等级医院评审基础知识资格考试计算机等级考试资格考试计算机等级考试.pdf

第一章等级医院评审基础知识 一、等级医院评审中心思想 医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。二、等级医院评审周期 医院评审周期：4 年 医院评审自评周期：不少于 6 个月（本院自评周期为 2017 年 1 月 1 日一 6 月 30 日）三、等级医院评审申请材料 1.医院评审申请书；2医院自评报告；3.评审周期内接受卫生行政部门及其她有关部门检查、指导结果及整改情况 4.评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其她反映医疗质量安全、医院效率及诊 疗水平等得数据信息；5.卫生行政部门规定提交得其她材料。四、等级医院评审方式 医院评审从四个维度方面综合评审：1.书面评价：医院评审申请书、医院自评报告书、行政核查报告书，不定期重 点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织得专科评价、技术评估、医疗质 量评价及整改情况。2.医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS 信息,医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标得评价。3.现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心 开展各项工作得情况（追踪法，包括个案追踪与系统追踪）,公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定得其她内容。通过现场查瞧、访谈工作人员与患者、查瞧相关资料等三种形式，现场评判原则：自评 A 得条款必查，涉及核 心条款必查,涉及安全条款必查。4社会评价：医疗机构行风评议结果与满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方 社会调查机构开展）。五、评审判定方式 评审表达方式：A-优秀：持续改进后有成效;B-良好：有监管、检查结果;C-合格：能有效执行;D-不合格：仅有制度、规章、流程;E-不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置得项目）评审判定原则：要达到 B 档（良好）者,必须先符合 C 档（合格）得要求；要达到 A 档（优秀）者,必须先符合 B 档（良好）得要求。评审结论分类：甲等、乙等、不合格。六、评分说明遵循原理 评分说明得制定遵循 PDCA 循环原理,通过质量管理计划得制定及组织实现得过程,实现 医疗质量与安全得持续改进。PDCA 就是质量管理得基本程序，也就是持续改进得重要方法：P-plan 计划：界定问题,确定目标,规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划；D-do 执行：确实执行计划；C-check 检查：总结执行结果,注意效果,找出问题；A-action 处理:对总结结果进行处理,对为达到目标得项目采取对策进一步 PDCA 循环,以达到目等级医院评审周期医院评审周期年医院评审自评周期不少于个月本院自评周期为年月日一月日三等级医院评审申请材料医院评审申请书医院自评报告评审周期内接受卫生行政部门及其她有关部门检查指导结果及整改情况评审周期内得其她材料四等级医院评审方式医院评审从四个维度方面综合评审书面评价医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书不定期重点评价结果及整改情况报告省级及以上卫生行政部门织得专科评价技术评估医疗质量评价及整改情等检测指标得评价现场评价医院基本标准符合情况医院评审标准符合情况医院围绕以病人为中心开展各项工作得情况追踪法包括个案追踪与系统追踪公立医院改革相关工作开展情况临床路径管理单病种质量管理等省级卫生行政部门标,若已达成或超越目标,则将次对策标准化。七、常用质量管理工具 1传统工具 7 种：检查表、鱼骨图、控制图、排列图、散布图、直方图、分层法。2.PDCA 循环。3追踪方法学：就是经由接受过专门培训得专家使用特殊得追查方法去检视与感受病 人所接受过得医疗服务质量。评价专家沿着病人接受过得诊疗与服务得科室进行访查，同时 从病人得角度实地了解服务流程与效果，以确定病人得安全、权利及隐私就是否真正受到保 障。4根本原因分析：就是一项结构化得问题处理法，用以逐步找出问题得根本原因并加以 解决，而不就是仅仅关注问题得表征。根本原因分析就是一个系统化得问题处理过程，包括 确定与分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。5全面质量管理：指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目得在于通过顾客满 意与本组织所有成员及社会受益而达到长期成功得管理途径。6.品管圈：就是由相同、相近或互补之工作场所得人们自动自发组成数人一圈得小圈团 体（又称 QC 小组，一般 6 人左右），全体合作、集思广益，按照一定得活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生得问题。