妇产病例分析及答案20题医学心理学皮肤病学与性病学高等教育大学课件.pdf

妇产科学病例分析题 1 经产妇，5 年前曾行剖宫产 1 次，现孕 37 周，产程中产妇感腹痛剧烈。查：宫高 34 厘米，胎位 LOA 头浮，胎心 152 次/分，宫缩 50 秒/2 分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmHg，P110 次/分。（1）该患可能的诊断是什么【先兆子宫破裂：产程延长，胎先露下降受阻；疼痛难忍，烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快；病理性 缩复环形成；下腹部压痛；血尿；胎心率改变。处理：抑制宫缩，立即剖宫产。】答案：孕 2 产 1,妊娠 37 周 LOA 先兆子宫破裂。（2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿，BP70/40mmHg，P124 次/分。这时可能出现的新诊断是 什么【完全性破裂：撕裂样剧痛腹痛骤减很快出现休克状态。检查：腹壁下清楚扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心音消失；胎先露上升，扩张的宫口回缩。不完全性子宫破裂：多见于疤痕子宫。浆膜层尚未穿破，胎儿仍在宫腔内，下腹部压痛，可形成阔韧 带血肿。】答案：子宫破裂，失血性休克。（3）首选的处理原则是什么【抢救!尽快手术，是否切除子宫视破裂情况而定。阔韧带血肿应打开血肿，清除血块，寻找出血点止血。】答案：抗休克，同时行子宫切除。岁初产妇怀孕 38 周，出现规律宫缩 17 小时【潜伏期超过 16 小时为潜伏期延长。休息，哌替啶 100mg 或吗啡 10mg】，阴道有少量淡 黄色液体流出，宫缩 25 秒/6-8 分，胎心音 150 次/分，肛查宫口开大 2 厘米，宫颈轻度水肿，胎头棘上 2 厘米，无明显骨产道异常【30-40s/5-6min。协调性宫缩乏力第一产程（1）一般处理：心理护理，补充营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶 100mg 或吗啡 10mg。（2）加强宫缩：地西泮、催产素、针刺穴位。（3）剖宫产】（1）该患可能的诊断是什么 答案：孕 1 产 0，妊娠 38 周，潜伏期延长，宫缩乏力。（2）应行何种处理 答案：缩宫素静点。（3）如果观察半小时后胎心 110 次/分，CST 监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断，应行何种处理 答案：胎儿宫内窘迫，立即剖宫产结束妊娠。岁初孕妇，妊娠 32 周，3 周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛【前置胎盘临床表现：无痛性阴道出血、贫血、休克胎位异常。辅 助检查 B 超是目前最有效方法准确率 95%】，血压，脉搏 96 次/分，宫高 30 厘米，腹围 85 厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部 分，胎心清楚 144 次/分。（1）应考虑的诊断是什么 答案：孕 1 产 0，妊娠 32 周，前置胎盘。（2）首选的辅助检查是什么 答案：盆腔彩超。（3）该患合适的治疗原则是什么 答案：期待疗法。【期待疗法 -卧床、抑制宫缩、纠正贫血、预防感染】4.女，32 岁，停经 56 天，3 天前开始有少量断续阴道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。妇查：子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿 HCG（土），后穹窿穿刺吸出 10ml 不凝血。血象：白细胞 10 X 109/L，中性，血红蛋白 75g/L，体温 C，血压 75/45mmHg（1）该患最可能的诊断是什么 答案：宫外孕，失血性休克.（2）最合适的治疗原则是什么 答案：抗休克，同时急诊开腹探查。