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最新：产后出血预防与处理指南（最全版）【摘要】产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因。近20年, 我国因产后出血导致的孕产妇死亡虽然已经大幅减少，但仍有进一步 下降的空间。产后出血导致孕产妇死亡的主要原因在于诊断和治疗的 延迟，错过抢救时机。继2009年产后出血预防与处理指南（草案） 和2014年产后出血预防与处理指南（2014）发布之后，中华医学 会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于最新的产 后出血研究进展，再次对指南进行修订，对产后出血的病因及高危因 素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行全面阐述，并提出重要推 荐。新版指南强调产后出血处理的"四早原则"一一尽早呼救及团队抢 救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及 成分输血，避免错过抢救时机而导致孕产妇发生严重并发症甚至死亡。产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后 出血所导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于早期诊断和正 确处理。中华医学会妇产科学分会产科学组于2009年制定了产 后出血预防与处理指南（草案）12,并在5年后对其进行更新后发 布了产后出血预防与处理指南（2014）。近年来，产后出血的 防治又有不少新的研究进展，因此，有必要对该指南进行再次修订。 本指南在前述指南的基础上进行修订，主要参考世界卫生组织15-甲基PGF2a)，能引起全子宫协调强有力的收缩”I ,用法为250 pg深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达作用 高峰，可维持2h ;必要时重复使用，间隔时间至少15mm，总量 不超过2 000|jgo(4)米索前列醇:在医疗资源匮乏的地区,缺乏缩 宫素及其他宫缩剂时，米索前列醇可作为治疗子宫收缩乏力性产后 出血的一线药物。但如果已经预防性使用米索前列醇，一般不再重 复使用。用法为米索前列醇600800pg顿服、舌下给药或直肠内 给药峋。(5)卡前列甲酯栓:卡前列甲酯具有增强子宫收缩的作用， 在我国一些医院用于治疗子宫收缩乏力引起的产后出血，尚缺乏高 质量的循证医学证据，常用方法为1mg阴道给药。见表5。表5治疗产后出血使用的宫缩剂及用法类别缩宫素米索前列加R前列甲酯用法与用母稀释后持续静脉滴注(L22.4 U/h).或101肌内注射给药频率静脉持续给药.肌内i主射一次给药禁忌/罕见.如过敏不良反应 过Q使川可导致恶心阴吐.，的血症200 %肌内250 %深部肌内注射注射或/宫肌注射2-4 I)复，不 间隔15-90 min,不超过超过5次8次而血压.心血 哮喘、活动性心肺肝H管疾病、过敏 疾病、过敏想心用吐、头 腹泻、恶心.呕吐等痛、头晕, 高血压等60()8()() |1广顿眼,舌卜给药血花肠内给药单剂哮喘"j光眼、过敏恶心、呕吐.腹泻,寒柒、 发热、头痛等1 mg阴道给药单剂哮喘、心脏病.月光眼、过敏腹泻、恶心阴吐等【推荐三】缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳，应尽早使用其他宫缩剂(强推荐，证据质量低)。3 .氨甲环酸:适用于各种病因的产后出血患者。氨甲环酸具有抗 纤维蛋白溶解的作用，可减少产后出血，具有潜在的降低产后出血 导致的孕产妇死亡率的作用，一旦发生产后出血，应尽早使用氨甲 环酸，强调在产后3h内使用19-20。使用方法:1g静脉滴注，滴注 时间不少于10min，如果30min后出血仍未控制或24h后再次出 血，可重复使用1次。【推荐四】一旦诊断产后出血（不论病因），应尽早使用氨甲环酸（强推荐，证据质量中）。4 .宫腔填塞:是治疗宫缩乏力性产后出血有效的非手术方法，在 宫缩剂治疗效果不佳时建议首先使用，但需排除宫腔妊娠组织残留 和子宫破裂。胎盘因素导致的产后出血，在清除宫内残留胎盘组织 后，若出血不能控制，也可以考虑宫腔填塞止血。宫腔填塞有水囊 填塞和纱条填塞两种方法，阴道分娩后选择水囊填塞，剖宫产术中 可选用水囊或纱条填塞2宫腔填塞术后应密切观察出血量、子 宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白水平、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条填塞2448h后E 感染。5 .手术治疗:在上述处理效果不佳时，可根据产妇情况和医师的 熟练程度选用下列手术方法。（1）子宫压迫缝合术:最常用的是B-Lynch缝合术，适用于子宫 收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩 剂无效并有可能切除子宫的产妇mi。先试用两手加压观察出血量 是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收 线缝合23。B-Lynch缝合术后并发症较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。(2)盆腔血管结扎术:包括子宫动脉结扎和骼内动脉结扎，常用子宫血管结扎术，适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收 缩乏力或胎盘因素导致的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。子宫血管结扎术包括3个步骤口。，24： 即双侧子宫动脉上行支结扎，双侧子宫动脉下行支结扎，双侧卵巢 子宫血管吻合支结扎，见图1。根据术中止血情况个体化实施，不 一定需完成所有3个步骤，尤其是双侧卵巢子宫血管吻合支结扎用 于产后出血止血有争议。器内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆 底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈 或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后 需准确辨认器外动脉和股动脉,必须小心，勿损伤器内静脉空, 否则可导致严重的盆底出血。盆腔血管结扎术的主要目的在于缓解 出血程度，方便对实际出血部位进行处理。