特发性矮小症诊疗规范血小板减少性症诊疗规范诊疗规范指南修订印刷版三甲资料.docx

诊疗规范指南修订印刷版三甲资料目录特发性矮小症诊疗规范血小板减少性症诊疗规范类别消化儿科诊疗规范编号EEK-3-03名称特发性矮小症诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位消化儿科修订日期今年-12-31版本第3版疾病概述矮小症：是指患儿身高低于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位以下者，或者低于2个标准差（-2SD）者（身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差）。特发性矮小(idiopathic short stature，ISS)是一种暂时尚无明确原因的矮身材，可能是一种多基因疾病，临床上无生长激素缺乏和明显的进行性病理改变。ISS是儿童矮小常见病因之一，其发病率在身高低于第3百分位的矮小儿童中，约占20左右，而生长激素缺乏只占l左右。目前最广泛采用的是：身高低于同种族、同性别、同年龄儿正常参考值的2个标准差以上或第3百分位，且无慢性系统性疾病、内分泌性疾病、营养性疾病、骨骼疾病或染色体异常等，并在临床上已排除生长激素缺乏症。ISS患儿一般出生体质量和身长均在正常范围，但生长速度缓慢，且外周血生长激素激发峰值10ug/L。一 诊断1、临床表现：出生时身高、体质量正常，身材匀称；生长速率正常或稍慢，一般年生长速率5cm；两项药物激发试验，GH峰值10ug/L，胰岛素样生长因子浓度正常；骨龄正常或稍延迟。无明显的慢性器质性疾病，无心理和严重的情感障碍，无染色体异常。目前，一般认为符合下列条件即可诊断ISS：(1)身高低于同性别、同年龄、同地区、同种族正常参考值平均数减2SD；(2)出生时身高和体质量正常，且身材匀称；(3)无明显的慢性器质性疾病(肝、肾、心、肺、内分泌代谢病和骨骼发育障碍)；(4)无明显和严重的情感障碍，摄食正常；(5)染色体检查正常；(6)生长速率稍慢或正常；(7)2项标准生长激素激发试验的生长激素峰值10ugL和正常的IGF-1浓度。 2、辅助检查:两种不同生长激素激发试验，骨龄、骨密度，胰岛素样生长因子1（IGF-1）胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）测定，疑多种垂体激素缺乏可测ACTH、促性腺激素、甲状腺素，常规生化检查，染色体检查，骨龄，垂体MRI增强，B超。3、鉴别诊断:甲状腺功能减退：发病隐匿，病程较长，不少患者很长时间内缺乏特异性的症状。随着病进展可出现进行性加重，出现全身症状，如畏寒、乏力等。累及心脏时可发生心包积液和心力衰竭，重症患者可发生黏液水肿性昏迷，女性可表现为月经紊乱或者月经过多、不孕、体重增加等。甲状腺功能结果可与此鉴别诊断。宫内发育迟缓：有宫内感染、胎盘病理因素等，出生时多为足月小样儿或小于胎龄儿，出生时体重、身高均低于同龄儿第10百分位数，生后未实现追赶生长，骨龄落后，无家族史，生长激素分泌功能正常，该患儿不支持。二 治疗不明原因的矮小均需住院，在心电监护下完善相关检查，进一步查找矮小原因。出院标准：诊断明确，激发试验无不良反应，可考虑出院。后续治疗及康复指导：饮食指导（营养均衡、增加优质蛋白质供给、改善不良饮食习惯）、调整生活方式（每日运动、早睡早起）等目前ISS的临床治疗主要涉及重组人生长激素(recombinant human growthhormone，rhGH)、促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone analogs，GnRHa) 及芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor，AI)等。生长激素替代治疗：GHD患者常用剂量是0.1U/kg/d，睡前皮下注射。具体疗程因人而异，一般用至青春发育接近成熟、年生长速度低于2cm或骨龄接近。闭合（骨龄男孩16 岁，女孩14 岁）时可以停药;生长激素副作用：注射局部红肿，与制剂纯度不够以及个体反应有关，停药后可消失；少数患者注射后数月会产生抗体，但对疗效无显著影响。暂时性视乳头水肿、颅高压等，比较少见；股骨头骺部滑出和坏死，但发生率甚低。b.AI主要通过抑制芳香化酶将雄烯二酮、睾酮转化为雌酮、雌二醇从而延缓骨骺最终融合，达到促线性生长的目的。c.GnRHa目前主要用于青春发育期的ISS患儿的治疗，GnRHa可抑制第二性征的发育，延缓骨龄进展，从而维持身高增长潜力，达到提高最终身高的目的。以上药物的运用均需在专业医生评估后，定期监测下使用，需严格掌握适应征，定期监测药物的副作用。 对症治疗药物：根据患者情况和相应检查结果处理。如甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗：一般选用优甲乐，剂量根据缺乏的程度而异，从小剂量开始，需晨空腹口服给药，开始用药后24周复查激素水平并调整剂量。肾上腺皮质功能减退者：选用氢化考的松治疗。生长激素治疗过程中，开始治疗1个月，以后每3个月随访1次, 测量身高、体重, 计算身高增长率, 复查肝功、生化、糖化血红蛋白、胰岛素样生长因子等，密切观察治疗者是否出现副反应。对一些已到发育晚期的患者, 每6月检测骨龄。