动态血压报告解读医学心理学内科学高等教育大学课件.pdf

动态血压报告解读 钟栩 1滕政杰 2王纪 3 寇宗莉 4蒙占权 5卢玉俊 6 甘肃中医学院附属医院心血管科 血压作为重要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或 外界环境的变化呈明显 的波动性，这种现象称为血压的变异性（blood pressure variability,BPV。原 发性高血压主要是以体循环动脉压力增高为主的临床综合征。目前大量的研究发 现，血压变异性与高血压靶器官损害有相关性 1 动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM 可反映不同生理节律和外界环境时的血压变化，无测 量者偏 差及“白大衣”现象，可全面、详尽地观察一天中血压的动态变化（2,3）。因 此，采用动态血压检测技术可较好地反映血压的变异性，为临床诊断、治疗和预后 评估提供重 要依据。临床常用的 ABPM 参数有平均血压、夜间血压下降率、血压变异系数、血压负 荷、动态 脉压、趋势图、最高血压值、最低血压值、曲线下面积、动态心率、谷/峰值和平滑指数等。一.监测方法：以美国 Welch Allyn 无创性携带式动态血压检测仪为例：袖带绑于受试者左上 臂，自动 充气测量收缩压、舒张压，并同时记录心率的变化。设 08:00-23:00 为 日间，23:00-08:00 为夜间。白昼为每 15min、夜间每 30min 测量一次血压，监 测期间正常活动，每小时区间有效读数无缺漏，符合有效血压读数标准:收缩压 70260mmHg,舒张压 40-150mmHg,脉压 20-150mmH。有效测量血压 90%,排除 心房颤动 者。二.动态血压正常参考标准：根据最新 2010 年中国高血压防治指南（修订版）建议，“使用符合国际标准（BHS 和 AAM）的检测仪，动态血压的国内正常参考标准：24 小时平均值 130/80mmHg 白 昼平均值 135/85mmH，g 夜间平均值 20%为异常，或收缩压与舒张压分别降低 10mmH 及 5mmHg 3.血压变异性系数(C:血压变异系数又称血压变异性，即个体在单位时间 内血压波动情况，有短时变异和长时变异。采用标准差/均值比值，分别求出 24h、白昼、夜间血压变异系数，表示不同时间阶段血压波动的程度。血压变异系数大者，其靶器 官损害也较严重；血压变异性也可能是心肌缺血的一个触发因素。白昼血压 和夜间收缩压变异 性高的患者比变异性低的患者的靶器官损害(Target Organ Damage TOD 分值更高，相对于 ABPM 水平低的患者而言，血压水平高的患者具有 更大的左 心室质量，白昼或夜间收缩压变异性越大，心血管事件的发生率越高。此 外，动态血压的血压 变异性增大与卒中的发生关系密切。血压的长时变异性必须通过连续观察 24 小时血压才能测得，而且一天中所测量 的血压值 必须达到一定数量才能真正反映全天血压波动的趋势，并要求夜间血压的 测量应在不干扰受试 者睡眠的前提下进行。故只有通过动态血压监测连续测压才能 准确测定血压的长期变异性。其 表示方法主要有(3):24 小时最高和最低血压及差 值(极差)；白天和夜间血压均值及差值；24 小时血压的方差、标准差(SD 和变异系数(CV)；24 小时血压波动趋势图；曲 线下面积(area under the curve，AUC,(mm Hg?h ;血压负荷。4.血压负荷值:血压负荷值指收缩压与舒张压分别超过正常范围的次数的百分 比。即 24 小时监测过程中收缩压 140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),或舒张压 90 mm Hg 勺频数百分数或相应的曲线下面积。正常人血压负荷值 5%-15%目前有的学者认为血压负 荷值 50%可作为高血压诊断的一项指标，但研究发现，血压负荷 值40%时，有 60%-90%的患者出现左心室肥厚或舒张功能的减退。故血压负荷值接近 40%的患者应积极治疗，防止 靶器官损害。5.动态脉压：24h 脉压是高血压事件的独立预测指标。通过 ABPM 勺应用可以早 期发 现动态脉压的异常，从而有效降压，预防高血压的靶器官损害。6.晨峰：清晨 6:00?10:00 时收缩压平均升高 14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),甚至之一随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性这种现象称为血压的变异性原发性高血压主要是以体循环动脉压力增高为主的临床综合征目前大量的研究发现血压变异性与高血压靶器官损害有相关性动态血压监测可反映用动态血压检测技术可较好反映血压的变异性为临床诊断治疗和预后评估提供重要依据临床常用的参数有平均血压夜间血压下降率血压变异系数血压负荷动态脉压趋势图最高血压值最低血压值曲线下面积动态心率谷峰值和平滑指数记录心率的变化设为日间为夜间白昼为每夜间每测量一次血压监测期间正常活动每小时区间有效读数无夜间血压下降率夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况夜间血压下降率白昼平均血压夜间平均血压白昼血压均值一般应下降可上升 80 mmH，这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS。)