：a储宫动脉-.i文结孔2：双侧广宫动脉卜行支结孔3：仪热卵巢f,宫血管 吻合支结扎图广内血管结扎术步骤乐意图(3)经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization , TAE):此方法适用于有条件的医院。适应证:经保守治疗无效的各种 难治性产后出血(包括子宫收缩乏力、胎盘因素、产道损伤等)。禁 忌证:生命体征不稳定或不宜搬动的产妇；合并其他器官出血的 DIC ；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者26。可 采用子宫动脉栓塞术或器内动脉栓塞术。(4)子宫切除术:适用于各种保守性治疗方法无效，子宫为主要出 血器官者。一般行子宫次全切除术，若前置胎盘或部分胎盘植入子 宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项:由于子宫切除时仍有活动 性出血，故需以最快的速度"钳夹、切断、下移"，直至钳夹至子宫 动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管27。对子宫 切除术后盆腔广泛渗血者，积极纠正凝血功能障碍的同时，可用大 纱条填塞压迫止血。【推荐五】如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞及其他手术止血方法(强推荐，证据质量低)。(二)产道损伤的处理1 .阴道及会阴裂伤:在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多 处损伤。充分暴露手术视野，缝合时注意恢复解剖结构，阴道裂伤 应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用麻醉。发现血 肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或纱条填塞血肿压迫止血（2448h后取出）。严重的阴道裂伤、IIIIV度会阴裂伤及困 难血肿清除需由经验丰富的医师进行手术。2 .子宫颈裂伤:子宫颈撕裂不超过1cm且无活动性出血者不需 要特殊处理。撕裂超过1cm伴活动性出血者，应立即缝合，通常 用2-0可吸收线于撕裂顶端0.5cm处"8"字缝合第1针，然后间断 内翻缝合撕裂的子宫颈全层，直至子宫颈游离缘上0.5cm。3 .子宫体内翻:如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子 宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉 后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经 阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果产妇血压不稳定，在 抗休克同时麻醉下进行还纳术28。4 .子宫破裂:立即开腹行手术修补或行子宫切除术，同时进行抗 休克治疗。（三）胎盘因素的处理胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出,必要时由经验丰富者控 制性牵拉脐带协助胎盘娩出。1 .胎盘滞留伴出血:对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即排空 膀胱，行人工剥离胎盘术，并加用强效宫缩剂。对于阴道分娩者术 前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、 子宫损伤或子宫体内翻的发生。2 .胎盘残留:对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻 柔，避免子宫穿孔。3 .胎盘植入性疾病:分为粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入和穿 透型胎盘植入29。前置胎盘、既往剖宫产史是胎盘植入性疾病最 重要的危险因素。既往命名的凶险性前置胎盘，即附着于子宫下段 剖宫产术瘢痕处的前置胎盘，因常常合并胎盘植入，出血多数凶猛， 应高度重视，妊娠期应加强超声等影像学检查及诊断3。,评估植 入的严重程度，必要时合理转诊。胎盘植入性疾病的手术方式应该是个体化的，保守手术方法包 括盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、子宫压迫缝合、介入治疗等， 胎盘原位保留因发生晚期产后出血、感染等风险较高，应充分知情 同意后慎重选择31如果评估保留子宫风险极大，或术中保守手 术方法不能有效止血，应及时、果断地行子宫切除术。近年来，预 防性血管球囊阻断术用于胎盘植入性疾病剖宫产术中止血的报道 越来越多，主要包括器内动脉球囊阻断术和腹主动脉球囊阻断术， 在有条件的医院可考虑使用32-33。腹主动脉球囊阻断术止血效果 优于器内动脉球囊阻断术133,但应重视并发症的预防和处理，比 如血栓栓塞性疾病Ml。(四)凝血功能障碍的处理一旦发生凝血功能障碍，尤其是DIC ,应迅速补充相应的凝血因子。1 .血小板:产后出血尚未控制时，若血小板计数低于(5075)109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时，则需考虑输注血小板， 治疗目标是维持血小板水平250x109/L。1个治疗量血小板预计可提 升血小板(2030)x109/L。建议输注1个治疗量后，根据后续的出血 情况及检查结果再评估。2 .新鲜冰冻血浆:全血采集后18h以内(最好68h内)分离制备,-20以下保存，几乎保存了血液中所有的凝血因子，含纤维蛋白原 24g/L0凝血酶原时间(prothrombin time , PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time , APTT)>1.5 倍平均 值且持续出血，输注红细胞6-8U后仍继续出血，出血超过血容量的40% ,或胎盘早剥、羊水栓塞、临床怀疑DIC的产妇应考虑尽早输注。建议输注剂量为1020ml/kg直至临床止血或获得凝血试验结果以助 后续治疗。3 .冷沉淀:新鲜冰冻血浆16工融化后,提取的冷不溶解物质。主 要含VIII因子、XIII因子、血管性血友病因子(von Willebrand Factor , vWF)、纤维蛋白原和纤维结合蛋白。输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白 原的缺乏，如纤维蛋白原水平N2g/L ,通常不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为成人每510kg输注2U才安实际公斤体重及预期增加的纤 维蛋白原计算用量。