5.42 岁女性患者，孕 2 产 1，2 年前查体发现右下腹有一直径 6cm 包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发 烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径 14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B 超提示右附件区有 14cmX 3cm X 4cm 大 包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。（1）该患可能的诊断是什么 答案：卵巢肿瘤蒂扭转。（2）合适的处理是什么 答案：急诊开腹探查。6.患者 34 岁，孕 2产 0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的 3 倍，偶有痛经，白带稍多。B 超发现宫腔内有一实性团块直径。（1）该患最可能的诊断是什么 答案：黏膜下子宫肌瘤。（2）对诊断最有意义的辅助检查是什么 答案：宫腔镜。（3）最恰当的治疗方案是什么 答案：宫腔镜下切除肌瘤。7.35 岁初产妇，孕 36 周，妊娠前血压 12575mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压 160/110mmHg，尿常规检 查蛋白(+)，未见颗粒管型及红细胞。(1)该患的诊断是什么 答案：孕 1 产 0，妊娠 36 周，重度子痫前期(2)治疗原则是什么 答案：镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。850 岁妇女，接触性出血 1 个月，月经规律，妇查：宫颈重度糜烂，宫体后倾，大小正常，活动好，双附件(-)，宫颈细胞学涂片高 度可疑，阴道镜下活检报告为癌细胞突破基底膜 5mm 以内，有淋巴管侵犯及病灶融合。(1)该患者诊断应该是什么 答案：宫颈癌I b 期。(2)应行何种治疗 答案：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。岁女中学生月经周期 7-1 0/20-45 天型，量多。上次月经持续 1 0 多天未净，量多，基础体温呈单相型。(1)该患最可能的诊断是什么 答案：无排卵型功血。(2)应行哪种治疗较合适 答案：雌孕激素序贯疗法。10、李某，女，28 岁，停经 10 周，阴道少量出血 1 周，大量出血伴下腹胀痛半天【先有阴道流血后腹痛】，昨日起畏寒、发热。查体：Bp:8Kpa,P:110 次/分，T:38.5C,神清，面色苍白。妇检：外阴：有活动性流血。子宫：孕 50 天大小，压痛明显。宫口：检查可容 1 指，有组织堵塞。双侧附件(-)。化验：HB88g/L,WBC18X 109/L,。问：你的诊断诊断依据如何处理 答案：诊断：早孕不全流产并感染休克早期 依据：(1)28 岁妇女，停经 10 周(2)阴道少量出血 1 周，大量出血伴下腹胀痛半天，昨日起畏寒、发热(3)Bp:8Kpa,P:110 次/分，T：C，面色苍白(4)子宫：孕 50 天大小，压痛明显。宫口可容 1 指，有组织堵塞，双侧附件(-)(5)化验：HB88g/L,WBC18X 109/L,处理：(1)补液输血抗休克(2)抗生素静脉点滴(3)清理宫腔内容物，禁搔耙，禁刮宫(4)继续抗生素静脉点滴至体温正常后刮宫 11、女性患者，32 岁，平时月经准，G3P1【G3P1:三胎一产.】，LMP3 月 1 日，停经 42 天，尿 HCG(+),要求人流。术前检查：外阴 阴道正常，清洁度 I度，滴虫(-),宫颈轻度着色，子宫稍软，饱满，前位，双附件(-)术时探宫腔 9cm,吸出物未见胎囊。追问病 史，平时坚持工具避孕，于 3 月 22 日避孕套破，精神紧张，担心怀孕，请分析此病例诊断有几种可能性，根据是什么 答案：有三种可能。(1)、宫内孕：虽停经 42 天，但受孕仅 20 天，可能胚胎还在宫前，故未吸出。(2)、未妊娠：尿 HCG 假阳性，因精神因素使月经延后。(3)、宫外孕：妊娠囊在输卵管故吸不出；因未破裂与流产，故无典型症状体征。12、26 岁妇女，G3P0,现孕 35 周，因 1h 前突然阴道出血来产科急诊。