妇产科业务查房记录医学心理学妇产科学医学心理学妇产科学.pdf
妇产科护理业务査房记录 日期:201 8-01-26 16:0 地点:产房 主持人:王 XX 记录人:王 XX 0 参加人员:护理部 XX 主任、妇产科主任 XX、妇产科主治医生 XX、院长 XX、妇 产科护士长 XX、XX、助产士 XX 等，各科护士长及护理骨干、查房课题:活跃期枕后位得护理查房 查房形式:教学查房 查房目得:明确活跃期枕后位得护理问题及处理方法，以促进阴道分娩成功率,推行自 由体位在产程中得应用，提升孕妇对护理服务得满意度、责任助产士(XX)报告病历 产妇李 XX,女,2 5 岁,GPo 孕 3 8+5 朋道见红 8小时，下腹阵痛 5+小时于 2018 年 1 月 20 H 1 1:30 步行入院。入院 T:3 6、8 C,P:76 次/分,R:18 次/分,BP:110/SOmmHg,身高160cm,体重 65Kg,营养中等,神志清，查体合作，全身无明显水肿、产 检:胎先露头，胎方位 LOA,胎头己衔接，跨耻征阴性，宫口扩张 1.Ocm,先露 S 2,胎膜 存,胎心率：1 5 0bp m,宫缩 3 5 秒/3-4分,骨盆外测量 23 2 5-19-9,宫高 30 c m,腹围 9 0 cm,胎儿估重 2、9Kg,胎心监护反应性。入院 B 超示:宫内妊娠，单活胎,头位,孕足月，双顶径 9o 1 cm,股骨长 7.4 cm,羊水指数 15 0cm,胎盘 II：心电图示 窦性心率，血常规示：RBC3。7*1012/L,HB1 1 0 g/L,WBC15*109/L,尿常规无异 常,肝功能及生化检查无异常。入院诊断:GiPo孕 3 8+5 宫内单活胎头位临产。入院后 予 II级护理，检测胎心 1 小时一次，严密观察产程进展。15:0 0 产检:宫口扩张3cm,先 露 S 亠胎膜存,L 0 P，宫缩4 0 秒/2 3 分,P:88次/分,R:2 0 次/分,BP:116/82 mmHg。孕妇进食尚可，精神疲惫，查体合作，无尿储留，下腹部疼痛明显尚可忍受，但肛门坠 胀感明显，头位评分 1 2 分、报告医生，现请医生确认胎方位后做进一步处理。三、请主管医生(X X)做四步触诊及阴道检查确认胎方位。四步触诊:1、检查者两手置于宫底部,手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期 就是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部得胎儿部分，确定胎产式。2、确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧,轻轻深按进行检查、判断 胎背及胎肢方向。3、检查者右手拇指与其她 4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查 清胎头或胎臀，左右推动确定就是否衔接。4、检查者左右手分别置于胎先露部得两侧，沿骨盆入口向下深按,进一步核实胎 先露部得诊断就是否正确，并确定胎先露部入盆程度、枕先露时，胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧，面先露时，胎头隆突为枕骨,与胎背同侧。枕后位前后肉门得位置:左枕后位（LOP）小|x|门位于 4一5点处，大肉门位于10-1 1点处。四、责任助产士（X X X）报告孕妇现存在得护理问题及相应得护理措施。护理问题:1、疼痛 与宫缩有关 2、肛门坠胀感、分娩机转异常 与胎方位 不正有关 3、恐惧与子宫收缩痛，缺乏活跃期相关知识，胎方位不正担心不能顺产 有关。