机构养老设施建设阶段一次性补贴申请审核表.docx

机构养老设施建设阶段一次性补贴申请审核表基本情况新增养老设施名称地址产权方新增床位数建筑面积联系人联系电话建设单位名称地址项目投资总额资金来源具体申请内容及需提交的资料申请以下补贴需提交的通用资料为：1、养老机构设立许可证或社会福利机构设置批准证书或备案回执（复印件）。2、民办非企业单位登记证书或营业执照（复印件）。1、是否申请： 新增养老床位建设补贴（填是或否）另需提交：项目竣工结算审价报告。是否将新增养老床位 建设补贴拨付至养老 机构/长者照护之家（填是或否）建设单位盖章： 法定代表人签字：2、是否申请： 新增认知障碍 照护床位补贴（填是或否）另需提交：无3、是否申请： 护理型床位 建设补贴（填是或否）另需提交：无4、是否申请： 一次性开办补贴（填是或否）另需提交：无5、是否申请：内设医疗机构补贴（填是或否）另需提交：医疗机构执业许可证复印件。本人（单位）保证申请表填列的内容及提交的申请材料真实，如有虚假，愿承担由 此造成的法律后果。申请单位盖章：法定代表人签字：以下内容申请单位无需填写第三方复核意见：复核单位盖章：复核人：负责人：日期：区民政局审核意见：经办人：科室负责人：分管领导：主要领导：日期：