医院临床诊疗指南(常见病).docx

.个南宁市邕宁区中和乡卫生院临床诊疗指南教育资料前言当前，医学科学技术飞速进展，宽阔群众对医疗卫生效劳的需求不断提高，给医疗卫生治理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高我院医疗技术队伍整体素养，标准各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而医疗事故处理条约、侵权责任法、执业医师法等一系列法律法规的公布实施又为临床诊疗指南与技术操作标准的编写赐予了的内容。临床诊疗指南与技术操作标准的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、标准化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。此举，将有利于提高我院宽阔医务人员的综合素养和业务水平；有利于提高医疗质量和效劳水平；有利于加强对医疗卫生工作的治理；有利于为宽阔群众与患者供给同质化效劳。该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作标准，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全治理小组在 2023 年版的根底上，乐观查阅国内相关疾病指南及标准，结合院、科工作实际，乐观争论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术进展的水平，又能符合我院具体状况，具有可操作性。由于编写时间有限，问题和缺乏在所难免，期望各级卫生治理 部门和宽阔临床医务人员对临床诊疗指南与技术操作标准2023 年版在实施中觉察的问题，准时反响给我们，以便再版时修订， 让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好 进展。本临床诊疗指南与技术操作标准2023 年版自 2023 年1 月 1 日起执行，同时 2023 年版废止。2023 年 12 月名目一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染032、支气管哮喘123、呼吸衰竭184、肺炎26（1） 社区获得性肺炎34（2） 医院获得性肺炎395、心力衰竭44（1） 急性心力衰竭49（2） 慢性心力衰竭516、高血压病537、急性冠脉综合征578、稳定型心绞痛609、消化性溃疡穿孔6810、上消化道出血7911、急性胰腺炎4412、肝硬化4413、面神经炎4414、坐骨神经痛4415、脑梗死441脑血栓442脑栓塞44二、骨科常见疾病4416、颈椎病4417、腰间盘突出症4418、肩关节四周炎4419、骨关节炎44三、外科常见疾病4420、急性阑尾炎4421、急性肠梗阻4422、急性酒精中毒4423、多发伤4424、颌面部软组织损伤44急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概 称。患者局部年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病， 冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传 播，多数为散发性，但常在气候变时流行。由于无穿插免 疫，同时在安康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可 有屡次发病。急性上呼吸道感染约 70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒甲型、乙型、丙型、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、 咽喉炎或扁桃体炎。当为受凉、淋雨、过度疲乏等诱发因素，使全身或呼吸道局部防范功能降低时，原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌快速生殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性堵塞性肺疾病者， 更易患病。【临床表现】1、一般感冒:俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他病症为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3 天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可消灭流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身病症，或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。 检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。 如无并发症，一般 5-7 天后痊愈。2、流行性感冒:简称流感，是由流感性感冒病毒引起。 埋伏期 1-2 日，最短数小时，最长 3 天。起病多急骤，病症变化多，主要以全身中毒病症为主，呼吸道病症略微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。（1） 单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢苦痛，头昏、头痛。局部患者可消灭食欲不振、恶心、便秘等消化道病症，发热可高达 39-40，一般持续 2-3 天渐降。大局部患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或苦痛。年老体弱的患者，病症消逝后体力恢复慢，常感脆弱无力，多汗，咳嗽可持续1-2 周或更长。