高血压的药物治疗现代观.docx
高血压的药物治疗现代观摘要：积极治疗高血压，对防止靶器官损害、降低病死率有非常 重要的意义。应当掌握常用降压药的特点。在使用时积极配合非药物 治疗措施，选择恰当的药物联合，使血压达到理想目标。要注意平稳 降压和时辰用药，坚持长期服药和个体化的治疗方案。关键词：高血压 降压药 治疗中图分类号：R544. 1文献标识码：C文章编号：1005-0515（2013） 4-080-02高血压患病率高，通常起病和进展缓慢。因临床症状缺乏或轻微 而未被诊断或诊断后患者不坚持治疗，使相当多的病人发生心、脑、 肾等并发症。患者血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线 收缩压（SBP）每升高lOmmHg,脑卒中发生相对危险增加49%；舒张 压（DBP）每升高5nlmHg,脑卒中危险增加46%1）。资料表明，高血 压者心肌梗死的发病危险是血压正常者的23倍（2k据报导，降 压药药物使高血压患者的SBP下降1025nmiHg,DBP下降815nlmHg, 可降低心血管死亡风险30-50%3o因此，积极治疗高血压对防止 靶器官损害发生，降低病死率有非常重要的意义。1降压药物的要求理想的降压药应是在降压同时能抑制和逆转高血压所致的心脑 肾靶器官重塑，保持器官良好灌注，增加冠脉储备；减少或不增加血 脂、血糖、尿酸代谢异常等心血管危险因素；能预防猝死；对伴有慢 阻肺、糖尿病、肾功能不全、心衰等亦可用；无严重副作用，能改善 生活质量，有利于长期使用。2常用降压药的特点2.1 利尿剂常用睡嗪类。通过利尿排钠，减少血容量使心输出 量降低而降压。连续使用数周后则主要通过降低血管平滑肌内钠离子 含量，减弱小动脉对去甲肾上腺素和血管紧张素H （AID等加压物 质效应，使血管扩张而降压。小剂量即可保持降压作用，又可明显减 少副作用。引哒帕胺兼有利尿及钙拮抗，也应用较多。2.2 B阻滞剂通过抑制中枢和周围的肾素-血管紧张素-醛固酮 系统（RAAS）,以及血流动力学自动调节机制而降压。在安全、温和 降压的同时能减慢心率，降低冠心病事件，对心肌梗塞有二级预防作 用；能逆转左室肥厚，增加冠脉储备，特别是选择性B1阻滞剂更能 降低总外周血管阻力，对心血管有更好的保护作用；比索洛尔每日1 次，能有效控制24h血压及晨醒后高峰期血压，最适于杓型高血压4； 卡维地洛不影响血脂、血糖、心率，能增加心输出量，降低外周阻力， 适于伴心衰者。非选择性B阻滞剂副作用较多，目前多选择副作用 较小的选择性B1阻滞剂。2.3 钙通道阻滞剂（CCB）通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L 型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低血管的 收缩反应性以及减轻AH和a 1肾上腺素受体的收缩血管反应，减少 肾小管钠重吸收而产生迅速、强力的降压作用。能扩张阻力血管，不 降低甚至增强心脑肾血流，可逆转左室肥厚并抑制动脉粥样硬化形成, 对糖、脂代谢影响小，尚可降低支气管平滑肌张力，又能抗心绞痛。 据介绍，CCB降低SBP最有效。提倡使用长效药物，有效控制血压的 晨峰，改善动脉僵硬度及顺应性，降低心肌梗塞、卒中、肾病的发生 率3拉西地平降低夜间血压的幅度显著低于白天，也能有效控制清 晨的高峰期血压，宜用于杓型或同时有冠心病的患者4。针对CCB 的副作用，可合用B阻滞剂以减轻反射性增心率和血浆肾素活性； 小剂量开始可减轻头昏、面部潮红；合并利尿剂或血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）可减轻踝部水肿。2.4 4ACEI通过抑制周围和组织的血管紧张素，使AH生成减少， 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少而降压。因能逆转心血管重塑及左 室肥厚，增强冠脉储备，不影响脂代谢，改善胰岛素敏感性和糖耐量 异常，减少蛋白尿，还有保钾作用。主要的不良反应是干咳及血管性 水肿，停药后可消失。2.5 5 All受体拮抗剂（ARB）降压作用主要是阻滞All与组织上 （如血管平滑肌和肾上腺）ATI受体的结合，从而抑制All的血管收 缩及醛固酮分泌作用。该类药直接与药物有关的不良反应很少，不引 起干咳，持续治疗的依从性高。但在减少心血管事件，预防新发糖尿 病及降低病死率等方面，目前仍然争议尚多3。2.6 其它交感神经抑制剂如利血平因副作用较多，已不主张单 独使用，仅在复方制剂或联合治疗时应用。a阻滞剂对脂代谢和糖 代谢有良好影响，还能改善尿流，故可用于高血压合并冠心病、糖尿 病或伴有前列腺病者。3使用降压药应注意的问题3.1 积极配合非药物治疗降低体重、适量运动、限制钠盐增加 钾钙镁的摄入，戒烟、限酒，做好心理治疗等措施应坚持执行。3.2 第一线降压药及a阻滞剂选择的一般原则见表1【5】3.3 降压药的联合应用研究证实，单药治疗只能控制40%50% 患者达到目标值，而联合用药可达到80%以上6。联合用药已成为 现代降压治疗的重要发展趋势7。为提高患者对联合用药的依从性, 可使用复方制剂。笔者看法雷同，其理由疗效较单味药好；副作 用可相互抵消而减少；用法简便，易掌握；价格相对便宜；更 好协同保护靶器官。胡大一等研究显示CCB和ARB的复方制剂将是优 选的高血压治疗措施之一 7。3.4 降压目标原则上应将血压控制到患者最大耐受水平，应在 140/90mmHg以下。血压降低至130/85mmHg时，患者可得到最大受益， 同时不增加心血管危险性6。糖尿病、伴有心血管疾病或明显靶器 官损害的患者，应尽可能将血压控制在130/80mrnHg以下。但冠脉储 备功能不良的老年患者应避免将血压降低到120/70nmiHg以下1。3.5 平稳降压和时辰用药患者的心脑血管事件发生及靶器官损 害程度，不仅与血压水平有关，还与血压平稳性正相关8。因此降 压治疗既要有效，还要平稳。主张应用长效药物。应小剂量开始逐渐 递增剂量。研究证实，清晨血压陡升即血压晨峰是高血压靶器官损害 的独立危险因素9。故对此类患者可在凌晨服用作用较快的药物如 尼群地平、硝苯地平以降低血压晨峰。血压晨峰又与夜间血压等关系 密切，研究表明10应用24h长效降压药时，在控制夜间血压方面早 晚分次给药效果优于顿服，有利于避免凌晨血压骤升，以减少对靶器 官损害。推测可能与夜间及清晨仍有较高的血药浓度有关。
