肾衰病人麻醉医学心理学麻醉学高等教育大学课件.pdf

精心整理 肾功能障碍病人的麻醉 肾功能障碍根据病因可分为肾前型、肾型、肾后型。根据病程可分为急性和慢性。根据肾功能损害程度可分为肾功能减退、肾功能障碍、尿毒症。一麻醉药药代动力学改变 临床麻醉中，肾功能不全对麻醉药物作用的影响因素有：1.大多数麻醉药物是高脂溶性的，这些药物若不能通过代谢降解成为水溶性的，就会被肾小管重吸收而滞留于体内。2.药物与血浆蛋白结合后，很不容易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率大或是在脂肪内储积多的药物，排泄速度转慢，作用时效延长。3.尿的 pH 亦直接影响药物排泄，碱性尿能使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速；而碱性药则在酸性尿中排泄加快。因此，肾功能障碍或伴有肾功能不全的病人，不仅药物排泄的速度显着减慢，还因蛋白质减少使血浆内游离药物分子浓度增加，极易出现药物过量的毒副作用。由于清除途径不同，吸入麻醉药作用一般不受肾功能改变的影响。静脉麻醉用药中，凡主要经肾脏排泄的药物，其药效均随肾功能受损的程度而变化，麻醉用药时应权衡利弊作选择。肌松药的血浆蛋白结合率一般最多仅 50%，且药物的解离分子和结合分子间很快建立平衡，因此，蛋白结合方面的改变对肌松药的清除影响很小。值得注意的是肌松药经肾脏排泄的依赖程度。加拉碘铵全部经肾脏排泄，不能用于肾病病人。筒箭毒碱除经肾脏排泄外，尚可经胆道排泄，去肾后胆道排泄量可增加 3-4 倍。阿曲库铵不靠肾脏排泄，目前列为肾功能障碍病人的首选肌松药。肾病病人的肌松药耐量常偏大，包括维库溴铵、阿曲库铵等。阿曲库铵本身不受肾功能不全的影响而改变药效，但它的代谢产物则不然，由于肾功衰竭可使其清除时间延长十倍，欲大量使用时需慎重。琥珀胆碱应用于肾功能不全病人时常顾及两方面的问题，其一是血钾浓度变化的潜在危险，其二是血浆胆碱酯酶浓度下降的影响。拮抗药新斯的明对肾功能的影响了解尚少，现知该药经肾排泄量约 50%，故肾功能不全时，半衰期亦明显延长。二术前准备 1.术前病情评估：充分了解患者的全身状况、肾功能检查结果和肾功能障碍的严重程度。2.麻醉前准备（1）在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估，对机体承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价。尤其对伴有高血压、心脏病以及水电解质、酸碱平衡失调的病人，应尽最大可能予以纠正。慢性肾衰病人容易出现感染，除用具、操作要求严格无菌外，需用抗生素时，要选择对肾功能影响最小的药。（2）控制好心率失常，矫正血容量不足及贫血，可使心功能得到最大程度的改善。（3）严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失，只得依靠摄入来调整。如果处理不当则易发生水肿或脱水。如果每日尿钠大于 60mmol/L，并以控制血压和水肿，补液时可酌情加含钠液体。（4）有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制入水量。因此，输液必须是在明确损害严重程度以及过去24h 液体出入量的基础上进行，注意不能过多过急，以免引起水中毒。（5）血钾可因使用利尿药、激素、呕吐或用含钾偏低的透析液而下降，补钾必需小心缓慢地进行。术前血钾如超过 7mmol/L，应尽力使之将至 5mmol/L以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，乃至采用透析。纠正酸中毒忌碳酸氢钠逾量，以免液体过多和造成细胞内脱水。三麻醉处理（1）麻醉药物的选择 精心整理 术前已有肝肾功能障碍的病人，麻醉用药应权衡利弊精选，少用中枢抑制药，特别要警惕术毕的残余作用。最好采取不依赖肝肾代谢和肾脏清除的药物，如氧化亚氮，、异氟烷、肌松药阿曲库铵等。麻醉性镇痛药于肾功能不全时，有一部分虽可由胆汁经消化道排泄，但很难达到要求，常使耐量减低，时效延长。初量一般应限于产生麻醉药效的低限量，避免快速静脉注射所产生一过性高血浆浓度，维持用小剂量。静脉常用麻醉性镇痛药以原形经尿的排除量多数不到 15%，但肾衰竭病人的血浆蛋白低，使未结合的药物游离分子增多，容易发生过量的毒性反应。这些药的消除主要受肝脏代谢率影响，而一次中等治疗量基本上不依赖肝肾功能，是靠在组织内充分布，使药效消退；只有多次注射后，药效才延迟。肝肾功能尚可的肾衰病人，能用少量地西泮、吗啡、哌替啶、短效巴比妥类或氯胺酮。至于多脏器衰竭的重危病人，药物再分布半衰期延长，耐药极差，只能慎选那些对循环、代谢影响最小及可控性较佳的短时效药，如氧化亚氮、瑞芬太尼、芬太尼。功能损害程度可分为肾功能减退肾功能障碍尿毒症一麻醉药药代动力学改变临床麻醉中肾功能不全对麻醉药物作用的影响因素有大多数麻醉药物是高脂溶性的这些药物若不能通过代谢降解成为水溶性的就会被肾小管重吸收而滞留于速度转慢作用时效延长尿的亦直接影响药物排泄碱性尿能使巴比类和哌替啶等酸性药排泄加速而碱性药则在酸性尿中排泄加快因此肾功能障碍或伴有肾功能不全的病人不仅药物排泄的速度显着减慢还因蛋白质减少使血浆内游离药物醉用药中凡主要经肾脏排泄的药物其药效均随肾功能受损的程度而变化麻醉用药时应权衡利弊作选择肌松药的血浆蛋白结合率一般最多仅且药物的解离分子和结合分子间很快建立平衡因此蛋白结合方面的改变对肌松药的清除影响很