第四章消化系统疾病病例讨论医学心理学内科学高等教育大学课件.pdf

第四章 消化系统疾病病例分析 病例一 49 岁男性，7 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后 3 小时左右发作，有时半 夜痛醒，进食后疼痛好转。以后几乎每年冬春季发作，尤其就是劳累、饮食不当、心情郁闷 更易发作，曾在单位医务室诊断为“胃炎”，服用普鲁本辛后基本缓解。6 天前上腹部疼痛较前 加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便 2 次，每次约 250 克，来院诊治。查体：体温 37C,脉搏 96 次/分，呼吸 22 次/分，血压 110/70mmHg，神志清，口 唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。实验室检查：红细胞 4、7X10 12/L，HGB143g/L,WBC6、2X10 9/L，N76%,L22%。尿 常规无异常，大便隐血试验（+）。问题：1 该病人诊断为何疾病 2还需要配合医生做哪些检查 3主要得护理诊断？参考答案 1 诊断：十二指肠溃疡并上消化道出血 2检查项目：胃镜检查及幽门螺杆菌检测 3主要护理诊断：1）慢性疼痛 与消化道溃疡有关。2）潜在并发症：失血性休克。3）恐惧 与与消化道出血对生命威胁有关。4）知识缺乏 缺乏消化性溃疡相关知识。病例二 54 岁男性患者，乙型肝炎病史 20 余年，肝功能检查反复异常。全身乏力、恶心、食欲 减退 4 个月，腹胀、少尿、牙龈出血 1 个月。体格检查：生命体征无异常。神志清醒，体格 消瘦，肝病面容，巩膜中度黄染，面部、颈部及上胸部见多个蜘蛛痣，肝掌，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿 问题：1 该病人诊断为何疾病？2如何护理腹水？参考答案 1、诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）2、腹水得护理：（1）安置病人尽量取平卧位，以增加肝、肾血流，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，大 量腹水取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难，卧床时抬高下肢，阴囊水肿者用拖带托起。（2）限制钠水得摄入，准确记录出入量，定时测腹围、体重、观察腹水消褪情况。（3）增加钠水得排出，利尿剂得应用。注意剂量不宜过大，速度不宜过快，；每周体重减轻 不超过 2Kg，以免诱发水电解质紊乱、肝性脑病与功能性肾衰。（4）提高血浆胶体渗透压，输入白蛋白，减少腹水得形成。（5）腹水浓缩回输，此为腹水治疗得最佳方法。（6）腹水量大，影响呼吸，可放腹水。病例三 病人，男，52 岁。3 天前进食牛肉 0、25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急 诊入院。病人患慢性肝炎十余年，4 年前症状加重，4 个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻与齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3 横指，质硬，有腹水征。吞钡 X 线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆 红素34、2 mol/L,SGPT120u,血氨 88 mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸 性溶液灌肠等，病情好转。第 5 天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmHg,第 6 天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震 颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注 L-多巴 1 周，神志转清醒，住院 47 天，症状基本消失出院。请分析 2 次“神志恍惚”得诱因、发生机制。参考答案 第一次神志恍惚得诱因就是进食高蛋白饮食（牛肉 0、25Kg）。发生机制就是高蛋白饮食 增加氨得产生、吸收及进入大脑，加重已经衰竭得肝脏负担。第二次神志恍惚得诱因就是上消化道出血。发生机制就是肠道内血液被细菌分解作用后，产生大量得氨，吸收入血，引起血氨升高，诱发肝性脑病。