住院病历质量评分表医学心理学烧伤科医学心理学临床医学.pdf

成都台双医院住院病历质量评分表 检查病历号：科室：主管医师：得分:项目 评估要素 缺陷内容 病案首页10 使用部颁首 页 未填首页或未使用规定首页 传染病报告 传染病漏报 医师签名 缺科主任和（副）主任医师签 名 缺主治医师签名 缺住院医师签名 门（急）诊 诊断 未填写 填写有缺陷 入院诊断 未填写 填写有缺陷 出院诊断 未填写 主要诊断选择不当或其他重要 诊断遗漏 疾病名称不符合 ICD-10 规范 填与有其他缺陷 病理诊断 有病理报告，未填写 填写有缺陷 手术、操作 名称 未填写 填与有缺陷 出院情况 填与有缺陷 医院感染 未填写 药物过敏 未填或填写错误 其他栏目必 填 未填写或填写有缺陷 25 注册医师书 写，主治医 师审签 缺注册医师书写或签名的入院 记录 48 小时内无主治医师审核签字 完成时间 未在患者入院 24 小时内完成入 院记录 再次入院记 录 未按规定书写再次或多次入院 记录 般项目完 般项目填与不全 标准 刈分 说明-5/乙 级 使用部颁首页（中医、中西医结 合病历首页使用国家中医药管理 局统一标准）。所有栏目必填并符 合“住院病案首页填写说明”，有 的用适当数字填写；栏目中没 有可填内容的填写“-”。职业须 填写具体（如公务员等）；年龄要 具体，要写上岁（或月，天），不 能用“成”等；入院时间与体温 单时间一致，药物过敏须填写具 体的药物名称；入、出院诊断名 称要基本符合 ICD-10 的规范（中 医、中西医结合病历还应包括中-5/乙 级 -4 -2 -1.5 -1 -0.5 -1 -0.5 -2 医诊断，代码符合中医病证分 类与代码）,手术操作名称及代 码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各 种内窥镜检查）按照 ICD-9-CM3 的编码执行。损伤中毒的外部原 因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。-1.5 -1 -0.2/项 -1 -0.5 -2 -0.5/项 -0.5/项 -0.5 -2 -0.2/项 -15/乙 级 围绕主诉按时间顺序记录患者本 次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况（中医、中西医结 合病历要结合中医四诊要求，记 录目前情况）。专科病历按本专科 要求记录。主诉：1简洁明了，一般不超过 20字。2.主要症状或体征及持续-2 -5/乙 级 -5/次 -0.5/项目 评估要素 缺陷内容 整 主诉 缺主诉或主诉有重要遗漏造成 诊断错误或影响治疗、抢救 主诉与现病史不符 主诉描述有缺陷 现病史 缺现病史或现病史有重要遗漏 造成诊断错误或影响治疗、抢 救 本次疾病发生、发展变化过程 描述不清 缺与本次疾病有关的伴随症状 或重要阴性症状记录 发病后诊治情况记述不清 症状描述不全（如疼痛五要素 等）发病诱因描述不清 既往史、个 人史、婚育 史、月经史、家族史 缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 与主要诊断相关内容有重要缺 陷 体格检查 缺体格检查或体查遗漏系统或 主要阳性体征 体格检查顺序颠倒 遗漏有鉴别诊断意义的重要阴 性体征 有其它缺陷或中医病历无舌脉 象记录 专科情况 需写专科情况的病历缺专科情 况 专科情况记录有缺陷 辅助检查 辅助检查缺项 辅助检查记录有缺陷 诊断 主要疾病漏诊 缺初步诊断（或入院诊断）初步诊断、修正或补充或最后 诊断书写有缺陷 其他 入院记录有其他缺陷 记程 首次病程记 王 录 缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划 标准 刈分 说明 项 时间。3能导出第一诊断。现病 史：1 应与主诉一致，有鉴别诊 断资料。2 能反映本次疾病的发 生、演变、诊疗过程。3.内容包 括发病情况、主要症状特点及其/x|=p/、【/右 吉、4/-5/乙 级 -3 -1 -5/乙 级 发展变化、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠及饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断 有关的阳性或阴性资料。4 重点 突出、层次清楚、概念明确。既 往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1 一般项目齐全。2 各系统检 有序 齐 全 3 阳性体彳征及与-2 -2 -1 -1 查有序、齐全。3 阳|土 体征及与 诊断有关的阴性体征均需详细记 录。4 根据专科需要记录专科特 殊情况。5中医、中西医结合病 历有舌脉象记录。诊断：1.诊断 正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西 医诊断）。2.修正诊断或补充诊 断记录在左下角，有记录医师签 名和记录时间并在相应病程记录 反应。签名：由注册的执业医师 在 24小时内书写签名，主治医师 在 48 小时内审核签字。