江西工程学院学生自主实习申请表.docx

江西工程学院学生自主实习申请表姓名学院学号班级实习单位名称联系人地址电话网址学生家长姓名关系电话地址其他联系 人电话申 请 原 因 及 承 诺申请原因：本人承诺：签名：年 月 日本人电话：家长意见 （或另附）本人已同意同学申请自主实习单位，由此产生的责任由我及学生本人承担。家长签名：年 月 日实习单位 接收意见 （或另附）经过考察面试，我单位同意接受贵校同学在我单位实习。单位负责该同学在实习期间的人身安全、思想教育、专业指导和实习 鉴定等工作。负责人签字：（盖章）年 月 日辅 导 员忌 见经过调查研究，拟（同意或不同意）同学申请自主实习单位。我将按时联系学生，督促学生完成实习周记和实习报告等。辅导员签字：年 月 日学院忌见经过调查研究，（同意或不同意）同学申请自主实习单位。学院按要求完成实习审核及实习报告收集等工作。负责人签字：（盖章）年 月 日教务处 意见负责人签字：年 月 日备注说明：1.本表一式贰份，学生所在学院、教务处各存一份。2.家长或单位如不能到校填写，可写好电子稿意见，扫描打印附后，并附身份证复印 件或盖单位公章。3.所有学生必须按照要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则影响成绩认定。