手术麻醉资格准入分级授权报表医学心理学麻醉学医学心理学医学现状与发展.pdf

手术麻醉资格准入分级授 权报表 Revised by BLUE on the afternoon of December 12,2020.晋中市第二人民医院手术医师授权审批表 姓名 性别 年龄 最高学历 职称 获现职称后从事 临床工作时间 申请时间 专业 资格证号 执业证号 申请手术医 师级别（J）低年资住院医师高年资住院医师口 低年资主治医师高年资主治医师口 低年资副主任医师高年资副主任医师口 主任医师口 申请手术级 别（J）I级手术口 II级手术口 11|级手术口 IV级手术新手术口 申请理山：科室讨论意久 科主任签名：J:年月日 专家小组意见：医务科签章：年月日 管理委员会意见：主任：年月日 注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意 其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。2.开展新手术必须为主（副）任医师主持。3.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。时间低年资住院医师高年资住院医师口低年资主治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请手术医师级别申请手术级级手术口级手术口级手术口别级日注填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称开展新手术必须为主副任医师主持本表一式三份医务科一份科室一份个人一份晋中市第二人民治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请麻醉医师级别申请麻醉级别级麻醉口级麻醉口级麻醉口山级麻醉口特殊麻醉口申请理由科室讨论意见科主晋中市第二人民医院麻醉医师授权审批表 姓名 性别 年龄 最高学历 职称 获现职称后从事 临床工作时间 申请时间 专业 资格证号 执业证号 申请麻醉医 师级别(J)低年资住院医师高年资住院医师口 低年资主治医师高年资主治医师口 低年资副主任医师高年资副主任医师口 主任医师口 申请麻醉级 别(J)I级麻醉口 11 级麻醉口 111 级麻醉口山级麻醉口 特殊麻醉口 申请理由：科室讨论意见：科主任签名：年月日 专家小组意见：医务科签章：年月日 管理委员会意见：主任：年月日 说明，1 根据关于医师执业注册中执业范圉的暂行规定(卫医发(2001)169号)文件第五条规定：“对病 人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理限制。2本衣式三份，医务科份，科室份，个人份。晋中市第二人民医院 时间低年资住院医师高年资住院医师口低年资主治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请手术医师级别申请手术级级手术口级手术口级手术口别级日注填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称开展新手术必须为主副任医师主持本表一式三份医务科一份科室一份个人一份晋中市第二人民治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请麻醉医师级别申请麻醉级别级麻醉口级麻醉口级麻醉口山级麻醉口特殊麻醉口申请理由科室讨论意见科主麻醉医师资格准入申请表 姓名：专业：职称：取得职称年限：年 麻醉病人的（ASA）病情分级 麻醉病人病情分类 可否独 立完成 例数 麻醉病人病情分类 可否独 立完成 例数 I级：心、肺、肝、肾、脑.内分 泌等重要器官无器质性病变的病 人；是口 否口 IV级：有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常而临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者：是口 否口 II级：除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 3 是否 V级：无论手术与否，生命均难以 维持24小时的濒死病人。是口 否口 in级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者：3 是否 特殊手术麻醉及操作技术 名称 可否独立完成 独立完 成例数 名称 可否独立完成 独立完 成例数 心脏、人血管手术麻醉 是否口 颅内动脉瘤手术麻醉 是否口 巨大脑膜瘤手术麻醉 是否口 脑干手术麻醉 是否口 肾上腺手术麻醉 是否口 多发严重创伤手术麻醉 是否口 休克病人麻醉 是否口 高位颈斷手术麻醉 是否口 器官移植手术麻醉 是否口 高龄病人麻醉 是否口 新生儿麻醉 是否口 控制性降压 是否口 低温麻醉 是否口 有创血管穿刺术 是否口 心肺脑复苏 是否口 经科室考察，认为同志符合麻醉医师资格申请条件，同意其麻醉医师资格准入申请。科主任：年月日 主管部门意见：医务科 年月日 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。时间低年资住院医师高年资住院医师口低年资主治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请手术医师级别申请手术级级手术口级手术口级手术口别级日注填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称开展新手术必须为主副任医师主持本表一式三份医务科一份科室一份个人一份晋中市第二人民治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请麻醉医师级别申请麻醉级别级麻醉口级麻醉口级麻醉口山级麻醉口特殊麻醉口申请理由科室讨论意见科主晋中市第二人民医院 手术医师资格准入申请表 姓?名 性?别 年?龄 时间低年资住院医师高年资住院医师口低年资主治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请手术医师级别申请手术级级手术口级手术口级手术口别级日注填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称开展新手术必须为主副任医师主持本表一式三份医务科一份科室一份个人一份晋中市第二人民治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请麻醉医师级别申请麻醉级别级麻醉口级麻醉口级麻醉口山级麻醉口特殊麻醉口申请理由科室讨论意见科主最高学历 职?称 获现职称后从事 临床工作时间 申请时间 所在专科 专?业 身份证号 资格证号 执业证号 外科手术分级 分类 可否独 立完成 分类 可否独 立完成 独立 完成 例数 一（T）级手术：风险较低、过程简 单、技术难度低的 普通手术；是口 否口 二（丙）级手术：有一定风险、过程 复杂程度一般、有 一定技术难度的手 术；是口 否口 三（乙）级手术：风险较高、过程较 复杂、难度较大的 手术；是口 否口 四（甲）级手术：风险高、过程复 杂、难度大的重大 手术。是口 否口 经科室考察，认为同志符合手术医师资格申请条件，同意其手术医师资格 准入申请。科主任：年月日 主管部门意见：医务科 年月日 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。时间低年资住院医师高年资住院医师口低年资主治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请手术医师级别申请手术级级手术口级手术口级手术口别级日注填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称开展新手术必须为主副任医师主持本表一式三份医务科一份科室一份个人一份晋中市第二人民治医师高年资主治医师口低年资副主任医师高年资副主任医师口主任医师口姓名最高学历申请时间专业资格证号执业证号申请麻醉医师级别申请麻醉级别级麻醉口级麻醉口级麻醉口山级麻醉口特殊麻醉口申请理由科室讨论意见科主