-0.5 -2/项 -1/处 -5/乙 级 -2/处 -1/处 -1/处 -5/乙 级 -2/处 -2 -0.5/处 -15/乙 级 -5/乙 级 -2/处 -1/处 -5/乙 级 入院 8 小时内完成，包括病例特 点、拟诊讨论（初步诊断、诊断 填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和副主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门急诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾况填与有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷注册医师书写主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院小时内完成入院记录再次入院历首页使用国家中医药管理局统一标准所有栏目必填并符合住院病案首页填写说明有的用适当数字填写栏目中没有可填内容的填写职业须填写具体如公务员等年龄要具体要写上岁或月天不能用成等入院时间与体温单时间一致药物过 项目 评估要素 缺陷内容 未在患者住院8小时内完成首 次病程记录 诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊 鉴别诊断不规范，鉴别诊断依 据不充分 诊疗计划未提出具体的检查和 治疗措施安排 首次病程记录有其他缺陷 日常病程记 录 缺日常病程记录 危重患者 24 小时、病重患者 2 天无病程记录 缺新入院病人头 3 天连续病程 记录 重要的病情变化未记录 重要的治疗措施未记录 未反映更改重要医嘱的理由 对病情变化无分析和相应处理 意见或未反映向患方告知的重 要事项 缺对异常检查结果的分析和处 理意见 未反映特殊检查（治疗）的情 况 未做到病情稳疋患者病程记录 至少 1 次/3 天 缺出院前一天或出院当天病程 记录 抢救记录 有抢救医嘱缺抢救记录 未在 6 小时内完成抢救记录 抢救记录有缺陷 交（接）班 记录 缺交（接）班记录 未在规定的时间内完成交（接）班记录 交（接）班记录有缺陷 转科记录 转科病人缺转出或转入记录 转入（出）记录有缺陷或缺转 科病人连续 3 天病程记录 未在规定的时间内完成转入 标准 刈分 说明-5/乙 级 依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提 出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括 中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。-2/项 -2/项 -2 -1/处 -5/乙 级 重点突出，有分析、有综合、有 措施、有效果观察；记录更改重 要医嘱的原因、辅助检查结果异 常的分析处理；有向患者（或其 授权人）交待病情及其意愿的记 录；新病人住院后应有连续 3 天 病程记录（含首记）；出院前一天 或出院当天要有记录，包括病情 和上级医师意见（在整个病程记-5/乙 级 -5/乙 级 -2/处 -2/处 -2/次 -2/处 录中有所体现即可）；病厄患者记 录至少 1 次/天，记录时间具体到 分钟；病重患者至少 1 次/2 天；病情稳定至少 1 次/3 天。-2/处 -2/处 -1/处 -1 -5/乙 级 抢救病人有抢救记录，每次抢救 有相应抢救记录。抢救记录须即 时完成，特殊情况下 6 小时内补 记。-2/处 -1/处 -4/处 交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现 非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并 有会诊记录。住院超过 30 天的应 有阶段小结。常规会诊意见记录 应当在 24 小时内完成，急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后-2/处 -2/次 -5/乙 级 -2/处 -1/处 填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和副主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门急诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾况填与有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷注册医师书写主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院小时内完成入院记录再次入院历首页使用国家中医药管理局统一标准所有栏目必填并符合住院病案首页填写说明有的用适当数字填写栏目中没有可填内容的填写职业须填写具体如公务员等年龄要具体要写上岁或月天不能用成等入院时间与体温单时间一致药物过 项目 评估要素 缺陷内容 （出）记录 阶段小结 住院超过 30 天无阶段小结 阶段小结有缺陷 会诊记录 有会诊缺会诊记录或会诊记录 超时 会诊记录有缺陷 病程记录未反映会诊意见和执 行情况 疑难病例讨 论记录 疑难病例缺疑难病例讨论记录 疑难病讨论记录有缺陷 有创诊疗操 作记录 缺有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录有缺陷 上级医师查 房记录 危重病例缺副主任医师以上人 员查房记录 疑难病例缺副主任医师以上人 员查房记录 主治医师首次查房记录未在 48 小时内完成 对危重患者上级医师查房V 1 次/天，对病重患者V 1 次12天 主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导 特殊检查和治疗无上级医师批 准，诊断性治疗无科主任审批 和相应病程记录 治疗出现副作用未报告上级医 师并采取措施 三级医师查房记录有缺陷 缺上级医师日常查房、冋意出 院的记录 上级医师查房记录无上级医师 签名 专科病历 专科病历缺专科情况病程记录 发现非本专科情况缺处理并记 录，有困难时未请相应专科医 师会诊及记录 手术病历 缺手术记录 标准 刈分 说明 即刻完成。