根据 24 h 动态血压检测后以收缩压计算清晨血压 增高 值(Increasment of morning blood pressure,IMBP)。IMBP 为清晨血压与 夜间最低血 压的差值（清晨血压定义为 06:00?08:00）期间收缩压的平均值，最低收缩压等于夜间最 低收缩压及其前后共 3 个有效读数的收缩压的平均值）。IMBP 23.6 mmHg 为 MBPb。2010 年中国高血压防治指南（修订版）的标准是，起 床后 2 小时内收缩压的平均值-夜间睡 眠时收缩压的最低值（包括最低值在内 1 小时的 平均值）35mmH 为清晨血压增高。国内 外多项研究证实了血压晨峰常导致高血压 患者发生心血管疾病的危险性显著增加，靶器官损害 更严重（6，7），且独立于血压昼 夜平均水平（8），既往的研究发现，大多数心脑血管事件（心肌梗死、心肌缺血、心 脏性 猝死、脑卒中等）容易发生在凌晨，并与 MBPS 密切相关（9）。所以通过动态血 压监测有依据 的控制高血压患者的血压晨峰水平可降低心脑血管事件病死率。7.趋势图：趋势图以小时为单位，划分为 24 个时间区。一般血压应呈明显昼夜 波动 性，曲线呈长柄勺状。正常血压在 2:00-3:00 时处于最低谷，称夜间谷。凌晨 血 压 急 剧 上 升，白昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰（8:00-9:00,16:00-18:00）。18:00 以后呈缓慢下降趋势。反之，那些夜间谷变浅，夜间血压均值较白天下降 V 10%或无明显的夜间谷，甚至夜间血压高于白天者，称 地降低夜 间血压尽可能恢复正常的昼夜节律，并适当选择具有逆转肥厚心肌、改善 心肌供血或具有肾脏 保护作用的药物，尽可能降低靶器官损害程度。对于“黎明现 象”明显者，应注意降低清晨起 床前后的血压，以期减少在这段时间高发的心、脑 血管事件的发生。8.最高血压值、最低血压值：最高、最低血压值可以了解血压高峰和低谷的时 间，结 合患者的生活日志寻找其原因以指导治疗。9.曲线下面积：曲线下面积即计算 24 个时间区间收缩压或舒张压曲线下面积 之和。各 个区间的面积采用梯形面积法近似求出，曲线下面积和血压负荷值是血压 升高幅度和时间的二 维综合指标，有较高的预测靶器官损害的敏感性。10.动态心率：24h 动态心率可以反映患者心脏活动状况，有临床研究发现静 息夏心率 之一随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性这种现象称为血压的变异性原发性高血压主要是以体循环动脉压力增高为主的临床综合征目前大量的研究发现血压变异性与高血压靶器官损害有相关性动态血压监测可反映用动态血压检测技术可较好反映血压的变异性为临床诊断治疗和预后评估提供重要依据临床常用的参数有平均血压夜间血压下降率血压变异系数血压负荷动态脉压趋势图最高血压值最低血压值曲线下面积动态心率谷峰值和平滑指数记录心率的变化设为日间为夜间白昼为每夜间每测量一次血压监测期间正常活动每小时区间有效读数无夜间血压下降率夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况夜间血压下降率白昼平均血压夜间平均血压白昼血压均值一般应下降和高血压心血管时间的发生率明显相关，夜间心率较白天下降，10%则更易 发生高血压并发 症。11.谷/峰值：谷/峰值为服用降压药物后降压的谷效应值与峰效应值之间的比 值。谷效 应值是指药物在剂量末、下次剂量前的血压降低值；峰效应值指药物最大 效应时的血压降低 值。反映药物作用的维持时间和平稳程度。一种长效降压药物，谷/峰值不应 50%。12.平滑指数：平滑指数为使用降压药物后每小时的降压幅度的平均值与每小 时降压幅 度的标准差的比值。13.动态动脉硬化指数(Ambulatory arterial stiffness index，AASI)反 映左室射 血、动脉硬化的主动和被动成分的综合效果。Dolan 等1011认为，AASI 可 独立于年龄及平均动 脉压等传统心血管危险因素，以预测心血管死亡和致死性脑卒 中。24 h 动态血压监测是一种 测量动脉顺应性的各种非侵入性方法。AASI 测量是 以 24 h 动态血压监测(ABPM)中每次血 压记录中的舒张压作为应变量，收缩压作为 自变量进行线性回归分析，AASI=1 回归系数(12)。大动脉硬化在心脑血管事件发生 的机制中占有重要地位。国内外研究证实，大动脉硬化是 心脑血管发病率和死亡率 的独立预测因子。三.动态血压监测血压变异性的特点 1.通常情况下，健康成人一天中血压的波动范围可达 40?50 mm Hg 2.24 小时血压的波动受觉醒-睡眠周期的控制。