体格检查：患者可呈重病荣，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹， 软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者， 全身和呼吸道横装均不显著，病程仅1-2 天，颇似一般感冒，单从临床表现，破难确诊。（2） 肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性根底疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特是：在发病后 24 小时内可消灭高热，烦躁，呼吸困难，咳血痰和明显发绀。全肺可有呼 吸音减弱、湿罗音或哮鸣音、但无肺实变体征。X 线胸片可见双飞广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺四周较少。上 述病症可进展性加重，抗菌药物无效，病程一周至一月余， 大局部患者可渐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在 5-10 天内死亡。（3） 中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发 生抽搐。少数患者由于血管神经系统混乱或肾上腺出血， 导致血压下降或休克。（4） 肠胃型：主要表现为恶心、呕吐和严峻腹泻，病 程约 2-3 天，恢复快速。3、 以咽炎为主要表现的感染（1） 病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒和灼烧感，苦痛不长期，也不突出。当有吞咽苦痛时，常提示有链球菌感染，苦痛不长期，也不突出。当有吞咽苦痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。 急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时苦痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。（2） 疱疹性咽峡炎：常有柯萨奇病毒病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血， 软腭、腭垂、咽及扁桃体外表有灰白色疱疹及浅表溃疡， 四周有红晕。多于夏季发病，多见儿童，偶见于成人。（3） 咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。 临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程 4-6 天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。（4） 细菌性咽-扁桃体炎:多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急， 明显咽痛、畏寒、发热、体温可达 39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，外表有黄色点状渗出物， 下颌淋巴结肿大、压痛，肺部无特别体征。【诊断要点】依据病史、流行状况、鼻咽部发生的病症和体征，结合四周血象和胸部 X 线检查可作出临床诊断。进展细菌培养和病毒分别，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免 疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1、血象:病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋 巴细胞比例上升。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。2、病毒和病毒抗原的检测:视需要可用免疫荧光法、酶 联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分别鉴定，以推断病毒的类型，区分病毒和细菌感染。细菌培育可推断细菌类型和进展药物敏感试验。主要与以下状况鉴别：1、过敏性鼻炎:临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、 鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温变化有关，有时特别气味亦可引起发作，数分钟或1-2 小时内缓解。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。2、急性传染病前驱病症:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、 严峻急性呼吸综合征 SARS等在患病初期也可有上呼吸道病症，在这些病的流行季节或流行区应亲热观看，并进展必要的试验检查，以资区分。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特别抗病毒药物，通常以 对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防 治继发细菌感染为主。1、对症治疗 可先用含有解热镇痛、削减鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药。如乙酰氨基酚、双酚伪麻片、银翘解毒片等、儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，由于此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症相关，偶可致死。2、支持治疗 休息、多饮水、留意养分，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。亲热观看和检测并发症，抗菌药物仅在明确或充分证据提示继发细菌感染时 有应用指征。