限制类医疗技术自评报告-肿瘤消融技术.docx

江阳市人民医院肿瘤消融治疗技术自评报告*市卫健委：根据国家卫健委肿瘤消融治疗技术管理规范（2017 版）的规定，现对我院肿瘤消融治疗技术自评如下：一医院基本情况江阳市人民医院成立于1958年，是一所集医疗、预防、 教学、科研于一体的综合性二级甲等医院。医院占地面积32 亩，业务用房37983平方米，编制床位350张，现有员工791 人，其中正高级职称14人，副高级职称60人，中级职称209 人，学科设置齐全，设立临床科室24个，医技科室11个。设有临床科室24个，具体有：心血管内科、神经内科/ 脑卒中防治中心、内分泌/肾病内科、呼吸内科、中医科、 消化内科、老年病科、感染性疾病科、普通外科/泌尿外科、 神经外科、骨科、妇产科/危重孕产妇救治中心、儿科/危重 新生儿救治中心、耳鼻咽喉科、康复医学科、血液净化室、 重症医学科、急诊重症监护室、急诊医学科、手术麻醉科（PACU）、口腔科、眼科、皮肤科、介入手术室。设有医技科室n个，具体有：药剂科、医学影像科（X 线诊断室、CT诊断室、磁共振成像诊断室）、医学检验科、 输血科、病理科、内镜诊断室、心电图诊断室、超声诊断科、 肺功能测定室、消毒供应中心、体检站。医院现有日本东芝64排128层CT、美国GE 1. 5T光纤 磁共振、数字X线摄影系统（DR）、电子胃肠镜、麻醉工作 站、钛激光+输尿管镜、四肢联动康复系统、鼻内镜高清摄 像系统、超声诊断系统、瑞思迈呼吸机、迈瑞监护仪、半导 体激光治疗仪、数字化乳腺X线机、血液透析机（单泵/双 泵）、低温等离子灭菌器、日立四维彩超、光子治疗仪、手 术显微镜等大批现代化医疗设备，为临床诊断提供了科学的 检查依据和保障。医院具有与开展肿瘤消融治疗技术相对应的功能、任务 和技术能力。二、科室建设情况有卫生计生行政部门核准登记的、与肿瘤消融治疗技术 相关的诊疗科目。目前我院的肿瘤消融治疗技术由普通外科在开展。普外 科编制床位37张，实际开展床位58张。共有医护人员23人，其中高级职称4人，硕士研究生 学历1人。拥有先进的肿瘤射频消融仪器，在肿瘤的外科治 疗上积累了丰富的临床经验。三、自评情况（一）医院具有开展与肿瘤消融治疗技术相对应的功能、任务和技术能力。（二）有卫生计生行政部门核准登记的、与肿瘤消融治疗技术相关的诊疗科目。（三）肿瘤治疗床位大于30张。（四）有麻醉后监测治疗室（PACU）和重症医学科。1 .设置符合规范要求，达到ni级洁净辅助用房标准，病 床10张，每病床净使用面积大于15平方米，能够满足肿瘤 消融治疗技术应用专业需要。2 .符合肿瘤消融治疗危重患者救治要求。3 .有空气层流设施、多功能监护仪和呼吸机等设备。4 .能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗。5 .有经过专业培训并考核合格的、具有5年以上重症监 护工作经验的专职医师和护士。（五）其他辅助科室和设备。1 .有开展肿瘤消融治疗技术的治疗室，符合消毒和无菌 操作条件。2 .具备开展血管介入治疗的相关条件。3 .有磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）、超声 等设备和医学影像图像管理系统。（六）有2名具备肿瘤消融治疗技术临床应用能力的医 师。有经过肿瘤消融治疗技术相关知识和技能培训合格的、 与开展的肿瘤消融治疗技术相关的其他专业技术人员。1名 医师有5年以上肿瘤诊疗临床工作经验，取得副主任医师职 称。1名医师有5年以上肿瘤诊疗临床工作经验，取得主治 医师职称。（七）严格遵守肿瘤消融治疗技术操作规范和诊疗指南, 严格掌握肿瘤消融治疗技术的适应证和禁忌证。实施肿瘤消融治疗前，向患者及其家属告知治疗目的、 治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施 等，并签署知情同意书。建立健全肿瘤消融治疗技术应用后监控及随访制度，并 按规定进行随访、记录。建立病例信息数据库，在完成每例次肿瘤消融治疗后， 保留并及时上报相关病例数据信息。（八）使用经国家食品药品监督管理总局批准的肿瘤消 融治疗相关器材，并严格按照规定的产品应用范围使用，无 违规重复使用与肿瘤消融治疗技术相关的一次性医用器材。（九）建立肿瘤消融治疗相关器材登记制度，保证器材 来源可追溯。在应用肿瘤消融治疗技术患者住院病历的手术 记录部分留存肿瘤消融治疗相关器材条形码或者其他合格 证明文件。江阳市人民医院二。二O年九月二十日