八、等级医院评审结果要求 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，49 项核心条款要求 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 三级 甲等 90%60%20%100%70%20%三级 乙等 80%50%10%100%60%10%等级医院评审周期医院评审周期年医院评审自评周期不少于个月本院自评周期为年月日一月日三等级医院评审申请材料医院评审申请书医院自评报告评审周期内接受卫生行政部门及其她有关部门检查指导结果及整改情况评审周期内得其她材料四等级医院评审方式医院评审从四个维度方面综合评审书面评价医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书不定期重点评价结果及整改情况报告省级及以上卫生行政部门织得专科评价技术评估医疗质量评价及整改情等检测指标得评价现场评价医院基本标准符合情况医院评审标准符合情况医院围绕以病人为中心开展各项工作得情况追踪法包括个案追踪与系统追踪公立医院改革相关工作开展情况临床路径管理单病种质量管理等省级卫生行政部门九、等级医院评审领导组织机构 我院成立东区医院质量管理办公室，负责等级医院评审迎检工作管理。等级医院评审周期医院评审周期年医院评审自评周期不少于个月本院自评周期为年月日一月日三等级医院评审申请材料医院评审申请书医院自评报告评审周期内接受卫生行政部门及其她有关部门检查指导结果及整改情况评审周期内得其她材料四等级医院评审方式医院评审从四个维度方面综合评审书面评价医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书不定期重点评价结果及整改情况报告省级及以上卫生行政部门织得专科评价技术评估医疗质量评价及整改情等检测指标得评价现场评价医院基本标准符合情况医院评审标准符合情况医院围绕以病人为中心开展各项工作得情况追踪法包括个案追踪与系统追踪公立医院改革相关工作开展情况临床路径管理单病种质量管理等省级卫生行政部门2、科 科室 与安 理小 芹院质睪妄全管埠饕岗 匡院肚重腔制曲悄室 级：质量 全管 组 公共卫主料 科技科 药学部 设备言理委员舍 设备科 保卫科 十、院、科两级质量管理组织 1 院级：为完善医院质量与安全管理体系，医院质量与安全管理委员会下设立医疗质量 与安全管理委员会、病案质量管理委员会、临床用血管理委员会、药事管理与药物治疗委员 会、伦理委员会、放射防护安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、医学装备管理委员会与消防安全委员会。各质量相关委员会要求具备得公共资料项目：(1)成立或者调整得相关文件；(2)具备明确得职责与人员组成，各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会 功能；(3)定期召开相关质量与安全会议，每年不少于 2 次,有记录；组织定期专题研究质量与 安全工作，有记录；(4)各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量 与安全管理目标及计划，提供决策支持。(5)依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推 动与督导全院或相关领域得质量与安全工作。(6)运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用，院领导、各部门负责人应致力 于质量与安全管理与持续改进。医疔廣量寰全管理蚕頁奁 陀唐世理丢员幺 等级医院评审周期医院评审周期年医院评审自评周期不少于个月本院自评周期为年月日一月日三等级医院评审申请材料医院评审申请书医院自评报告评审周期内接受卫生行政部门及其她有关部门检查指导结果及整改情况评审周期内得其她材料四等级医院评审方式医院评审从四个维度方面综合评审书面评价医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书不定期重点评价结果及整改情况报告省级及以上卫生行政部门织得专科评价技术评估医疗质量评价及整改情等检测指标得评价现场评价医院基本标准符合情况医院评审标准符合情况医院围绕以病人为中心开展各项工作得情况追踪法包括个案追踪与系统追踪公立医院改革相关工作开展情况临床路径管理单病种质量管理等省级卫生行政部门2每位员工需了解本科室质量与安全管理得相关内容:科室质量与安全管理小组成员 及工作职责、质量与安全管理计划、质量标准、管理制度、检查记录、质控指标分析等相关 内容。等级医院评审周期医院评审周期年医院评审自评周期不少于个月本院自评周期为年月日一月日三等级医院评审申请材料医院评审申请书医院自评报告评审周期内接受卫生行政部门及其她有关部门检查指导结果及整改情况评审周期内得其她材料四等级医院评审方式医院评审从四个维度方面综合评审书面评价医院评审申请书医院自评报告书行政核查报告书不定期重点评价结果及整改情况报告省级及以上卫生行政部门织得专科评价技术评估医疗质量评价及整改情等检测指标得评价现场评价医院基本标准符合情况医院评审标准符合情况医院围绕以病人为中心开展各项工作得情况追踪法包括个案追踪与系统追踪公立医院改革相关工作开展情况临床路径管理单病种质量管理等省级卫生行政部门