3、抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类： 即离子通道 M2 阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中 M2 阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中均有 30%可分别到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐药发生率低。（1） 例子通道 M2 阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺： 1、用法和用量间表 1；2、不良反响：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反响。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、留意力不集中和略微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反响主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可快速消逝。 3、肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐去除率50ml/min 时酌情削减，并亲热观看其副反响，必要时可停药，血透对金刚烷胺去除率的影响不大，肌酐去除率10ml/min 时金刚乙胺推举减为 100mg/d。表 1 金刚烷胺和金刚乙胺用法与用量药名年龄岁1-910-1213-1665金刚烷胺5mg100mg100mgkg/d最高2 次/日2 次/日100mg/d150mg/d 分 2 次金刚乙胺不推举使用不推举使用100mg2 次/日100mg 或200mg/d（2） 神经氨基酸酶抑制剂：目前有 2 个品种，即奥司他韦和扎那米韦。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。 1、用法和剂量：奥司他韦：成人 75mg，2 次/日，连续服5 天，应在病症消灭 2 天内开头用药。儿童用法间表 2,1 岁以内不推举使用。扎那米韦：6 岁以上儿童及成人剂量均为每次吸入 10mg，2 次/日，连续用 5 天，应在病症消灭 2 天内开头用药。6 岁以下儿童不推举使用。 2、不良反响：奥司他韦不良反响，一般为恶心、呕吐等消化道病症，也有 腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反响的报道。 扎那米韦吸入后最常见的不良反响有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性堵塞性肺疾病患者使用后可消灭支气管痉挛和肺功能恶化。 3、肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入量。 对肌酐去除率 30ml/min 的患者，奥司他韦减量至 75mg，1 次/日。4、抗菌药物治疗 如有细菌感染，可依据病原菌选用敏感的抗菌药物。阅历用药，常选青霉素、第一代和其次代 头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。支气管哮喘【概述】支气管哮喘简称哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、淋巴细胞等多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性 炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响和广泛的、可 逆性气流堵塞。【临床表现】 1常有明确的诱因:呼吸道病毒感染；生物性刺激因素：吸人花粉、尘螨、真菌等；理化刺激因素：冷空气、烟雾、刺激性气体等；药物：非甾体类抗感染药、|3 受体阻断剂等；运动、精神紧急及内分泌因素等。2. 有反复发作史，常有到医院就诊经受。3. 发作时为带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有过敏 性鼻炎、鼻窦炎、反流性食管炎等疾病。4. 在双肺可闻及散在或布满性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长。5. 上述病症可经治疗缓解或自行缓解。6. 动脉血气:早期由于过度通气 PaC02 下降，一旦消灭潴留则预示着病情严峻。病情严峻时 Pa02 可下降，消灭呼吸性酸中毒和或代谢性酸中毒。7. 胸部 X 线显示肺过度通气，透过度增加。合并呼吸道感染时可见肺纹理增粗及炎症浸润影。留意有无肺不张、 气胸或纵隔气肿等并发症的存在。【诊断要点】1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。2. 发作时在双肺可闻及散在或布满性，以呼气相为主 的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述病症可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者如无明显喘息或体征应至少 具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性。(2)支气管舒张试验阳性。(3)最大呼气流量 (PEF)日内变异率或昼夜波动率 20%。符合 14 条或 4、5 条者，可以诊断为支气管哮喘。【治疗方案及原则】1. 氧疗可用鼻导管或面罩赐予充分饱和湿化的氧疗， 使 Sa0290%。2. 肾上腺素 0.30.5mg 皮下注射，必要时 20 分钟后可重复一次，最大总量不超过 Img。3. 2 受体感动剂(1) 福莫特罗：12 喷次，2 次日吸入。(2) 左旋沙丁胺醇：12 喷次，4 次日吸入。4抗胆碱能药物(1) 溴化异丙托品 13 喷次，34 次日吸入。(2) 与2 受体感动剂联合应用效果更好。5. 