血压正常的健康成人夜间睡眠时 血压通 常下降 10%左右，称为夜间谷，其谷底一般发生在凌晨 0 时?凌晨 3 时。而对于 那些夜间 工作、白天睡眠者来说，其昼夜血压正好相反。3.白天血压波动也有一定的规律性。多数人清晨起床前后血压最高，但若此时 血压过 高，则称之为“黎明现象”。以后呈逐渐缓慢下降的趋势，直至出现夜间谷。但也有部分 正常人无此规律，白天血压波动曲线较平直。4.无论是正常人，或高血压患者，血压与运动量呈正相关，即运动越剧烈，血 压越高。其中，在等张运动中收缩压明显升高，在等长运动中收缩压和舒张压均升 高；同样，血压亦随 应激强度的增加而逐级递增。表现在血压波动曲线上，即监测 过程中活动或环境刺激的频数越 之一随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性这种现象称为血压的变异性原发性高血压主要是以体循环动脉压力增高为主的临床综合征目前大量的研究发现血压变异性与高血压靶器官损害有相关性动态血压监测可反映用动态血压检测技术可较好反映血压的变异性为临床诊断治疗和预后评估提供重要依据临床常用的参数有平均血压夜间血压下降率血压变异系数血压负荷动态脉压趋势图最高血压值最低血压值曲线下面积动态心率谷峰值和平滑指数记录心率的变化设为日间为夜间白昼为每夜间每测量一次血压监测期间正常活动每小时区间有效读数无夜间血压下降率夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况夜间血压下降率白昼平均血压夜间平均血压白昼血压均值一般应下降多，运动量愈大，应激刺激愈强烈，或机体的反应 性愈强，其波动愈明显，波幅愈大，24 小 时血压的标准差也愈大。5.由于血压变化呈昼高夜低的节律，故正常情况下，24 小时血压波动趋势图呈“杓(dipper)”，即有一明显的夜间谷。总之，应用动态血压监测进行血压变异性分析，可正确评价治疗过程中休息、活动、情 绪变化、睡眠时血压的整体水平，根据服药后的谷效应和峰效应以及二者 的关系(谷/峰)评 价药物的降压效果，并提供合适的剂量范围。目前，动态血压监 测可用于评价同一药物不同制 剂、同一作用机理不同药物、同一药物不同给药时间 和不同作用机理药物等的降压效应。动之一随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性这种现象称为血压的变异性原发性高血压主要是以体循环动脉压力增高为主的临床综合征目前大量的研究发现血压变异性与高血压靶器官损害有相关性动态血压监测可反映用动态血压检测技术可较好反映血压的变异性为临床诊断治疗和预后评估提供重要依据临床常用的参数有平均血压夜间血压下降率血压变异系数血压负荷动态脉压趋势图最高血压值最低血压值曲线下面积动态心率谷峰值和平滑指数记录心率的变化设为日间为夜间白昼为每夜间每测量一次血压监测期间正常活动每小时区间有效读数无夜间血压下降率夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况夜间血压下降率白昼平均血压夜间平均血压白昼血压均值一般应下降 态血压的应用，使高血压的研究、临床诊断、治疗及预后评估进入一个崭新阶段。参考文献：（1）张清琼，张新军，常彬宾，等 J 四川大学学报（医学版）（2）中国高血压防治指南修订委员会 版）,2011,3（5）:42-93.（3）刘治全（4）李桂芹 17。（5）张维忠 287-288 （6）冯品，王瑞英，杨婷，等 压杂志，2009，（7）李献良 787-789 （8）Kario K 老年高血压患者血压变异性与靶器官损害的相关性研究 2011，53（2）:252 255 .中国高血压防治指南 2010J.中国医学前沿杂志（电 子,牟建军.高血压病诊断治疗学 M.北京:中国协和医科大学出版社,2006.,那开宪,丁袅伟.如何正确应用动态血压监测.中国临床医生,2004,32（9）:15 血压变异和晨峰的概念及其临床意义 J 中华心血管病杂志，2006，34（3）原发性高血压患者晨峰与颈动脉粥样硬化 17（10）:935-939 老年高血压晨峰与尿微量白蛋白的关系 J 中华高血压杂志，J 中华高血 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364.之一随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性这种现象称为血压的变异性原发性高血压主要是以体循环动脉压力增高为主的临床综合征目前大量的研究发现血压变异性与高血压靶器官损害有相关性动态血压监测可反映用动态血压检测技术可较好反映血压的变异性为临床诊断治疗和预后评估提供重要依据临床常用的参数有平均血压夜间血压下降率血压变异系数血压负荷动态脉压趋势图最高血压值最低血压值曲线下面积动态心率谷峰值和平滑指数记录心率的变化设为日间为夜间白昼为每夜间每测量一次血压监测期间正常活动每小时区间有效读数无夜间血压下降率夜间血压下降率可以判断昼夜血压变化状况夜间血压下降率白昼平均血压夜间平均血压白昼血压均值一般应下降