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临床护理查房 日期：2016-09-18 地点：产二科护士长办公室 主持人：周敏护士长 主查者：陈帆 责任护士：李霞 参加人员：查房内容：一、汇报病史 主持人周敏护士长：今天我们组织查房，主查者是陈帆，责任护士是李霞，下面 请开始。陈帆：大家下午好，我是这边护士长，耳东陈，陈帆。我们产二科非常荣幸邀请到大家来参 加我们的护理查房。现在马上到冬天了，天越来越冷，我们产科本来病人就多，七楼的病理 产科收的血压高的明显有升高趋势，所以我们这次查的是一个妊高症病人，这个病人已经由 监护室搬至二床，生命体征还是比较平稳的，我没有选择太重的，不然不方便大家去查看病 人。选现在请李霞帮我们介绍一下病史。李霞：大家好，2 床，严海肖，之前在监 3 床，女，29 岁。2014-09-13 因 G1P0 35+1W 重 度子痫前期、脐带绕颈步行入院，入院时无宫缩，胎膜未破，胎心 134 次/分，测生命体征 提问C,脉搏84次/分，血压152/104,无心慌、胸闷等自觉主诉。查体宫高32cm,腹围102cm,胎儿估重 2300g，否认高血压、心脏病等输血史及药物食物过敏史，门诊查尿常规蛋白（+）,查体双下肢（+）,入院后给予硫酸镁 20ml 冲击量、60ml 维持,血压维持在 140/90mmhg,无自觉症状，09-14号给予硫酸镁 40ml治疗，生命体征平稳。定于 09-15手 术。于10:25剖腹出一成熟活女婴，体重 2300g，评分8-9分，转至新生儿科。产妇回室后 切口敷料外观清洁,子宫收缩质硬,恶露色暗红,保留导尿在位畅,尿色清。回室血压 145/90mmhg,给予补液，抗生素治疗。待产期间提出的护理诊断是：一、焦虑 与担心宝宝安危有关 护理措施：1、氧气吸入Bid，2、听胎心Q2H遵医嘱行NST.3、教会其左侧卧位，自数胎 动。4、观察有无腹痛，有无阴道流血流液。二、胎儿受损危险 与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少引起胎儿缺氧有关 护理措施：1、氧气吸入Bid，2、听胎心Q2H遵医嘱行NST.3、教会其左侧卧位，自数胎 动。三、母亲受伤的危险：与子痫抽搐或贫血乏力有关 护理措施：1、拉好床栏，起床三部曲。2、监测生命体征。3、硫酸亚铁使用注意事项。4、饮食指导，多吃木耳、猪肝、精瘦肉等 术后护理诊断：一、自理能力受限 与手术创伤，输液有关 护理措施：1、生活护理，按摩双下肢，6h 后协助翻身，更换会阴垫。2、固定好管道，防 止牵拉疼痛。3、放好床头铃。4、鼓励早期下床活动。二、舒适度改变 与手术疼痛、麻药消失有关 护理措施：1、取舒适卧位，使用约束带减轻腹部张力。2、镇痛泵止痛，是否通畅。3、听 轻音乐缓解注意力。4、指导正确咳痰，轻按手术伤口。三：母乳喂养中断 与宝宝转科有关 护理措施：1、告知母乳喂养的重要性。2、指导挤奶手法。3、饮食指导。今天是术后第三天，神智精神好，大小便正常。子宫收缩质硬，恶露色暗红，双乳充盈。现存护理问题：产褥只是缺乏 与宝宝不在身边有关 护理措施：1、携带模型宝宝至床边，教其皮肤护理，更换尿布及常规的新生儿护理 2、出院指导，产后 42 天体检，饮食卫生的指导。汇报完毕，请各位老师，护理姐们批评指正。陈帆：术后仍有受伤危险，因为她是妊高症患者，术后仍有血压升高的危险，还有第一次下 床的坠床风险评估仍需要评估。这个人我们之前看过了，下午生命体征都测过了，血压 140+/90+处于临界值，体温正常。一会儿我们就不测了。现在请大家跟随我去 2 床看一下这 个病人。陈帆：这个病人的依从性可以，加人也能够积极地配合。双乳有点胀，心里面焦虑解除，但 是母乳知识缺乏，需要加强对基础知识的了解。那么谁知道第八版妇产科书上高血压的基本 病理变化时什么 金伟伟：全身小血管痉挛。陈帆：对的，老版书上说的是全身小动脉痉挛，现在已经更新为全身小血管痉挛。大家知道 妊高症要用硫酸镁解痉，那么硫酸镁在使用时有哪些注意事项？金伟伟：1膝反射必须存在。2、呼吸大于16次/分。3、24h尿量400ml,或者17ml/h。4、备 10葡萄糖酸钙解毒剂 陈帆：对的，那么硫酸镁的滴速应该怎么控制呢？现在有糖水 500ml，硫酸镁60ml，应该如 何调滴速？黄达：硫酸镁滴速应该是 1-2g/h，每支硫酸镁，60ml硫酸镁就是15g，应该输完。选择 8h 输完的话，560ml 的液体应该调 70ml/h。陈帆：很好，我们应该了解硫酸镁的滴速范围，虽然要按医嘱执行，也要学会分辨医生所下 的医嘱是否在硫酸镁的滴速范围内。