托幼机构卫生保健调查表.docx

托幼机构卫生保健工作调查表编号：口口省（自治区）地（市）县 乡（镇）村幼儿园名称：园长姓名：电话：（问卷填写人，请在所选选项上划“J”，或直接添加在横线处。尽量保证字迹清晰，谢谢！）一、托幼机构基本情况1、园所所在地：地（市、州）县乡村2、园所性质：教育部门办园部队、机关、事业单位等部门办园国有企业办园街道集体办园乡镇集体办园村集体办园民办园3、办园年限：年 4、是否取得卫生保健评价合格报告（证）：是否5、收托形式：全日制寄宿制混合制（全口制+寄宿制）半日制6、园所内共有班级总数个 其中：1）托班一个 2）小班个 3）中班个 4）大班一个 5）学前班个 7、在园儿童总数名 其中，女童总数名 3岁以下儿童总数名 8、教职工总数（包括临时聘用人员）.名 9、园所在岗卫生保健人员一名 其中：1）专职卫生保健人员一名 其中，在编人员一名 2）兼职卫生保健人员一名 其中，在编人员一名 3）有医学学历的保健人员名 4）有医师或护师资格证书人员 名口 口5）有医疗执业证书人员 名口 口10、在岗卫生保健人员，上岗前参加卫生保健知识培训人数 名口 口其中：取得培训合格证人数 名口11、炊事员总数名口12、保育员总数 名口13、儿童户外活动场地总面积 平方米口 口（户外活动场地：包括每班户外活动场地和全园共用游戏场地）14、园内绿化用地总面积 平方米口二、班级卫生保健措施15、儿童有独立午睡的床位：口每班均有部分班级有每班均无16、儿童专用厕所配置：口每班均有冲水厕所2个班级共用冲水厕所多个班级共用冲水厕所全园共用1个冲水厕所全园共用简易蹲坑厕所17、儿童饮用水来源：自来水（管道供水）桶装水/瓶装水井水地表水（湖水、河水）18、儿童每人有专用水杯：有无19、儿童每人有专用毛巾：有无20、儿童被褥、床单专人专用：是否21、儿童洗手使用流动水：如果是，是否使用肥皂等洗涤用品：是是否否22、全园厕所儿童便坑蹲位总数个（长条便槽以0.70米为1个蹲位计算） 23、全园厕所男童小便池位总数个（长条便池清估算出平均站位数） 24、全园儿童专用洗手水龙头总数个（如同时有冷、热水龙头，按实际洗手位计算） 25、卫生间内有污水池：有专用污水池有专用污水桶无26、盥洗室内有洗涤池：有专用洗涤池有专用洗涤盆无27、室内有防蚊、蝇、虫等设备：是否28、室内电源插座安装高度在1.6米以上：是否29、火炉、暖气等热源有防护设施：有防护无防护无热源30、儿童盥洗室、卫生间地面为防滑地面：是部分是否31、儿童活动室、卧室空气消毒方式：1）开窗通风是否2）紫外线杀菌灯是否3）其他（请具体说明）是否32、儿童餐具消毒方式：集中消毒分班级消毒不消毒33、儿童餐具消毒方法：煮沸或蒸汽化学消毒剂消毒柜34、儿童水杯消毒方式：集中消毒分班级消毒不消毒35、儿童水杯消毒方法：煮沸或蒸汽化学消毒剂消毒柜36、儿童毛巾消毒方法:1）阳光曝晒是否2）煮沸或蒸汽是否3）化学消毒剂是否4）消毒柜是否三、保健室及卫生保健工作37、是否设立保健室（卫生室）：（如选无,跳转至42题）卫生室保健室无38、保健室（卫生室）是独立使用还是合用：独立合用39、独立保健室（卫生室）使用面积平方米 40、保健室是否配置以下设备和用品：1）儿童观察床有无2）流动水或代用流动水设施有无3）儿童体重秤（精度W50g）有无4）身高计有无5）软尺有无6）灯箱视力表有无7）体温计有无8）手电筒有无9）常用消毒液有无41、是否建立以下卫生保健制度：1） 一日生活制度有无2）膳食管理制度有无3）体格锻炼制度有无4）卫生与消毒制度有无5）健康检查制度入园检查制度有无晨午检制度有无定期体检制度有无工作人员健康检杳制度有无6）常见病预防与管理制度（体弱儿管理）有无7）传染病预防与控制制度有无8）伤害预防制度有无9）健康教育制度有无10）卫生保健信息收集制度有无42、有无以下卫生保健登记（记录）表：1）儿童出勤登记有无2）晨午检及全日健康观察记录有无3）在园（所）儿童带药服药记录有无4）膳食委员会会议记录表有无5）膳食营养分析表有无6）卫生消毒记录表有无7）常见疾病登记表有无8）儿童传染病登记表有无9 ）儿童营养性疾病（体弱儿）登记表有无10）儿童伤害登记表有无11）健康教育记录表有无12）其他（请具体说明）有无43、2012年9月1日至今，新入园儿童名 其中，入园健康检查儿童名 44、儿童入园时查验以下资料：1）预防接种证是否2）0-6岁儿童保健手册是否3）儿童入园（所）健康检杳表是否45、离园3个月以上儿童返园时是否进行体检：是否46、转出园（所）儿童时是否开具转园健康证明：是否47、接收转园（所）儿童是否查验转园健康证明：是否48、2011学年（2011.9.1-2012.8.31）在岗工作人员进行健康检查其中：1）健康检查不合格名2）健康检查不合格离岗治疗名一名 49、2012年9月1日至今，新上岗工作人员数： 其中，健康合格证在有效期内：一名一名 50、在园儿童是否每年进行定期体检：是否51、为儿童进行定期体检人员：园所保健医社区或乡镇医生妇幼保健机构医生其他（请说明一)52、进行晨检人员：保健人员教师或保育员保健人员与教师或保育员一起无53、每日有保健人员对班级进行巡视：是否54、发现传染病或疑似传染病例时，有临时隔离措施:是否55、专人负责儿童活动设施的安全：是否56、有以下突发事件的应急预案：1）地震有无2）火灾有无3）暴力有无4）食物中毒有无5）其他（请具体说明）有无57、2012年9月1日至今，对全体教职工进行卫生保健知识培训_次58、对家长进行卫生保健知识宣传常用形式：1）健康教育专栏是否2）家长讲座或咨询是否3）发放宣传单是否4）网络是否5）其他（请具体说明）是否59、2012年9月1日至今，对家长进行卫生保健知识讲座次60、2012年园所卫生保健人员参加妇幼保健机构组织业务培训或现场观摩次6K20I2年妇幼保健人员到园所指导卫生保健工作_次四、膳食管理情况62、为儿童提供膳食：（如选否,跳转至“五、儿童疾病与伤害部分”）是否63、为儿童提供次正餐次点心每人每日膳食费用元 64、儿童食谱：有食谱有带量食谱无食谱65、儿童食谱每月更换次66、进行膳食营养计算：手工计算计算机计算否67、进行膳食营养计算人员：园所保健人员 妇幼保健机构人员其他（请说明）68、食堂是否取得餐饮服务许可证：是否69、食物是否留样:食物未留样食物留样与其他物品混用冰箱留样专用冰箱70、有食品采购和验收记录？是否71、食品进货前进行采购查验及索票索证？是否72、定期召开膳食委员会会议：是否如果是，多久召开一次： 每月1次每两月1次每季度1次其他（请说明)五、儿童疾病与伤害73、在园儿童各类营养性及常见疾病患病情况（2012年年报数据）：1）体检儿童名 其中，低体重（体重/年龄M-2SD）儿童名 生长迟缓（身高/年龄 M-2SD）儿童名 肥胖（体重/身高2M+2SD）儿童名 2）检测血红蛋白儿童名 其中，贫血儿童名 3）检查口腔儿童名 其中，制齿儿童名 4）检查视力儿童名 其中，视力低常儿童一名 （视力低常：复查后视力，4岁儿童W0.6、5岁及以上儿童W0.8,或两眼视力相差两行及以上）74、在园儿童患传染病人次数（2012年年报数据）:其中：1 ）手足口病_2）水痘3）流行性腮肪4）猩红热_5）痢疾6）传染性肝炎7）其他人次数_人次数啖人次数_人次数_人次数:人次数_人次数 75、在园儿童发生伤害人次数（2012年年报数据）：其中：1）创伤缝合人次数 2）骨折_人次数 3）烧烫伤人次数 4）食物中毒人次数 5）气管异物_人次数 6）其他_人次数 填表人：_填表日期：一年一月日审核人：审核日期：年 月日