氨茶碱参与葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射注射速度不宜超过 0.25mg/(kg/min)或静脉滴注，适用于近 24 小时内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46mg/kg， 维持剂量为 0.60.8mg/(kg/min)。6. 糖皮质激素(1) 布地奈德：200400lug/次，2 次日吸入。(2) 丙酸氟替卡松：100250tLg/次，2 次日吸入。(3)氢化可的松：300600mg/d，分次静滴。(4)甲泼尼龙：40160mg/d，分次静滴。7白三烯受体阻滞剂(1)扎鲁斯特：2040mg，2 次日，口服。(2)孟鲁斯特：1020mg，2 次日，口服。8. 重度及危重度哮喘除加大静脉应用激素剂量外，应大 量补液，订正水电解质紊乱和酸中毒，使用抗生素治疗感染。9. 经上述处理，患者病情连续恶化，消灭神志转变、呼 吸肌疲乏、PaC2 由低于正常转为正常或>45mmHg， 要考虑机械通气治疗。【处置】1. 轻度哮喘患者在急诊经吸人 l3z 受体感动剂或合用抗胆碱能药物，病症缓解后可带药回家治疗。2. 经上述处理无效，留观看室承受进一步治疗。3. 中度发作经短期治疗无明显缓解及严峻发作经治疗有 所缓解，则应住院治疗。4. 患者经上述治疗呼吸困难仍未明显缓解，消灭嗜睡、 意识模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02<60mmHg，应注入 ICU 进展机械通气治疗。【留意事项】1. 少数患者以咳嗽为唯一的病症咳嗽变异型哮喘， 有些青少年其哮喘病症表现为运动时消灭胸闷或呼吸困难运动性哮喘。2. 吸入激素的不良反响包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后准时用清水含漱口咽部、选用干粉吸 人剂或加用储雾罐可削减其发生。伴有结核病、骨质疏 松、青光眼、糖尿病、严峻抑郁或消化性溃疡的哮喘患 者，全身赐予糖皮质激素治疗时应慎重，并应亲热随访3. 使用茶碱时应留意检测血药浓度和“个体化”用药。在与大环内酯类、喹诺酮类、西咪替丁等降低茶碱去除率的药物合用时，应调整剂量，防止造成茶蓄积中毒。茶碱静脉注射速度太快或剂量过大，有引起心律失常、血压下降甚至心脏骤停的危急。4. 2 体感动剂用量过大，局部患者会消灭心悸、肌颤等病症，甲状腺功能亢进、高血压及心脏病患者应慎用。 长期、单一应用2 受体感动剂可造成细胞膜2 受体的向下调整，表现为临床耐药现象，故应避开。5. 对于哮喘反复发作的患者，要认真询问使用治疗哮喘药物方法、剂量、服药时间，有无其他疾病、并发症， 如细菌感染、茶碱中毒。6. 哮喘持续发作经各种方法仍无法缓解时要留意查找 缘由：脱水、电解质酸碱紊乱；氨茶碱中毒；痰液引流不畅；感染把握不利；并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张等。7. 患者经在急诊治疗缓解后，应建议到变态反响或哮 喘门诊就诊，取得专家指导性的治疗。可定期参与“哮喘之家”活动，系统了解哮喘自我家庭防治方法。8. 患者烦躁担忧时，不能用地西泮等冷静药以避开抑 制呼吸。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通气和或换 气功能障碍，致使人体在静息状态下不能维持有效的气体交换，发生缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，产生一系列生理功能紊乱与代谢障碍的临床综合征。【临床表现】参与呼吸运动过程的各个环节，包括呼吸中枢、运动神 经、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病变，都会导致呼吸衰竭，临床表现为呼吸困难、发绀、意识障碍等。1. 呼吸困难可为呼气性、吸气性或者混合性呼吸困难， 患者感觉空气缺乏，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、 深度与节律的转变。2. 发绀：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈现青紫色。3. 精神神经病症初期有头痛、兴奋躁动、肌肉抽搐、夜 间失眠而白天嗜睡，渐渐消灭反响迟钝、语言和定向力障碍、谵妄，甚至昏迷。4. 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调可消灭呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒，也可同时合并代谢性酸碱失衡及电解质紊乱。5. 循环系统病症 心率加快、血压上升、多汗、球结膜充血水肿、浅表静脉充盈。严峻缺氧可以消灭心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起血压下降，四周循环衰竭、四肢厥冷、休克等。6. 其他脏器功能障碍 黄疸、肝功能转氨酶上升、尿中消灭蛋白以及管型、血浆尿素氮以及肌酐上升、呕血、黑便。7. 动脉血气分析 PaO2>50mmhg。8. 引起呼吸衰竭根底疾病的临床病症于体征。【诊断要点】呼吸衰竭的临床病症和体制无特异性，明确诊断有赖于 动脉血气分析，在海平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于 60mmhg，或伴有二氧化碳分压高于 50mmhg，并排解心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。【治疗方案及原则】呼吸衰竭患者急诊处理的重点是在保持呼吸畅通的前提下，改善肺泡通气，订正氧和二氧化碳潴留，把握感染，防止多器官功能不全，订正酸碱失衡和水电解质紊乱等并 发症。1. 保持气道通畅，保证充分通气 头侧位、颈后仰、下颌向前，防止舌后坠，去除口咽部堵塞物，必要时建立人工气道。2. 氧疗：常规一次承受鼻塞法、鼻导管法、面罩给养法， 常规给养无效时，可机械通气。3. 改善通气：主要为解痉平喘、祛除痰液、把握感染、应 用呼吸兴奋剂和机械通气。（1） 解除支气管痉挛：选择或者联合应用氨茶碱、肾 上腺素能受体兴奋剂、身肾上腺皮质激素等。