肺心病病历模板医学心理学内科学医学心理学内科学.pdf

肺心病病历模板(总1页)-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One 1 CAL本页仅作为文档封面，使用请直接删除 日期首次病程记录 肺心病 患者姓名,性别,年龄。因反复咳嗽、咳痰、气喘 30 年余，间断性心慌、气短 5 年，加重 5 天。门诊检 査后以“诊断”于入院日期收住我科。现病史：患者于入院前 30 年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重，常 I大 I 气候突变或寒冷季节而 复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于 5 年前出现心慌、气 短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗，给予解痉，平喘药后可缓解。入院前 5 天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性 连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发纟甘，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。为求进步治疗遂来我院，以 肺胀收住，患者自发病以来无高热、寒战，无 胸痛、咯血，无暧气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志淸楚，精神欠佳，食欲差，人小便正常，体重 无明显减轻。T 36.6 C P 76 次/分 R 26 次/分 BP 140/60nunHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。全身皮肤、粘 膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵救，戏侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发纟甘，伸舌 居中，咽轻度充血、扁桃体无肿人，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿人，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼 吸浅快，呼吸22 次/分，呼吸规则，双侧呼吸动度致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定 湿罗音，咳嗽后不消失。心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率 76 次/分，律齐，各縮膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动 波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。肛门，外生 殖未见异常。四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。实验室及相关检查：各项化验检查已开出待回报。诊断依据：1.慢性咳嗽病史多年，治疗欠规禅，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，气短，恶心，不能平卧。2.营养差，肥胖，扶入病室，半卧位，口唇发纟甘，肝静脉回流征阳性，桶状胸，两肺呼吸运动减弱，叩诊呈过 淸音，双肺呼吸音弱，两肺中下野可闻及广泛的哮鸣音及湿性罗音，心音低钝，心率 78 次/分，律齐，各黯膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢踝关节轻度水肿。鉴别诊断：1、支气管扩张：发病年龄轻，有明显的咳嗽、咳痰、咯血、有时咯脓臭痰，行胸部正位片示有明显的卷发样改 变及 CT可明确诊断。2、肺癌：发病年龄大，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部 X 线片及 CT 可发现占位病变或 阻塞性肺不张或肺炎。组织活检可鉴别。3、心源性哮喘：常见于左心衰，常咳岀粉红色沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩人，心率加快，心尖 部可闻及奔马率。X 线示心脏增大，肺淤血征。4、肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分支杆菌、胸部 X 线片检查可发现病 灶。5、风心病：风心病患者发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎病史通过详细询问病史以及各种检査等，可资 鉴别。入院诊断 诊断 诊疗计划：1.中医内科护理常规。2.一级护理。3.低盐低脂饮食，持续持续低流虽吸氧。4.积极完善各项相关检査。5.西药给予抗炎、利尿、II：咳、平喘等支持对症治疗，改善心肺功能，预防并发症。6汤药治以化痰降气，健脾益肺，以苏子降气汤合三子养亲汤加减。陈皮 10g 半夏 10g tl 术 10g 茯苓 20g 咳痰气喘年余间断性心慌气短年加重天门诊检査后以诊断于入院日期收住我科现病史患者于入院前年反复咳嗽咳痰及气喘开始症状较轻以后逐年加重常大气候突变或寒冷季节而复发或加重尤其是每年春秋季节受凉后易发作在当地已院前天因受凉后出现咳嗽呈阵发性连声咳嗽痰多呈白色泡沫痰伴心慌气短夜间不能平卧全身乏力口唇发纟甘在中坝卫生院给予抗炎平喘及对症支持治疗症状未见好转为求进步治疗遂来我院以肺胀收住患者自发病以来无高热寒战无胸分神志清精神可发育正常营养中等扶入病室查体合作对答切题舌黯苔白厚脉濡细全身皮肤粘膜未见黄染及出血点锁骨上腋窝下腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形眼球活动自如双侧瞳孔等大等圆对光反射灵救戏侧额纹鼻