-5/乙 级 -2/处 -2/次 -1/次 -1/次 -5/乙 级 对确诊困难或疗效不确切病例应 以科室为单位进行讨论。-2/处 -5/次 有创诊疗操作记录在操作完成后 即刻完成。-2/处 -5/乙 级 主治医师首次查房记录应当在患 者入院 48 小时内完成。记录内容 包括补充的病史和体征、诊断及 依据、鉴别诊断分析、诊疗计划 等。严格执行三级医师查房制度并记 录。上级医师对危重患者查房至 少 1 次/天，对病重患者查房至少 1 次/2 天。病人入院 2 天内有上级医师查房 意见，主要治疗方案和修改治疗-5/乙 级 -5/乙 级 -5/乙 级 -3 -3处 方案应有上级医师批准，因治疗 出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。-3/处 -1/处 -1/处 -1/处 -5/乙 级 专科病历应有专科情况病程记 录。-3/处 -15/乙 级 外科手术病例应有术前小结（急 诊手术除外）、手术女全核查记 填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和副主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门急诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾况填与有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷注册医师书写主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院小时内完成入院记录再次入院历首页使用国家中医药管理局统一标准所有栏目必填并符合住院病案首页填写说明有的用适当数字填写栏目中没有可填内容的填写职业须填写具体如公务员等年龄要具体要写上岁或月天不能用成等入院时间与体温单时间一致药物过 项目 评估要素 缺陷内容 缺麻醉记录 缺手术前上级医师查房意见 缺术后 3 天连续病程记录 外科手术缺术前小结 大型择期手术缺术前讨论记录 缺手术安全核查记录 缺手术清点记录 植入体内的人工材料条形码未 粘贴在病历中 手术名称不规范 手术记录遗漏关键内容或有其 他明显缺陷 缺术前主术查看病人记录 缺术后 3 天内上级医师查房记 录 缺麻醉术前访视记录、麻醉术 后访视记录 麻醉记录、麻醉术前术后访视 记录有缺陷 术前小结、术前讨论记录内容 有缺陷 术后病程记录有缺陷 死亡病历 死亡病历缺死亡前抢救记录（放弃抢救除外）死亡病历在死亡 7 日内缺死亡 讨论记录 缺死亡医学证明 缺门诊或急诊病历、缺尸体解 剖意见书 死亡讨论记录有缺陷 出院记录4 有出院或死 亡记录 缺出院（或死亡）记录，产科 无新生儿出院记录、无新生儿 脚印、新生儿性别前后不符 24 小时内完 成 出院（或死亡）记录未在出院 24 小时内完成 标准 刈分 说明-15/乙 级 录、手术记录，重大、疑难及新 开展手术应有术前讨论记录。术前讨论记录的内容包括术前准 备、手术指征、手术方案、可能 出现的意外及防范措施，有具体 讨论意见及主持人小结意见。-5/乙 级 -5/乙 级 -5/乙 级 手术记录应由主术在术后 24 小时 内完成。特殊情况下由第一助手 书与时，应有手术者签名。术后 应连续 3天（含术后当日）病程 t=r.-5/乙 级 -5/乙 级 记录。实施麻醉应有麻醉术前和术后访 视记录、麻醉记录（浅表手术局 麻除外）。-5/乙 级 -5/乙 级 -3/处 -3/处 -3 -3 -2/处 -1/处 -1/处 -1/处 -5/乙 级 死亡病例应有抢救记录及病例讨 论；须分析死亡原因，对诊疗过 程中的经验教训进行讨论，记录 含发言者意见和主持人小结，发 言人数应在 60%以上，于一周内完 成。-5/乙 级 -2 -2/项 -1/处 -5/乙 级 包括：主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院情况、出院 诊断、出院医嘱（中医、中西医 结合病历应有中、西医双诊断）。在出院后 24 小时内完成。-4 填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和副主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门急诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾况填与有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷注册医师书写主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院小时内完成入院记录再次入院历首页使用国家中医药管理局统一标准所有栏目必填并符合住院病案首页填写说明有的用适当数字填写栏目中没有可填内容的填写职业须填写具体如公务员等年龄要具体要写上岁或月天不能用成等入院时间与体温单时间一致药物过a 容 内 陷 缺 刈分 明 说 范 规 录!