还需注意是否有中枢神经系统受累表现，必要时随访垂体MRI。类别消化儿科诊疗规范编号EEK-3-04名称血小板减少性症诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位消化儿科修订日期今年-12-31版本第3版疾病概述血小板减少症：（ITP）是儿童常见的出血性疾病。其发病病因复杂，发病机制中有多种细胞因子与免疫介导反应。儿童ITP多数以急性起病、部分发病与病毒感染或与免疫接种有一定关联；部分患者不予特殊提升血小板治疗，血小板数量可以恢复正常，为自发缓解（自限性）的良性过程，而并发颅内出血罕见。目前，ITP还是一个临床“排他”诊断性疾病，在诊断过程中排除继发性血小板减少症。病因：1.病毒感染：多数患儿在发病前2-3周左右有明确的病毒感染史。目前已发现与ITP有关的病毒有EB病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、人类微小病毒B19、乙型肝炎病毒、腺病毒、风疹病毒及人类免疫缺陷病毒等。2.预防接种后：已报道的疫苗有：麻风腮疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙肝病毒疫苗及百白破疫苗等。一 诊断1.临床表现：临床表现：ITP见于儿童各年龄时期。主要表现为出血，以皮肤/黏膜出血点、瘀斑或瘀点为主，严重者可见内脏出血（消化道及鼻腔），以颅内出血死亡约0.5%。查体一般无肝脾肿大。2.实验室检查：（1）外周血图片检查提示血小板计数100×109（至少2次），血细胞形态无异常，急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及血红蛋白轻度减少，网织红细胞计数于大出血后可增多。（2）骨髓细胞学检查：主要是针对不典型或者排除骨髓性疾病的必要检查，提示骨髓增生活跃，巨噬细胞成熟障碍。（3）血小板相关抗体检查特异性较差。（4）促血小板生成素和网织血小板比例测定对区别血小板生成减少或者破坏增加有一定意义。分类：（1）根据发病时间分型：新诊断：血小板减少持续时间少于3个月；持续性：血小板减少持续时间在312个月；慢性：血小板减少持续时间大于12个月；严重型：出血相对严重，病初时需要给予治疗干预，或者治疗期间需要增加新的治疗措施。难治型：满足以下三个条件的患儿：1）脾切除后无效或者复发；2）需要治疗（包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗）以降低出血的危险；3）除外其他因子血小板减少的原因，确诊ITP。根据出血程度分型：轻度：血小板100×109/L，只在外伤后出血。中度：血小板50×109/L而25×109/L，可见自发出血，尚不广泛。重度：血小板25×109/L而10×109/L，可见广泛出现出血外伤伤处出血不止。极重度：血小板10×109/L，自发出血不止，危及生命。2辅助检查：血常规，外周血细胞形态、网织红细胞计数、骨髓细胞学检查、血小板相关抗体检查、肝胆脾B超、必要时完善头颅CT排除颅内出血。3鉴别诊断 过敏性紫癜：急性起病，病初以皮肤紫癜为主，半数患儿可有关节肿痛或腹痛，可伴有低热、乏力、纳差等，此患儿不符合。荨麻疹：为大小不等的风团样皮疹，伴痒感，部分充血，压之褪色，多能找到明显的过敏原，患儿皮疹与之不符，在抗过敏治疗后皮疹无明显消退，故与之不符。二 治疗ITP治疗目的是控制出血、减少血小板破坏，使血小板数量满足机体止血需要，而不是血小板达到正常数量，即维持ITP患儿安全地不发生大出血是治疗的主要目的。一般治疗：发病初期，应减少活动，避免创伤，重者卧床休息。积极预防及控制感染，给予足量液体和易消化软食，避免腔黏膜损伤。减少出血倾向，常给大量维生素C。局部压迫止血，若出血严重或疑有颅内出血者，应积极采取各种止血措施。临床观察：对于血小板计数30×109/L，无明显出血症状或体征，且近期无手术的ITP患儿做临床观察，动态监测血小板数及出血倾向，若有感染即积极控制。糖皮质激素：为ITP的一线治疗药物。国内外学者推荐指征为血小板计数30×109/L，或伴有明显出血症状或体征患儿。常规剂量（泼尼松剂量12mg/kg，最大量60mg/m2.d），初始可选择静脉滴注；待出血倾向改善、血小板有上升可给予改为口服治疗；血小板正常后缓慢减量至停药观察。如糖皮质激素治疗24周仍无反应者应尽快减量和停用，并再次评估和查找原因。静脉丙种球蛋白：为重度出血或短期内血小板进行性下降者应用。剂量为：1g/kg×2天。慢性/难治性ITP：对一线治疗无效者应对诊断进行重新判断；酌情使用二线药物治疗。但临床疗效无确定。严重型ITP：应迅速提高患儿血小板计数至安全水平（血小板50×109/L），有严重出血或危及生命的出血可紧急输注血小板制剂。同时处理如下：静脉输注丙种球蛋白：1g/kg×2天；甲泼尼龙冲击治疗：15-30mg/kg.d共计3天。对于贫血症状明显的急性失血性贫血者可输注浓缩红细胞。疗效判断：1.完全反应（CR）：治疗后血小板计数100×109/L，同时没有相应的临床出血。2.部分反应（PR）：治疗后血小板计数在30100×109/L之间并高于血小板最低值的2倍，同时没有相应的临床出血。3.无反应（NR）：治疗后血小板计数30×109/L或低于血小板最低值的2倍，或存在相关的临床出血。依赖于激素或者其他治疗的患儿。在疗效判断时，应至少检查2次血小板计数，两次检测间隔7天以上。