护理质量持续改进案例分析医学心理学护理学医学心理学护理学.pdf

护理质量持续改进案例分析（一）护理文书护理质量持续改进总结分析 随机抽查病历 30 份 一、自查结果：1、错字、漏字、空项 3 处。2、病人外出未归每班记录一次，漏记录 2 处 3、临时医嘱漏签字 2 处。4、体温单手术前血压漏记录 1 处。二、原因分析：1、护理文书记录后自己不检查。2、每项、每班工作后不回顾，不自查。3、非急救临时医嘱处理程序不正确。三、整改措施：1、护理文书每一项、每一次记录后都要自己检查一遍。2、每项、每班工作后要回顾、自查，比如：手术病人，在 手术室接病人时或之前，要看一下病历，看术前医嘱是否都 执行了，是否记录完整（体温单、医嘱单、护理记录单）；下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏。3、非急救临时医嘱处理程序：接到临时医嘱执行卡先 同临时医嘱单核对、签名再备药、执行。人外出未归每班记录一次漏记录处临时医嘱漏签字处体温单手术前血压漏记录处二原因分析护理文书记录后自己不检查每项每班工作后不回顾不自查非急救临时医嘱处理程序不正确三整改措施护理文书每一项每一次记录后都要自己了是否记录完整体温单医嘱单护理记录单下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏非急救临时医嘱处理程序接到临时医嘱执行卡先同临时医嘱单核对签名再备药执行把护理质量检查小组护理部质量检查护士长质量检查出的问周后随机抽查病历份存在问题处比三周前明显减少说明整改措施有效4、把护理质量检查小组、护理部质量检查、护士长质量检 查出的问题进行分类统计分析，让每个人根据自身容易遗 漏的工作、发生的问题做成卡片随身携带随时进行自查。四、效果评价：三周后随机抽查病历 30 份，存在问题 2 处，比三周前明显 减少，说明整改措施有效。人外出未归每班记录一次漏记录处临时医嘱漏签字处体温单手术前血压漏记录处二原因分析护理文书记录后自己不检查每项每班工作后不回顾不自查非急救临时医嘱处理程序不正确三整改措施护理文书每一项每一次记录后都要自己了是否记录完整体温单医嘱单护理记录单下班之前回顾本班次主要工作及记录是否有遗漏非急救临时医嘱处理程序接到临时医嘱执行卡先同临时医嘱单核对签名再备药执行把护理质量检查小组护理部质量检查护士长质量检查出的问周后随机抽查病历份存在问题处比三周前明显减少说明整改措施有效