护理措施:1、指导产妇拉玛泽呼吸 2o 改变体位指导孕妇适当活动 3o 安慰鼓 励孕妇，向孕妇介绍活跃期得相关知识。五、责任助产士（XX）及高责护助产士（XX）现场就护理措施予以演示：1、拉玛泽 呼吸。2、对侧侧俯卧位及同侧侧卧位、3、分娩球得应用：趴位及坐位得活动方法。高责助产士（X X）:在观察处理得过程中注意孕妇得得膀胱得充盈度，嘱其及 时有效得排空膀胱,3 0 分钟测胎心一次,1一 2小时做阴道检查一次，以判断宫口扩张 及胎头下降情况，及时发现异常及早处理。护士长（王娟）：高责助产士 XX也做了相应得补充，我就再次提醒护理人员在指导孕妇自由体位 时要注意孕妇得安全。产科护士长助产士等各科护士长及护理骨干查房课题活跃期枕后位得护理查房查房形式教学查房查房目得明确活跃期枕后位得护理问题及处理方法以促进阴道分娩成功率推行自由体位在产程中得应用提升孕妇对护理服务得满意度责清查体合作全身无明显水肿产检先露头方位头己衔接跨耻征阴性宫口扩张先露膜存心率宫缩秒分骨盆外测量宫高腹围儿估重心监护反应性入院超示宫内妊娠单活头位孕足月双顶径股骨长羊水指数盘心电图示窦性心率血常规示尿常规产检宫口扩张先露亠膜存宫缩秒分次分次分孕妇进食尚可精神疲惫查体合作无尿储留下腹部疼痛明显尚可忍受但肛门坠胀感明显头位评分分报告医生现请医生确认方位后做进一步处理三请主检查者两手置于宫底部手测宫底高度根据六、提问环节：子宫收缩乏力:陈凤明回答 X X 补充 活跃期延长及停滞得概念：X X 回答 头位评分得要素及意义：X X 回答 胎头下降延缓及停滞：XX 回答 七、主任：产程中要注意观察宫缩情况，在观察得过程中要注意宫缩与膀胱得充盈情况，避 免只听孕妇得主观感觉，多做专科得查体进行客观得评估。要将今天查房得内容灵活 得运用于临床工作中。八、护理部主任：针对此类孕妇就是否会并发其她护理问题例如：会继发什么样得宫缩乏力？该如 何处理？助产士 X X 回答宫缩乏力得类型分为协调性与不协调性两种。回答不全面由助 产士陈燕春以补充，但处理方法回答较混乱、王娟补充:协调性宫缩乏力者排除明显 得头盆不称得未破膜者可予以人工破膜以促进子宫收缩，同时可观察羊水情况以了 解胎儿宫内情况。不协调性子宫收缩乏力多发生在产程开始期，应于假宫缩区分，区 分得方法就是应用镇静药物，假宫缩在使用后宫缩会消失，不协调性宫缩乏使用后可 转为协调性宫缩。九、院长：临床工作中要加强学习提高专业知识,强调沟通得重要性。在工作中有不能处理 得问题要及时寻求帮助。十、护理主任总结：本次查房为教学查房，护士长要把握好查房得程序,今天得查房程序整体比较混 乱，希望在今后得查房要做好充分得准备，将查房课题多做延伸拓展，例如此类案例 孕妇除了呼吸减痛还有没有其她方法？无痛分娩就是否适合开展？专科技术按照专 科技术操作进行。希望在日常查房中也要多开展此类得教学查房，让全体人员熟悉查 房得程序，促使此项工作有效得进行，为科室专科护理质量得提高提供强而有效得理 论基础。产科护士长助产士等各科护士长及护理骨干查房课题活跃期枕后位得护理查房查房形式教学查房查房目得明确活跃期枕后位得护理问题及处理方法以促进阴道分娩成功率推行自由体位在产程中得应用提升孕妇对护理服务得满意度责清查体合作全身无明显水肿产检先露头方位头己衔接跨耻征阴性宫口扩张先露膜存心率宫缩秒分骨盆外测量宫高腹围儿估重心监护反应性入院超示宫内妊娠单活头位孕足月双顶径股骨长羊水指数盘心电图示窦性心率血常规示尿常规产检宫口扩张先露亠膜存宫缩秒分次分次分孕妇进食尚可精神疲惫查体合作无尿储留下腹部疼痛明显尚可忍受但肛门坠胀感明显头位评分分报告医生现请医生确认方位后做进一步处理三请主检查者两手置于宫底部手测宫底高度根据