（2） 祛除痰液：足量输液避开痰液黏稠，可雾化吸入化痰药物，鼓舞患者咳嗽，实行翻身拍背体位引流 等帮助排痰。（3） 把握感染：即使承受有效抗生素。（4） 应应用呼吸兴奋剂。（5） 机械通气：包括无创机械通气和有创机械通气： 神志清楚、呼吸规律、分泌物较少的呼吸衰竭患者 可进展无创机械通气 ;呼吸衰竭者消灭严峻的酸碱失衡和神志转变时应当准时选用有创机械通气抢救 生命。4. 根底疾病的治疗:必需充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭 的根底病因。5. 养分支持治疗。6. 并发症处理：订正酸碱失衡和离子紊乱，乐观防治多器官功能不全。动脉血气 ph 低于 7.20，可以适当补充碱性药物，准时订正低钾血症和代谢性碱中毒。【处置】1. 急性呼吸衰竭的患者应当人急诊监护室抢救，必要时建立人工气道，进展机械通气。病情缓解后依据根底疾 病转相关科室住院治疗。2. 慢性呼吸衰竭的患者病情缓解后，乐观治疗根底疾病的根底上进展安康教育，建议家庭氧疗，戒烟，避开着 凉感冒。【留意事项】1. 呼吸衰竭时患者发绀的程度受复原型血红蛋白含量、 皮肤色素以及心脏功能的影响。2. 呼吸衰竭患者兴奋躁动时禁用冷静催眠药物，以免 加重二氧化碳潴留，发生或加重肺性脑病。3. 型呼吸衰竭患者应当严格把握氧疗指征，如高浓度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性脑病， 因此主见持续低流量吸氧。4. 有气道痉挛者，应领先应用支气管舒张剂通畅气道， 然后再用呼吸兴奋剂。5. 急诊工作中，不但要诊断呼吸衰竭的有无，还需要判 断呼吸衰竭的性质急性还是慢性，以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程泵衰竭还是肺衰竭，以利于实行恰当的抢救措施。6. 呼吸衰竭并不愿定都有呼吸困难，如冷静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓 或者昏睡。【概述】肺炎（1） 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communlty acquired pneumonia，CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质炎症，包括具有明确埋伏期的病原体感染而在人院后平均埋伏期内发病的肺炎。【临床表现】1. 急性起病，常见病症有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。 重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。2. 常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等 肺外病症。3. 患者常有急性病容，肺部炎症消灭实变时触觉语 颤增加，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。4. 患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常 上升，但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不上升，甚至下降。5X 线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出转变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。在慢性期，可觉察增殖性转变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。【诊断要点】1近消灭的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症 加重，并消灭脓性痰；伴或不伴胸痛。2发热38。3. 肺实变体征和或湿性哕音。4. WBC>10×l09/L 或<4×l09/L，伴或不伴核左移。5. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性转变，伴或不伴胸腔积液，以上 14 项中任何一项加第 5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症肺炎的诊断主要标准：(1) 需要机械通气。(2) 48 小时内肺部浸润扩大50%。(3) 感染性休克或需要应用血管活性药物>4 小时。(4) 急性肾衰竭，尿量<20ml/h 或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。次要标准：(1)呼吸频率30 次分。(2) Pa2/Fi2<250。(3)双侧或多叶炎症。(4)收缩压<90mmHg。(5)舒张压<60mmHg。凡符合 1 条主要标准或 2 条次要标准可诊断重症肺炎。【治疗方案及原则】 1准时阅历性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能掩盖可能的病原体。(1) 青壮年、无根底疾病患者：常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒及其他如军团菌等。推举抗菌药物选择有：大环内酯类、 青霉素、第一代头孢菌素等。(2) 老年人或有根底疾病患者：常见病原体为肺炎链球 菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、复合感染细菌十非典型病原体、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等。推举抗菌药物选择有：静脉应用内酰胺类如头孢呋辛或内酰胺类一酶抑制剂复方制剂联合口服或静脉大环内酯类如阿奇霉素，或喹 诺酮类。2. 重视病原学检查和病情评估(1) 需在抗生素治疗前采集标本，一般要求在 2 小时内送检，并且在 24 小时内处理。住院患者应做血培育2 次 和呼吸道分泌物培育。