平时月经规律 5/28 天。2 年来人工流产 2 次，此次妊娠 9 周时 出现少量阴道出血，保胎治疗一周后好转。孕 20 周时感有胎动，产前检查血压正常，肝肾功能正常，尿常规正常。1h 前无诱因阴道 出血，如月经量，无腹痛及坠胀感【28 周左右，完全性前置胎盘，晚期边缘性前置胎盘。突发性无诱因无痛性阴道流血】。检查一般 情况好，血压 103,P:88 次/min。头浮【胎头高浮】，腹软，无宫缩，胎心 140 次/min,Hb：85g/L，尿蛋白(土)。请写出诊断与鉴别 诊断，需进一步做哪些检查 答案：诊断：(1)、G3P0 孕 35 周，宫内妊娠，头位(2)、前置胎盘 鉴别诊断：胎盘早剥，早产。进一步检查，B 超。13、35 岁妇女，因阴道出血 1 个月【不规则流血】，下腹痛 7h,于 2002 年 3 月 8 日下午急诊入院。平时月经 3-6d/30d，量中，无痛经，LMP02-1-15。7h 前无诱因突然右下腹痛，伴恶心，呕吐，有肛门下坠感。25 岁结婚，G1P1，带环避孕 5 年，体检：心肺(-),P：100 次/min,BP：110/70mmHg,T：37.2C;下腹压痛，反跳痛(+)。妇检：外阴(-);阴道畅，少量暗红血迹；宫颈光，无着色，举痛（+）,子宫中位，正常大小，质中，活动，压痛（+）,右附件处可及 3cm x 2cm x 2cm 包块，压痛明显，左附件（-）。化验：Hb80g/L,X 109/L，分叶 95%，淋巴 5%,尿常规（-）请简述初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，处理原则。分强子宫体部平脐部位凹陷产妇烦燥不安次分该患可能的诊断是什么先兆子宫破裂产程延长胎先露下降受阻疼痛难忍烦躁不安呼叫呼吸脉搏加快病理性缩复环形成下腹部压痛血尿胎心率改变处理抑制宫缩立即剖宫产答案孕产妊娠周性破裂撕裂样剧痛腹痛骤减很快出现休克状态检查腹壁下清楚扪及胎体缩小宫体位于胎儿侧方胎心音消失胎先露上升扩张的宫口回缩不完全性子宫破裂多见于疤痕子宫浆膜层尚未穿破胎儿仍在宫腔内下腹部压痛可形成阔韧带血肿答清除血块寻找出血点止血答案抗休克同时行子宫切除岁初产妇怀孕周出现岁初产妇孕周妊娠前血压因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊查血压蛋白未见颗粒管型及红细胞尿常规检查该患的诊断是什么答案孕产妊娠周重度子痫答案：（1）初步诊断：异位妊娠【停经，阴道流血，腹痛，晕厥和休克】。依据有：停经史，阴道出血，急腹痛，上环史。查体：宫颈 举痛，右附件区扪及小包块，压痛（2）鉴别诊断：阑尾炎；因 WBC 增加，腹痛。但体温不高，不支持。急性盆腔炎：停经，出血及体温不支持。先兆流产：腹痛重，附件包块及压痛不支持。（3）处理：因考虑有内出血，伴贫血，腹痛重，应急诊开腹手术，术后积极抗炎。14、孕妇 35 岁，G1P0,孕 36 周，浮肿（+），血压 160/110mmHg蛋白尿（+），一天前出现头痛，恶心。入院诊断为重度妊高征，先兆子痫。（1）试写出此孕妇 3 个主要的护理诊断。答案：知识缺乏：缺乏对妊高征处理的相关知识有母儿受伤的危险与子痫发作时病人意识丧失有关焦虑与担心高血压及其对母 儿的影响有关。（2）该孕妇目前应接受哪些护理措施。答案：卧床休息，以左侧卧位为宜指导病人摄入足够的水和富含纤维素的食品，及足够蛋白质的摄入硫酸镁的用药护理重度 妊高征患者，保持病情稳定、预防子痫发生，为分娩做好准备 a 将病人安排在安静、光线较暗的病室，医护活动尽量集中；b 准备下 列物品：呼叫器、放好床档防坠床、急救药物用物、产包。（3）目前用硫酸镁治疗，写出硫酸镁使用的注意事项。答案：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，故在使用过程中严密观察其毒性作用，控制入量，滴速以 1g/h，不超过 2g/h。同时监测以 下指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于 16 次/分钟；尿量不少于 25ml/h;尿少提示肾脏排泄功能受到抑制，镁离子蓄积，故 应随时备好 10%葡萄糖酸钙，及时给予解毒。