附表格模板1接种率调查表格模板医学心理学预防医学卫生学医学心理学预防医学、卫生学.pdf

精心整理 附表 1：邵阳县乡（镇）年免疫规划基础免疫疫苗接种率专题调查表 调查年龄组：年月日年月日调查日期：年月日 被调查单位：县（市、区）乡（镇）村调查人员：出生 年月日 出 生 地 点 建 证 建 卡 卡 证 相 符 儿童预防接种信息 卡 疤 免疫规划疫苗基础免疫接种情况（年月日）登 记 表 个案 录入 个案 录入 准确 卡介苗 口服脊灰疫苗 百白破联合疫苗 麻疹 疫苗 乙型肝炎疫1 2 3 1 2 3 1 2 填写登记说明：1）、出生地点：1 医院出生（指乡级以上各种医疗单位）用“1”表示、家中出生用“2”表示；2）、有接种证、有接种卡、卡证相符、有儿童预防接种信息登记表、儿童预防接种信息录入、儿童预防接种信息录入准确、有卡疤者用“”表示；反之用“”表示；3）、免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种“年月日”。4）、“儿童预防接种信息”内容只需调查 2006 年后出生儿童时登记，2006 年 1 月 1 日前出生儿童不予登记此项。5）、“未接种原因”栏只需填写选项序号：1.不知道要接种；2.不知道接种地点、时间；3.怕接种副反应；4.有人说接种不好；5.接种地点太远；6.接种时间不合适；7.家中无人带孩子去接种；8.孩子患病未去接种；9.孩子患病医生不予接种；10.接种时无疫苗；11.带孩子去时无人接种；12.等待时间太长未接种；13.收费太贵，未种；14.孩子无户口，不让接种；15.孩子户口在外地，不让种；16.其它；17.说不清楚。邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查表 附表 2：调查年龄组：年月日年月日调查日期：年月日 被调查单位：县（市、区）乡（镇）村调查人员：出生时间 免疫接种时间（年月日）加强/复种疫苗 其他疫苗 麻疹疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 A群 流脑疫苗 A+C群 流脑疫苗 麻腮风疫苗 麻风疫苗 麻腮疫苗 风疹 精心整理 含麻疹成分联合疫苗可只填写相应栏目 附表 3-1：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表 基本情况 调查 人数 住院分娩 建卡 建证 卡证相符 卡痕阳性 儿童预防接种信息 登记表 个案录入 个案数 数%数%数%数%数%数%数 附表 3-2:邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表 免疫规划基础免疫疫苗接种情况 调查单位县市区乡镇村调查人员出生年月日出生地点建证建卡卡证相符儿童预防接种信息登记表个案录入个案录入准确卡疤卡介苗免疫规划疫苗基础免疫接种情况年月日口服脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫填写登记说信息登记表儿童预防接种信息录入儿童预防接种信息录入准确有卡疤者用表示反之用表示免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种年月日儿童预防接种信息内容只需调查年后出生儿童时登记年月日前出生儿童不予登记此项未接种原合适家中无人带孩子去接种孩子患病未去接种孩子患病医生不予接种接种时无疫苗带孩子去时无人接种等待时间太长未接种收费太贵未种孩子无户口不让接种孩子户口在外地不让种其它说不清楚邵阳县乡镇年免疫规划疫苗接种率专精心整理 点 卡介苗接种 脊灰糖丸全程接种 百白破全程接种 麻疹疫苗接种数%数%数%数 附表 3-3：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表 乙肝疫苗接种情况 在家分娩儿童 住院分娩儿童 合计 调 查 数 首针接种 全程接种 调 查 数 首针接种 全程接种 调 查 数 首针接种 全数 及时 数%数 及时 数%数 及时 数数%数%数%调查单位县市区乡镇村调查人员出生年月日出生地点建证建卡卡证相符儿童预防接种信息登记表个案录入个案录入准确卡疤卡介苗免疫规划疫苗基础免疫接种情况年月日口服脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫填写登记说信息登记表儿童预防接种信息录入儿童预防接种信息录入准确有卡疤者用表示反之用表示免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种年月日儿童预防接种信息内容只需调查年后出生儿童时登记年月日前出生儿童不予登记此项未接种原合适家中无人带孩子去接种孩子患病未去接种孩子患病医生不予接种接种时无疫苗带孩子去时无人接种等待时间太长未接种收费太贵未种孩子无户口不让接种孩子户口在外地不让种其它说不清楚邵阳县乡镇年免疫规划疫苗接种率专精心整理 附表 3-4：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表 调 查 数 免疫接种时间（年月日）加强/复种疫苗 其他疫苗 麻疹疫苗 百白破疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗 A群 流脑疫苗 A+C群 流脑疫苗 麻腮风疫苗 麻风疫苗 麻腮疫苗 风疹疫苗 腮数%数%数%数%数%数%数%数%数%数%附表 4：邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查未接种原因统计表 调查 接种点 名称 调 查 人 数 未接种原因 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1不知道要接种 不知道接种地点、时间 怕接种副反应 有人说接种不好 接种地点太远 接种时间不合适 家中无人带孩子去接种 孩子患病未去接种 孩子患病医生不予接种 接种时无疫苗 带孩子去时无人接种 等待时间太长未接种 收费贵，未 调查单位县市区乡镇村调查人员出生年月日出生地点建证建卡卡证相符儿童预防接种信息登记表个案录入个案录入准确卡疤卡介苗免疫规划疫苗基础免疫接种情况年月日口服脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫填写登记说信息登记表儿童预防接种信息录入儿童预防接种信息录入准确有卡疤者用表示反之用表示免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种年月日儿童预防接种信息内容只需调查年后出生儿童时登记年月日前出生儿童不予登记此项未接种原合适家中无人带孩子去接种孩子患病未去接种孩子患病医生不予接种接种时无疫苗带孩子去时无人接种等待时间太长未接种收费太贵未种孩子无户口不让接种孩子户口在外地不让种其它说不清楚邵阳县乡镇年免疫规划疫苗接种率专精心整理 合计 调查单位县市区乡镇村调查人员出生年月日出生地点建证建卡卡证相符儿童预防接种信息登记表个案录入个案录入准确卡疤卡介苗免疫规划疫苗基础免疫接种情况年月日口服脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫填写登记说信息登记表儿童预防接种信息录入儿童预防接种信息录入准确有卡疤者用表示反之用表示免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种年月日儿童预防接种信息内容只需调查年后出生儿童时登记年月日前出生儿童不予登记此项未接种原合适家中无人带孩子去接种孩子患病未去接种孩子患病医生不予接种接种时无疫苗带孩子去时无人接种等待时间太长未接种收费太贵未种孩子无户口不让接种孩子户口在外地不让种其它说不清楚邵阳县乡镇年免疫规划疫苗接种率专 调查单位县市区乡镇村调查人员出生年月日出生地点建证建卡卡证相符儿童预防接种信息登记表个案录入个案录入准确卡疤卡介苗免疫规划疫苗基础免疫接种情况年月日口服脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫填写登记说信息登记表儿童预防接种信息录入儿童预防接种信息录入准确有卡疤者用表示反之用表示免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种年月日儿童预防接种信息内容只需调查年后出生儿童时登记年月日前出生儿童不予登记此项未接种原合适家中无人带孩子去接种孩子患病未去接种孩子患病医生不予接种接种时无疫苗带孩子去时无人接种等待时间太长未接种收费太贵未种孩子无户口不让接种孩子户口在外地不让种其它说不清楚邵阳县乡镇年免疫规划疫苗接种率专