阅历性抗菌治疗无效者、免疫功能低下者、疑心特别感染而咳痰标本无法获得或缺少特异性 者、需要鉴别诊断者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道 防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样做细菌或其他病原体 检测。(2) 初始阅历性治疗：4872 小时或稍长一些时间后病情无改善或反见恶化，其缘由包括：治疗缺乏，治疗方案未掩盖重要病原体如金黄色葡萄球菌、假单胞菌 或细菌耐药；少见病原体真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等；消灭并发症感染性或非感染性；非感染性疾病。可依据具体状况更改抗菌治疗方案或进一步拓展思路查找缘由和更深入的诊断检查。3. 在获得牢靠的病原学诊断后应准时将阅历性治疗转 为靶向治疗。4. 抗菌治疗疗程视病原体而定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程 710 天，肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎 10 14 天；免疫健全宿主军团菌病 1014 天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。疗程尚需参考根底疾病、细菌耐药及临床病情严峻程度等综合考虑。5. 支持治疗如订正低蛋白血症、维持水电解质和酸碱 平衡及心肺功能支持等。【处置】1. 轻、中度和无附加危急因素的 CAP 提倡门诊治疗。附加危急因素指：(1) 肺炎链球菌耐药危急性，包括：年龄>65 岁、近 3 个月承受内酰胺类抗生素治疗、免疫功能低下、多种内科并发症和亲热接触儿童者。(2) 感染肠道革兰阴性杆菌危急性，包括：护理院内生活、 根底心肺疾病、多种内科并发症、近期承受过抗生素治疗。2. 有附加危急因素的 CAP 应留观或住院进一步治疗。3. 重症肺炎患者应人住 ICU 治疗。【留意事项】 1认真询问病史，准确估量病情，按病情分层治疗，合理使用抗生素。2. 应在病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗， 并早期出院。选择转换药物可承受与静脉用药同一品种降级治疗或抗菌谱一样近的其他品种序贯治 疗。3. 建议老年患者接种肺炎链球菌疫苗以防再感染。（2） 医院获得性肺炎【概述】医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonla，HAP) 亦称医院内肺炎( nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在、也不处于感染埋伏期，而于人院 48 小时后在医院包括老年护理院或康复院内发生的肺炎，包括医院内获得感染而于出院后 48 小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎(ventilattor-associated pneumonia ，VAP)是指建立人工气道气管插管切开同时承受机械通气 24 小时后或停用机械通气和拔除人工气道 48 小时内发生的肺炎，是NP -种常见而严峻的类型。【临床表现】1. 急性起病，发热、咳嗽、脓痰常见，但不少患者可 被根底疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反响减弱致使起病隐匿，可仅表现为精神委靡或呼吸频率增加，在机械通气患者可表现为需要加大吸氧浓度或消灭气道阻力上升。重症 NP 患者可并发急性肺损伤和 ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。2. 查体可有肺湿性哕音甚至实变体征，视病变范围 和类型而定。胸部 X 线可呈现的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严峻者可消灭组织坏死和多个小脓腔形成。局部患者 X 线检查可呈阴性。【诊断要点】X 线显示消灭或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：发热>38°C，近期消灭咳嗽、咳痰，或原有呼吸 道病症加重，并消灭脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和或湿哕音；WBC>10×l09/L 伴或不伴核左移。在排解其他根底疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和 ARDS 后可做出临床诊断。消灭以下任何一项者，应认为是重症 NP:需入住ICU;呼吸衰竭需机械通气或 Fi2>35%才能维持 Sa02 >90% ；X 线示病变快速进展，累及多肺叶或空洞形成；严峻脓毒症伴低血压和或器官功能障碍的证据休克：收缩压<90mmHg 或舒张压<60mmHg，需要应用血管活性药 物>4 小时；肾功能损害：尿量<20ml/h 除外其他缘由， 急性肾衰竭需要透析。晚发 NP 和 VAP 大多为多重耐药菌感染，在处理上不管其是否到达重症标准，一般亦按重症 处理。【治疗方案及原则】1. 尽早进展病原学检查，进展呼吸道分泌物细菌的定量 培育，并常规做血培育。阅历性抗菌治疗无效者可选择性通过纤维支气管镜下呼吸道防污染采样或支气管肺泡灌洗液采样左细菌或其他病原体检测。2. 在病原学结果出来之前，应阅历使用抗生素，所选药物应尽量掩盖可能致病菌。早发、轻、中、重症 NP 以肠杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常见，抗菌药物可选择第 II,III 代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、青霉素过敏者选用服喹诺酮类如左氧氟沙星和莫西沙星。