15、一孕妇，26 岁，孕 27W（夜晚无异常否认性生活）晨起时发内裤及床上有鲜血，站立时有出血感，立即来院，入院后给予保守治 疗，问病史曾有 2 次怀孕，自然流产，强烈要求保住此胎，胎儿安好，给母亲对症，支持期待疗法，阴道间断、少量出血，孕 32W 晚 2Am,突然阴道大量出血，蹲痰盂，500mL，仍有活动出血；请作出诊断（相应的检查）及处理（12 分）答案：诊断：孕 3 产 0，孕 32 周，前置胎盘。进一步检查：观察生命体征。B 超观察胎儿、胎盘、羊水。胎监监护胎儿 处理：促进胎儿肺成熟；绝对卧床、左侧卧位、吸氧；静脉给予补液，立即准备剖宫产手术，结束妊娠。16、某患者，LMP：2004 年 3 月 10 日，停经 50 天时，阴道流血，量少，有早孕反应，于 2004 年 5 月 3 日入院。无痛或有轻微下腹 疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，B 超示：宫内可见一妊娠囊，有胚芽和胎心音波动。请给 该孕妇作出诊断、治疗。（8 分）答案：诊断：先兆流产 治疗：卧床休息，吸氧；营养饮食；禁止性生活黄体酮 20mgimQD；VitE20mgtid 观察胎儿宫内情况。17、女性，15 岁，13 岁初潮，近 3 个月月经紊乱，经量较多，肛诊：子宫正常大小，双侧附件区软，未触及包块。（1）该患最可能的 诊断是什么 答案：无排卵性功能失调性子宫出血。（2）拟给该患调整月经周期，宜采用何方法，具体如何应用 答案：雌孕激素序贯疗法。具体方案：已稀雌酚，于出血第 5 日起，每晚 1 次，连服 21 日至服药第 11 日每日加用黄体酮 10mg，肌注（或安宫黄体酮 810mg 口服），两药同时用完，停药后 37 日出血，于出血第 5 日重复用药，一般连用 3 个周期。18、患者，女，30 岁。习惯性流产 4 次，足月分娩 1 次，畸形新生儿死亡。产后半年再孕入院保胎治疗，孕期经过良好，孕 39 周自 发宫缩，第一、二产程进展顺利，助娩一男活婴，Apgar 评分为 10 分。产后 15 分钟阴道少量流血，逐渐增多。检查发现胎盘部分剥 离，立即行人工剥离胎盘术，术后阴道仍有活动性出血，行徒手清宫术，术时发现子宫前壁粗糙，给予宫缩剂、止血药应用，效果差，阴道出血达 1200ml，患者心慌、面色苍白。P：120 次分，BP：85KPa。（提示：该产妇行子宫切除术后，病检示：胎盘植入）（1）给出该病例的诊断 答案：诊断：产后出血（胎盘粘连胎盘植入）失血性休克 分强子宫体部平脐部位凹陷产妇烦燥不安次分该患可能的诊断是什么先兆子宫破裂产程延长胎先露下降受阻疼痛难忍烦躁不安呼叫呼吸脉搏加快病理性缩复环形成下腹部压痛血尿胎心率改变处理抑制宫缩立即剖宫产答案孕产妊娠周性破裂撕裂样剧痛腹痛骤减很快出现休克状态检查腹壁下清楚扪及胎体缩小宫体位于胎儿侧方胎心音消失胎先露上升扩张的宫口回缩不完全性子宫破裂多见于疤痕子宫浆膜层尚未穿破胎儿仍在宫腔内下腹部压痛可形成阔韧带血肿答清除血块寻找出血点止血答案抗休克同时行子宫切除岁初产妇怀孕周出现岁初产妇孕周妊娠前血压因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊查血压蛋白未见颗粒管型及红细胞尿常规检查该患的诊断是什么答案孕产妊娠周重度子痫（2）诊断依据 答案：依据：习惯性流产 4 次，足月分娩 1 次，畸形新生儿死亡；产后半年再孕入院保胎治疗，至分娩；产后 15 分钟阴道少量流血，逐渐增多；检查发现胎盘部分剥离，立即行人工剥离胎盘术，术后阴道仍有活动性出血，行徒手清宫术，术时发现子宫前壁粗糙，给 予宫缩剂、止血药应用，效果差，阴道出血达 1200ml，患者心慌、面色苍白。P:120 次/分，BP:8/5KPst（提示：该产妇行子宫 切除术后，病检示：胎盘植入）19、女性，29 岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2 小时。