4 .纤维蛋白原:输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原 0.25g/L, 1次可输注纤维蛋白原46g（也可根据产妇具体情况决 定输注剂量）。总之，补充凝血因子的主要目标是维持PT及APTT均1.5倍 平均值，并维持纤维蛋白原水平在2g/L以上35。【推荐六】产后出血输血III1E标是维持血红蛋白2 70g/L、PT及APTT均1.5倍平均值、血小板250x109/L、纤维蛋白原N2g/L（弱推荐，证据质量低）。三、容量复苏及成分输血治疗（一）容量复苏产后出血者一旦发生休克，死亡风险将大幅度增加。容量复苏 是维持休克产妇的循环血容量，保证重要器官灌注，避免孕产妇死 亡的关键。传统的容量复苏策略是早期积极地大量补液，补充有效循环血容 量，从而迅速恢复并维持血压及组织灌注。但是，过早输入大量液体 可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症，还可能导致血液中凝血因子及血小板的水平降低而发生"稀释性凝血功能障碍”， 甚至发生DIC及难以控制的出血。在失血性休克早期，限制输入过多 的液体（通常晶体液不超过2 000ml胶体液不超过1 500ml）21 ,36, 早期积极进行成分输血37-38,恢复或维持足够的组织氧合和凝血功 能，避免发生DIC0（二）成分输血III成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要 的作用。产后出血输血的目的在于增加携氧能力和补充丢失的凝血因 子。应结合临床实际情况掌握好输血的指征，既要做到输血及时、合 理，又要做到尽量减少不必要的输血及其带来的相关不良结局。1 .红细胞:产后出血应该何时输注红细胞尚无统一的指征往往是根 据出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和 继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输注。对于出血已经控制，且后续出血风险较小者，维持血红蛋白2 70g/L39;对于出血已经控制，但有继续出血风险者,可维持血 红蛋白280g/L;对于出血尚未控制或有持续出血风险者，应根据出 血情况及止血效果，维持更高的血红蛋白水平。2 .凝血因子:补充凝血因子的指征和方法同前述，包括输注新鲜 冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等。3.产科自体血iHl回输:对于预期出血量较大(可能超过自身血容量20%或加 000ml),血型罕见、存在多种抗体、拒绝输注异体血的 孕妇，有条件的医院可考虑自体血回输40。4.产科大量输血:产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输 血方案(massive transfusion protocol , MTP),常用的推荐方案为红细胞、血浆、血小板以1 ： 1 ： 1的比例(如10U红细胞+ 1 000ml新鲜冰冻血浆+ 1U机采血小板)输注7, 41 0随着实验室和床旁 检测技术的发展和应用，也有学者推荐目标导向的输血方案(targeted transfusion protocol , TTP),即缺什么补什么,根据 产妇临床情况和实验室检测结果来个体化补充相应成分血制品 42-43,但仍需更多产科的相关研究证据。产后出血的防治流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一 级、二级和三级急救方案，见图2O产后2h出血量2400ml且出 血尚未控制为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括呼救和组建 抢救团队、迅速建立至少两条可靠的静脉通道(如16G或18G输液针) 用于容量复苏、监测生命体征、交叉配血，同时积极寻找出血原因并 进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。在抢救(WHO)、国际妇产科联盟(FIG。)、美国、英国和加拿大等关于产 后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外 有关的临床经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的预防和 处理。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(Practice Guidelines Registration For Transparecy)注册(注册 号:PREPARE-2022CN683),并成立了指南制定工作组，由指导专 家组、制定专家组、方法学专家组等组成，包括全国的多学科专家 (产科、助产、麻醉、护理、方法学专家)。指南中重要的临床问题 推荐意见的形成过程:指南制定专家组根据PICOS原则P即研究对 象(population) , I即干预措施(intervention) , C即对照措施 (comparison) , 0 即结局 (outcome) , S 即研究类型 (studydesign)提出临床问题，方法学专家组进行证据的检索、合 成和质量分级，基于推荐意见分级评估、制定和评价(Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation , GRADE)方法形成推荐级别形强推荐"和"弱推荐),通 过德尔菲专家共识问卷调查达成共识，形成最终的推荐意见。产后出血的原因及局)危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功 能障碍;四大原因可以合并存在，也可以互为因果;每种原因又包括各种 产后出血的过程中，团队协作非常重要，容量复苏、对因止血、必要 时成分输血和病情严重程度的综合评估及动态监测相辅相成,缺一不 可。注猥示重症监护病房;Die衣示弥漫件血管内凝血图2产后出血的防治流程图如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。转诊条件包 括：(1)产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；(2)转诊前与接诊单位充分地 沟通、协调；(3)接诊单位具有相关的抢救条件。但是，对于已经发生 严重产后出血且不宜转诊者，应当就地抢救。参考文献1 Liang J, Dai L, Zhu J, et al. 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