小儿外科工作制度三甲资料修订版危急值管理药物安全管理制度医院感染制度.docx

小儿外科工作制度三甲资料修订版目录：危急值管理制度药物安全管理制度医院感染制度类别小儿外科-科室制度编号XEWK-1-07名称危急值管理制度生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版一 目的为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。二 范围 适用于小儿外科三 定义“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。四 权责 责任科室：小儿外科五 政策1危急值是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2建立起检验危急值结果登记本，值班护士详细记录检验日期、患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、报告人。3临床医生接到危急值界限值的电话报告后应及时识别、分析、处理。若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查。4危急值管理人员每月统计、查对危急值数据以及处理和复查结果。每季度进行分析、整改。类别小儿外科-科室制度编号XEWK-1-08名称药物安全管理制度生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版一 目的为加强小儿外科抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益和用药安全，特制定本制度。二 范围 适用于小儿外科三 权责 责任科室：小儿外科四 参考文献抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用管理办法关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知五 政策1严格落实抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。2抗菌药物分级管理原则2.1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.2限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。2.3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。2.4具体分级目录及管理医师见附表。3抗菌药物分级管理办法3.1成立抗菌药物临床应用管理领导小组和工作小组，对临床抗菌药物的使用进行监管。3.2所有注册临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，主治医师以上专业技术职务任职资格的人员才能开具限制类抗菌药物处方，并有相关记录和签名。3.3患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，必须由具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录，经医院聘任的具有相关资质的专家会诊同意后方可使用。3.4紧急情况下根据药物适应证或适应人群，当班临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并在病历中记载使用理由。 3.5门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。3.6因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医院可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，由抗菌药物管理工作组组织相关专家会诊、讨论，并将治疗用药方案报经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部一次性购入使用。六 表单附件1.1医院小儿外科抗菌药物临床应用分级管理目录类别非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类青霉素氨苄西林舒巴坦阿莫西林阿洛西林阿莫西林/克拉维酸钾哌拉西林头孢菌素类头孢唑啉头孢替安头孢尼西头孢氨苄头孢克肟头孢他美酯头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟头孢克洛头孢他啶头孢曲松头孢唑肟头孢哌酮舒巴坦其他-内酰胺类头孢西丁头孢米诺碳青霉烯类亚胺培南西司他丁美罗培南氨基糖苷类阿米卡星小诺霉素庆大霉素酰胺醇类氯霉素四环素类米诺环素大环内酯类罗红霉素阿奇霉素红霉素糖肽类万古霉素去甲万古霉素喹诺酮类环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星莫西沙星硝咪唑类甲硝唑替硝唑磺胺类磺胺嘧啶钠林可霉素类克林霉素磷酸酯硝基呋喃类呋喃妥因单环类氨曲南其他类夫西地酸钠抗真菌类氟康唑制霉素类别小儿外科-科室制度编号XEWK-1-09名称医德教育和考核制度生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版一 目的为加强科室管理，规范科室人员行为，提高思想觉悟，特制定本制度。二 范围 适用于小儿外科三 权责 责任科室：小儿外科四 政策1把医德教育和医德医风建设作为个人年终考核的重要内容。2必须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，建立医务人员医德档案。4每季度进行医德教育学习一次，对学习结果考核，计入医德档案，对病人的表扬信、近期及相关的内容作为医德考核的重要依据。5每年有医务人员吃请、拿回扣、要红包、受到投诉的年终不得评优评先。类别小儿外科-科室制度编号XEWK-1-10名称医院感染制度生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版一、目的 明确住院患者医院感染发生率及上报等的相关制度1.范围 适于本科室（小儿外科）2.定义 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染按其病原体的来源可分两类：即外源性感染和内源性感染。3.权责负责起草、修订、解释本文件的责任科室：小儿外科4.参考文件 院感办制定的医院感染管理手册-医生分册5.政策 制度的具体内容或性质（1）各临床业务科室主任必须重视并主管住院患者的医院感染，将此项工作纳入岗位责任制；进行医院感染相关知识的学习等。督促检查医护人员对病人的宣教、包括病室定期消毒通风、医务人员手卫生、细菌培养等。（2）每月召开医务人员对院感知识的学习和培训，包括：每月院感人数、院感发生率、改进措施、医务人员进行医疗操作时的手卫生规范、洗手的指征、七步洗手法的步骤等院感相关知识。（3）医生在查房时，严格执行手卫生、手消毒，接触不同患者时用快速手消消毒双手及听诊器等相关物品，并对病人进行沟通，减少陪人的出入及交叉感染发生；对已经发生院内感染的病例要及时上报院感办，并做好登记工作。（4）责任护士严格执行病室消毒通风制度，减少病陪人出入，加强宣教工作，包括常见病的传播途径、护理措施等。