那么，降血压的除了硫酸镁还有哪些常见药物呢 谢佳：拉贝洛尔，尼莫地平，心痛定。陈帆：心痛定应慎用，医生现在多口服心痛定 Q8H除非是血压特别高的会设下含化。那谁 知道为什么产前多用拉贝呢？黄达：拉贝不通过胎盘吸收，不会影响宝宝。陈帆：恩，降血压的还有酚妥拉明，酚妥拉明的滴速又该如何调节呢？张婷婷：5-10d/分 陈帆：对于这些常见药大家一定要记牢，特别是我们的新同志。妊高症会有很多的并发症，脑部小动脉痉挛会导致脑组织缺血缺氧，形成脑血栓，我们护理方面应该加强对瞳孔的观察，注意有无出现精神症状。另外对肝肾也有影响，化验结果会显示转氨酶升高，严重时皮肤黄 疸，肾功能损坏时会出现少尿无尿，要注意观察尿量。另外还会并发 HELLP综合征，什么事 HELLP综合征呢？黄达：HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为 特点，严重危及母儿生命。陈帆：提到妊娠期高血压，那么它有哪些分类呢?李云：分为妊娠期高血压、子痫前期（轻、重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期几类 陈帆：还有妊娠合并慢性高血压。刚才说子痫前期有轻重度之分，那诊断是以什么辨别的呢？（大家讨论中）陈帆：第八版书上新规定：尿蛋白 24h L,尿蛋白+才是重度，之前一直是 24h L,尿蛋 白+。现在常用的还有尼莫地平，谁来说一下尼莫地平的注意事项 李云：尼莫地平作为降压药，血压低、脑水肿禁用，遵医嘱应用，应保存在 2C以下的环境 李霞：刺激性大，要确保在血管内 陈帆：还要泵控使用，检测生命体征，选择合适静脉，加强巡视。妊高症除了对肝脑肾有影 响，还会对心血管产生一定影响，大家知道会引起什么吗？大家：心衰 陈帆发生心衰时应该如何抢救呢？李云：立即停止输液，半卧位，用酒精湿化后的氧气高浓度吸氧，监测生命体征，遵医嘱用 药。陈帆：病情允许的话还要双下肢下垂，必要时四肢轮扎，这里要提一下酒精湿化的浓度，有 的版本是 50，有的是 20-30，但是临床实践表明，50的酒精湿化病人受不了，刺激 太大。这个人还贫血，贫血的分度是什么 李霞：轻度 60-110g/L，小于 60g/L 为重度。陈帆：贫血应该如何指导饮食呢 程泽依：多吃木耳，红枣，精瘦肉，肝脏类 陈帆：蔬菜水果也应多吃，促进铁的吸收，同时贫血病人易晕倒，还应该告知起床三部曲，现在的血红蛋白是 97g/L，术前才 72g/L，贫血患者会通过乳汁导致婴儿贫血，通常会吃什 么药呢 病史主持人周敏护士长今天我们组织查房主查者是陈帆责任护士是李霞下面请开始陈帆大家下午好我是这边护士长耳东陈陈帆我们产二科非常荣幸邀请到大家来参加我们的护理查房现在马上到冬天了天越来越冷我们产科本来病人就二床生命体征还是比较平稳的我没有选择太重的不然不方便大家去查看病人选现在请李霞我们介绍一下病史李霞大家好床严海肖之前在监床女岁因重度子痫前期脐带绕颈步行入院入院时无宫缩胎膜未破胎心次分测生命体征提问脉搏规蛋白查体双下肢入院后给予硫酸镁冲击量维持血压维持在无自觉症状号给予硫酸镁治疗生命体征平稳定于术于剖腹出一成熟活女婴体重评分分手陈帆这个病人的依从性可以加人也能够积极地配合双乳有点胀心里面焦虑解除但是母大家：硫酸亚铁、养血饮等 陈帆：提到硫酸亚铁，你们知道亚铁在口服时有哪些注意事项吗 观众 1：不要饮咖啡、浓茶，多喝果汁促进铁吸收。观众 2：胃肠道反应大，应该餐中或饭后服用，液体时应该用吸管，保护牙齿。观众 3：大便会发黑，停药后恢复正常应告知患者。还要定期检查 陈帆：大家说的都很好，今天这个人在饮食，生活上都挺好，只是母乳喂养方面还有欠缺，会有责护加强宣教，现在请各位老师批评指正。周敏护士长：今天这个查房看出来产儿科都精心准备了，首先从这个仪表就看出来了，很端 正。现在大家就一起来交流交流吧。张红护士长：血压应该控制在一定范围，不能一味的降压。病史主持人周敏护士长今天我们组织查房主查者是陈帆责任护士是李霞下面请开始陈帆大家下午好我是这边护士长耳东陈陈帆我们产二科非常荣幸邀请到大家来参加我们的护理查房现在马上到冬天了天越来越冷我们产科本来病人就二床生命体征还是比较平稳的我没有选择太重的不然不方便大家去查看病人选现在请李霞我们介绍一下病史李霞大家好床严海肖之前在监床女岁因重度子痫前期脐带绕颈步行入院入院时无宫缩胎膜未破胎心次分测生命体征提问脉搏规蛋白查体双下肢入院后给予硫酸镁冲击量维持血压维持在无自觉症状号给予硫酸镁治疗生命体征平稳定于术于剖腹出一成熟活女婴体重评分分手陈帆这个病人的依从性可以加人也能够积极地配合双乳有点胀心里面焦虑解除但是母