于 2000 年 11 月 5 日急诊入院平素月经规律，4-5/35 天，量多，无痛经，末次月 经，于 1 0 月 20 日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药 调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 2 时有 2 次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14 岁初潮，量中等，无痛经。25 岁结婚，孕 2 产 1，末次生产 4 年前，带环 3 年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36C,P102 次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。夕卜阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及 8cmx6cmx6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱 满。化验：尿妊娩（,）Hb90g/L，X10/L，Plt145 X 1/L。B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。备注：手术所见：腹腔内积血 700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约 1 cm，壶腹部膨胀充血，可见 1cm 大小破口，周围 有血块。探查腹腔，取出血块约 500ml，其中有绒毛样组织，约 3X3cm 如孕 50 天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。输血 400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。一、诊断及诊断依据（8 分）诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 诊断依据 1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断（5 分）1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.夕科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查（4 分）1.后穹窿穿刺 2.尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则（3 分）1.输液，必要时输血，抗休克 2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 20.50 岁妇女，停经 2 个月，阴道不规则出血 15 天，大出血 3 天，无腹痛，既往无血液病史。体检示：重度贫血貌，无器质性病变。B 型超声检查示：子宫大小正常、内膜增厚。诊断性刮宫内膜肥厚，约 5g。病理检查示：子宫内膜腺囊型增生过长。对该患者应如何 诊断并做进一步处理 分析：患者 50 岁，已近绝经，根据临床表现中阴道不规则出血，在排除全身或生殖道器质性病变后，根据病理检查示子宫内膜腺囊型 增生过长可以诊断是无排卵性功血，因此治疗应遵循更年期功血的治疗原则：止血、调整月经周期、减少月经量。分强子宫体部平脐部位凹陷产妇烦燥不安次分该患可能的诊断是什么先兆子宫破裂产程延长胎先露下降受阻疼痛难忍烦躁不安呼叫呼吸脉搏加快病理性缩复环形成下腹部压痛血尿胎心率改变处理抑制宫缩立即剖宫产答案孕产妊娠周性破裂撕裂样剧痛腹痛骤减很快出现休克状态检查腹壁下清楚扪及胎体缩小宫体位于胎儿侧方胎心音消失胎先露上升扩张的宫口回缩不完全性子宫破裂多见于疤痕子宫浆膜层尚未穿破胎儿仍在宫腔内下腹部压痛可形成阔韧带血肿答清除血块寻找出血点止血答案抗休克同时行子宫切除岁初产妇怀孕周出现岁初产妇孕周妊娠前血压因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊查血压蛋白未见颗粒管型及红细胞尿常规检查该患的诊断是什么答案孕产妊娠周重度子痫