重症、免疫功能抑制、COPD 或 ICU 患者，铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌多见，抗菌药物应选 择左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合以下药物之一：(1) 抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶或头孢吡肟、哌拉 西林和头孢哌酮也可以，但我国局部地区分别的铜绿假单胞杆菌对他们的耐药率已较高。(2) 广谱 l3 内酰胺类/13 内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮 舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。(3) 亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌危急因素时，应加用万古霉素或替考拉宁。器官移植服用环孢霉素期间消灭 NP 而细菌和真菌检查阴性时，应疑心卡氏肺孢子虫感染可以阅历性治疗加 SMZ-TMP。3. 机械通气治疗。4. 支持治疗。【处置】轻中症患者住一般病房，重症患者人住 ICU。【留意事项】1. 患者取半坐位以削减吸人危急性。2. 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒及灭菌， 切实执行无菌操作制度，医护人员洗手是削减和防止穿插 感染的最简便和有效措施之一。3. 尽量使用无创通气预防 VAP。4. 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间，削减鼻胃插管和缩短留置时间，尽量避开或削减使用 Hz 受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。5. 为削减耐药菌产生，避开呼吸道局部应用抗生素。6. 抗感染疗程提倡个体化，时间长短取决于感染的 病原体、严峻程度、根底疾病及临床治疗反响等。【概述】心力衰竭1急性心力衰竭急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突 然、显著降低而导致急性严峻肺淤血。最为常见的临床表 现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严峻者可致心源 性休克或心脏停搏。【临床表现】1. 病症 发病急骤，患者突然消灭严峻呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。2. 体征 呼吸急促，烦躁担忧，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可消灭交替脉，可消灭心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压上升，但伴心源性休克时血压降低。3. 关心检查(1)动脉血气分析：早期 PaO2 轻度下降或正常，肺水肿期间 PaO2 明显下降，PaCO2 增高。2X 线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。3血流淌力学检测：左心室舒张末压增高， PCWP18-20mmhg 消灭轻度淤血，20-25mmhg 为中度肺淤血，>30mmhg 消灭肺水肿。【诊断要点】1. 依据病史及典型临床表现即可诊断。2. 诊断标准（1） 有引起急性左心衰病因。（2） 发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样 痰，大汗淋漓。（3） 双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4） X 线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高 PCWP>18mmhg。【急诊处理】1. 急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿 下垂，削减回心血量。留意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2. 进展心电监护、12 导联心电图检查、X 线胸片、血常规、电解质、利尿钠肽水平、心肌酶，留置导尿管。i3. 静脉注射吗啡 35mg/次，15 分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消退烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心 脏前负荷。4. 维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通 气，以增加肺泡内压力，削减肺泡毛细血管渗出，改善通气血流比，必要时行气管插管。5. 使用利尿剂呋塞米 2040mg，1V，必要时每次 46 小时。6. 使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注， 从 510mg/min 开头，510 分钟增加 510mg，常用50lOOmg/min，留意血压变化。假设有低血压可与多巴胺联合应用。7. 增加心肌收缩力(1) 洋地黄：2 周内未用过洋地黄者，可用毛花苷 0.2 0.4mg+5%葡萄糖液 20ml，缓慢静脉注射。(2) 多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/(kgmin)静脉滴注。(3)米力农：50tig/kg 负荷量，继以 0.3750.7spg/(kgmin)静脉滴注8. 其他(1) 氨茶碱 0.25g+5%葡萄糖液 20ml 缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。(2) 地塞米松 1020mg 静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代谢，削减回心血量，缓解支气管痉挛。(3) 四肢轮换结扎止血带，静脉放血不常用等都可按 病情需要承受。(4) 药物治疗无效时，要早使用主动脉内球囊反搏(