直医疗机构限制类技术备案指引法律劳动法法律政策.pdf

在佛山市卫生健康局执业登记的医疗机构。申请者提出申请并提供资料 市直医疗机构邙艮制类技术备案指南 一、设定依据 1.医疗技术临床应用管理办法 2.广东省卫生健康委员会关于医疗技术临床应用管理的实施细则（试行）3.广东省卫生健康委办公室关于印发广东省限制类技术目录（2019 年版）的通知 4.广东省卫生汁生委关于组织开展医疗技术临床应用事中事后监管政策试点工作的实施方案 二、受理范围 四、申请材料（-）国家级“限制临床应用医疗技术”备案应提交下列 资料：1.医疗机构申请“限制类技术”备案说明以及拟备案限制类医疗技术目录（拟备案限制类 医疗技术目录（国家级限制类技术）样式见附件 1）O 2.限制类医疗技术临床应用自我评估表（限制类医疗技术临床应用自我评估表样 式见附 件 3,相关详细评估材料医院留存备查）。3.论证材料：本机构医疗技术临床应用管理组织和伦理委员会论证材料，提交本院“医疗技术临 床应用管理组织”、“伦理委员会”论证结论（相关详细论证材料医院留存备查）。4.技术负责人资质论证材料：具体包括资格证书、执业证书、职称证书、医院授权（为技术负责 人的）证明等。5.开展限制类技术的相关医疗技术医务人员的医院授权证明，提交医院授权开展限制类医疗 技术临床应用医师统单（炉*医院授权开展限制类医疗技术临床应用医师需单（国家级限制类技 术）样式见附件 4）。6.医疗机构执业许可证副本。（二）省级“限制临床应用医疗技术”备案应提交下列资 料：.医疗机构申请“限制类技术”备案说明以及拟备案限制类医疗技术目录（拟备案限制类 医疗技术目录（省级限制类技术）样式见附件 2）o 2.限制类医疗技术临床应用自我评估表（限制类医疗技术临床应用自我评估表样 式见附 件 3,相关详细评估材料医院留存备查）。3.论证材料：本机构医疗技术临床应用管理组织和伦理委员会论证材料，提交本院“医疗技术临 床应用管理组织”、“伦理委员会”论证结论（相关详细论证材料医院留存备查）。4.技术负责人资质论证材料：具体包括资格证书、执业证书、职称证书、医院授权（为技术负责 人的）证明等。5.开展限制类技术的相关医疗技术医务人员的医院授权证明，提交2医院授权开展限制类医疗 技术临床应用医师剑单。（和医院授权开展限制类医疗技术临床应用医师名单（省级限制类技术）样式见附件 5）。6.医疗机构执业许可证副本。五、收费 无。六、受理机构及地点 受理机构：佛山市卫生监督所。地点:佛山市禅城区影荫路 3 号佛山市公共卫生中心行政楼 6 楼 605 室医疗消毒监督科。七、受理咨询电话 0757-83109769 o 八、其他事项 所有提供的材料请使用 A4 纸，材料应准确、真实、合法、有效并加盖中请单位公章或有单位责任 人签字确认。附件：1.拟备案限制类医疗技术目录（国家级限制类技术）样式 2.拟备案限制类医疗技术目录（省级限制类技术）样式 3.限制类医疗技术临床应用自我评估表样式 4.和医院授权开展限制类医疗技术临床应用医师餌单（国家级限制类技术）样式 5.材医院授权开展限制类医疗技术临床应用医师需单（省级限制类技术）样式 附件1:拟备案限制类医疗技术目录（国家级限制类技术）样式 和医院拟备案限制类医疗技术目录（国家级限制类技术）序号 技术名称 自我评估合格（是/否）备注 1 2 附件2:拟备案限制类医疗技术目录（省级限制类技术）样式 和医院拟备案限制类医疗技术目录（省级限制类技术）序号 技术名称 自我评估合格（是/否）备注 一级目录（名称）二级目录（名称）1 限制类医疗技术临床应用自我评估表样式 限制类医疗技术临床应用自我评估表 医疗机构：技术项目:国家级口 省级口 技术负责人：职务/职称：对照技术管理规范自查情况 医疗机构基本要求符合情况 符合条件叼不符合条件口 相应诊疗科目 符合条件不符合条件口 配套设施设备 符合条件不符合条件口 人员基本要求符合情况 符合条件不符合条件口 技术管理基本要求符合情况 符合条件不符合条件口 综合评估结果是否符合开展该项技术条 件 是否口 技术自我评估真实性声明:本人承诺己严格按照该项技术管理规范要求进行自我评佔，评佔结果真实、有 效，愿意承担全部责任。技术负责人（签名）:年 月 日 自我评估医疗机构意见：（对该项技术自査结果的真实性，是否同意备案该项技术项目的意见等）负责人（签名）:单位公章 备注：医疗机构联系人：联系电话：注：一个技术项目填一页；有的地方，请在所选框内打“丿”说明：相关详 细评估材料、i正明材料医院留存备查。附件4:灯医院授权开展限制类医疗技术I缶床应用医师名单样式 和医院授权开展限制类医疗技术临床应用医师名单（国家级限制类技术）序号 技术名称 授权开展人员 备注 1 粱化陈、王杠 2 附件5:灯医院授权开展限制类医疗技术I缶床应用医师名单样式 和医院授权开展限制类医疗技术临床应用医师名单（省级限制类技术）序号 技术名称 授权开展人员 备注 一级目录（需称）二级目录（名称）1 心血管疾病介入 诊疗技术 冠心病心导管介入治疗技术 契化陈、王 先天性心脏病心导管介入治疗技 术 梁、赵 心律失常心内电生理介入治疗技 术