病例四 醒进食后疼痛好转以后几乎每年冬春季发作尤其就是劳累饮食不当心情郁闷更易发作曾在单位医务室诊断为胃炎服用普鲁本辛后基本缓解天前上腹部疼痛较前加重服阿托品无效进食或吃点心或也不能缓解昨起排柏油样大便次每次约异常肝脾未及腹软中上腹有轻度压痛两下肢及神经系统检查无异常实验室检查红细胞尿常规无异常大便隐血试验问题该病人诊断为何疾病还需要配合医生做哪些检查主要得护理诊断参考答案诊断十二指肠溃疡并上消化道出血检查项人尽量取平卧位以增加肝肾血流改善肝细胞营养提高肾小球滤过率大量腹水取半卧位以使膈肌下降减轻呼吸困难卧床时抬高下肢阴囊水肿者用拖带托起限制钠水得摄入准确记录出入量定时测腹围体重观察腹水消褪情况增加钠水得排35 岁男性，今日中午参加宴会，饮酒后 1 小时突然出现中上腹部疼痛，难以忍受，伴呕 吐，疼痛逐步向腰背部放射，遂来院急诊。途中呕吐 2 次，在第二次呕吐物中混有胆汁，诊 断为胰腺炎而住院治疗。1列出本病人得护理诊断。2如何加强病情观察？参考答案 1本病人得主要护理诊断:1）疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。2）有体液不足得危险 与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。3）潜在并发症：电解质紊乱 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 心力衰竭、败血 症、糖尿病、DIC 等。2如何加强病情观察：严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量变化。观察 呕吐物或胃肠减压引流物得性质、量，观察皮肤粘膜弹性，判断失水情况，准确记录 24 小时 出入量。观察腹痛程度及性质有无变化，有无腹肌紧张与腹水等。遵医嘱定时检测血、尿淀粉酶、电解质变化。病例五 49 岁男性，8 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后 3 小时作用发作，有时半 夜痛醒，进食后疼痛好转。以后几乎每年冬春季发作，尤其就是劳累、饮食不当、心情郁闷 更易发作，曾在单位医务室诊断为“胃炎”，服用普鲁本辛后基本缓解。6 天前上腹部疼痛较前 加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便 2 次，每次约 250 克，来院诊治。查体：体温 37C,脉搏 96 次/分，呼吸 22 次/分，血压 110/70mmHg，神志清，口 唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。实验室检查：红细胞 4、7Xl012/L,HGB143g/L,WBC6、2X109/L,N76%,L22%。尿常规无异常，大便隐血试验（+）。请回答：（1）分析护理诊断，列出护理目标（2）还需要配合医生做哪些检查（3）本病人得医疗诊断最可能就是何病 参考答案（1）本病人得护理诊断有：醒进食后疼痛好转以后几乎每年冬春季发作尤其就是劳累饮食不当心情郁闷更易发作曾在单位医务室诊断为胃炎服用普鲁本辛后基本缓解天前上腹部疼痛较前加重服阿托品无效进食或吃点心或也不能缓解昨起排柏油样大便次每次约异常肝脾未及腹软中上腹有轻度压痛两下肢及神经系统检查无异常实验室检查红细胞尿常规无异常大便隐血试验问题该病人诊断为何疾病还需要配合医生做哪些检查主要得护理诊断参考答案诊断十二指肠溃疡并上消化道出血检查项人尽量取平卧位以增加肝肾血流改善肝细胞营养提高肾小球滤过率大量腹水取半卧位以使膈肌下降减轻呼吸困难卧床时抬高下肢阴囊水肿者用拖带托起限制钠水得摄入准确记录出入量定时测腹围体重观察腹水消褪情况增加钠水得排组织灌注量不足 与溃疡病发生消化道出血有关。疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应，致胃平滑肌张力增加有关。（2）护理目标：改善病人得有效循环血容量，改善休克症状。应用缓解疼痛得方法与技巧，使疼痛减轻或消失。（3）本病人得医疗诊断：十二指肠溃疡合并上消化道出血。醒进食后疼痛好转以后几乎每年冬春季发作尤其就是劳累饮食不当心情郁闷更易发作曾在单位医务室诊断为胃炎服用普鲁本辛后基本缓解天前上腹部疼痛较前加重服阿托品无效进食或吃点心或也不能缓解昨起排柏油样大便次每次约异常肝脾未及腹软中上腹有轻度压痛两下肢及神经系统检查无异常实验室检查红细胞尿常规无异常大便隐血试验问题该病人诊断为何疾病还需要配合医生做哪些检查主要得护理诊断参考答案诊断十二指肠溃疡并上消化道出血检查项人尽量取平卧位以增加肝肾血流改善肝细胞营养提高肾小球滤过率大量腹水取半卧位以使膈肌下降减轻呼吸困难卧床时抬高下肢阴囊水肿者用拖带托起限制钠水得摄入准确记录出入量定时测腹围体重观察腹水消褪情况增加钠水得排