记 院 出 处/院 出名 E0 辅助检查6 辅告 必 亠冃 术 手 或单 关告 相报 断蚕 诊检 要助 主辅 与的 缺须 乙乞/级-5 规 W 写 烬 书 用 告乩b0 附珈院IO 各按住仲 1 失2 刼 造救 报抢 漏、洽 误狮 乙乞/级-5 目 木 无 但 池单 已告 程报 病应/1-區、人 M体病。辖 因 车抗卿 也毒仙側 心梅w八 心体2应 站抗w W 伽肝円仆 34丙Ant原 规 常 尿、果 血结 规 常 尿 单 告 艮 扌 二 理 J病 单 告 处 告 封单 查 检 嘱单 医告 有报 项/1 输目 项/1 占 贝 粘 单 告 艮 扌 忆记 报标.5.处 基本要求及医嘱单6 整 完 历 病 U整 理宀5 0任 人杳 缺检 乙 5/级 1 宀兀 病 釦 期。期,的 眦 日晁达 改 新 写记下 修#汛 书制，得 制 序 字时楚 不一 历 韶 数小清 亦一 Ar无。搠22W 改一 他、以H-弓 推Q游 贝 晰 辨用硏容於得，拷 清氐能使一沐内旳不 能 迹眇名律兀嘱O嘱、不 八子好签一办医具医 1BO2 恸 3 4 种 51c6 一 乙乞/级-5 n完 病整 叽级 涂 他改 乙 5/级 1 处 1 乙乞/级-5 n 名 签 笔 叽级 化W卄 染锂 j字宀 歼o中 审师 要“亲 书名 有签 仅笔 处-n 艸！完修 阿附已硏 人求历 刊 木3的的 里#清印名 为复签 3 驱和并 衣 病限印 切。刑期打 助名T打存入 1用扌保录。/通8历成改 琴范 处-24录 用 采 未 2处 4 .5.处 2处 4 1 求 要 合 符 不 历 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-5/乙 级 手术方式、麻醉方式、患者基础 疾病及可能对麻醉产生影响的特 殊情况，麻醉中拟行的有创操作 和监测，麻醉风险、可能发生的 并发症和意外情况。输血治疗知情同意书内容包括诊 数、输血指征、拟输血成份、输 血前有关检杳结果 输血风险及-3/项 -1/项 -2/处 血前有关检查结口果、输血风险及 可能产生的不良后果。病危（重）通知书内容包括目前 诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写时间，一式两份，一份交患方，另一份归病历保存。-3 -3 -1/处 -0.2/处 体温单：1.生命体征及其他客观 记录的数据、单位、符号准确、清楚，无缺项；有过敏试验记录。2.记录内容真实，与实际相符。医嘱单：执行护士签全名；执行 时间与实际相符。病危（重）、手术病人护理记录：1.记录内容客观、真实。2.记-0.2/处 -2/处 -1/处 -5/乙 级 -5/乙 录符合规范要求，病情变化随时 填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和副主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门急诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾况填与有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷注册医师书写主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院小时内完成入院记录再次入院历首页使用国家中医药管理局统一标准所有栏目必填并符合住院病案首页填写说明有的用适当数字填写栏目中没有可填内容的填写职业须填写具体如公务员等年龄要具体要写上岁或月天不能用成等入院时间与体温单时间一致药物过项目 评估要素 缺陷内容 标准 刈分 说明 级 记。3.手术护理记录单中血液、敷料、器械数量清点核对记录准 确、清楚、签名清楚可认。未按护理等级要求记录。-3 重症护理记录不全、不及时。-2/处 护理记录不规范、错误或缺项。-1/处 病情变化记录缺项。-1/处 手术护理记录中敷料、器械数 量清点核对记录不准确、不清 楚。-1/处 说明：1 病历等级划分如下：90 分为甲级病历；75V 90 分为乙级病历；V 75 分为丙 级病历。2.总分为 100 分。存在两项以内乙级”项目缺陷的，总分调整为 90 分；存在丙 级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为 75 分。填首页或未使用规定首页传染病报告传染病漏报医师签名缺科主任和副主任医师签名缺主治医师签名缺住院医师签名门急诊诊断未填写填写有缺陷入院诊断未填写填写有缺陷出院诊断未填写主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏疾况填与有缺陷医院感染未填写药物过敏未填或填写错误其他栏目必填未填写或填写有缺陷注册医师书写主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录小时内无主治医师审核签字完成时间未在患者入院小时内完成入院记录再次入院历首页使用国家中医药管理局统一标准所有栏目必填并符合住院病案首页填写说明有的用适当数字填写栏目中没有可填内容的填写职业须填写具体如公务员等年龄要具体要写上岁或月天不能用成等入院时间与体温单时间一致药物过