诊疗常规指南修订印刷版三甲资料腹股沟斜疝急性阑尾炎.docx

诊疗常规指南修订印刷版三甲资料目录：腹股沟斜疝急性阑尾炎类别小儿外科-诊疗常规编号XEWK-3-03名称腹股沟斜疝生效日期今年-12-31制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版【病因】在胚胎发育过程中，睾丸受激素作用及引带的牵引由腹膜后间隙下降至阴囊的同时，腹膜在内环处向外突出形成腹膜鞘状突并穿过腹股沟管下降至阴囊内。在女性，相当于男性胎儿睾丸下降的时期，也有一腹膜鞘状突穿过腹股沟管降人大阴唇内，称为Nuck管，在正常情况下出生时约90%的腹膜鞘状突尚未闭合，至生后第二年约半数仍然呈开放状态。鞘状突的开放和腹腔压力的增高，如便秘、咳嗽、腹水、腹部肿瘤和长期哭闹等腹腔内脏器进入鞘状突便形成腹股沟疝。男孩右侧睾丸较左侧下降晚。右侧鞘状突闭合相对较晚是右侧腹股沟疝发病率高的原因。鞘状突部分未闭合时使鞘状突形成一狭窄的管腔，腹腔内脏器难以进入，但腹腔中的液体可以进入其中，从而形成多种类型的鞘膜积液。【病理】 根据鞘状突闭塞的不同形态小儿腹股沟斜疝可以分为以下两种类型，一种是腹膜鞘状突完全未闭，疝囊的主要部分为睾丸固有鞘膜囊和精索鞘膜，睾丸在疝囊内，称为睾丸疝，此种类型多见于睾丸下降不全的病例；另一种类型是鞘状突位于精索部分未闭合，疝囊止于精索固有鞘膜之间，疝囊内看不到睾，称精索疝。是临床上最常见的一种疝，约占95以上。疝内容物随不同年龄有所不同，婴幼儿时疝内容物多为小肠、盲肠，有时阑尾也可进入疝囊；年长儿大网膜可进入疝囊内。女性疝内容物除上述以外，有时还有卵巢输卵管。极少数患儿疝囊较大，盲肠、膀胱或卵巢构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。疝入的脏器有时容易发生嵌顿，但因小儿腹壁发育较差疝囊颈组织薄弱，腹横筋膜多有弹性，腹股沟管比较短，因此较少发生坏死，且多数可通过手法复位获得成功。 【临床表现】 典型症状是一侧腹股沟出现一个圆形有弹性的可复性肿块，大多数出现在婴儿期，小儿哭闹、大便、站立、腹部用力时肿物出现或增大，腹压减低时包块变软或还纳。还纳过程中常可听到气过水声，俗称“疝气”源于此体征。将肿块还纳后可扪及该侧皮下环扩大、精索增粗，患儿咳嗽或腹部用力时用手指触摸皮下环内有冲击感，手指离开皮下环时肿物又复出现。还纳肿物后用手指压迫内环口，肿物则不再出现。一般疝内容物降下时并无症状，年长儿可能有下坠感，在男性60%腹股沟斜疝在右侧，左侧占30%，双侧腹股沟疝在国内报告约20%，国外有人报告超过30%。 检查腹股沟疝患儿同时应注意有无隐睾、鞘膜积液的存在。 【诊断及鉴别诊断】 典型的病例阴囊或腹股沟部可复性肿物诊断并不困难，但有时需与下列疾病相鉴别。 1鞘膜积液 阴囊或腹股沟部有一囊性肿物，边界清楚，透光试验阳性，甚难还纳，有时疝与鞘膜积液合并存在。 2. 睾丸下降不全 睾丸下降不全时，腹膜鞘状突未闭可在腹股沟管内扪及睾丸，质软为实质性与腹腔内肠管不难鉴别，有时二者可以合并存在。3睾丸肿瘤 阴囊内肿块为实性、质硬，不能还纳腹腔。 【治疗方案及原则】 小儿腹股沟斜疝最好的治疗方法是手术疗法。手术的时机最好在6个月后进行，如发生疝内容物的嵌顿，手术应当提早进行以防反复嵌顿导致严重后果。手术前应治疗慢性咳嗽、排尿困难、便秘等慢性疾病，以防术后复发。 非手术疗法 6个月以内的小儿因有严重的疾患不宜手术时可暂时采取疝带疗法，期望其自行愈合，方法是先将疝内容物还纳后使用疝带或采用纱布压迫法压迫内环口，以防疝内容物脱出。使用时应放好位置并随时观察疝内容物有无脱出，否则不但起不到治疗效果反而会引起疝内容物嵌顿。故对小儿腹股沟斜疝还是主张手术治疗。 起源于20世纪3040年代，近来又有人做广告主张的注射疗法由于是盲目的，且可导致严重并发症，故小儿外科界始终不主张采用。 手术疗法 适应6个月以上的腹股沟斜疝及有嵌顿历史的腹股沟斜疝。腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，腹腔镜小儿腹股沟疝高位结扎术是通过腹壁放置1-2个穿刺孔，然后经皮肤在内环位置带线穿刺做高位结扎，相比较而言腹腔镜手术具有以下优势： （1）结扎位置高，因此效果更为确切； （2）在腹腔镜头的直视下完成操作，对于金属结构的辨识度更加清晰、清楚，对于金属结构损伤的发生率会更低； （3）无开放手术切口，无需打开腹股沟管，创伤小，恢复更快； （4）能够同时探查双侧腹股沟区，发现小的隐匿疝，通过相同的穿刺孔完成双侧手术操作。开放手术：一般采用腹横纹切口，经腹股沟疝囊高位结扎，或经腹疝囊高位结扎术。尽管双侧患病的约占20%，但国内不主张常规探查对侧，除非手术前已诊断为双侧腹股沟疝。国外有的主张常规探查双侧或单侧手术时以腹腔镜经疝囊检查对侧。 近年来国内外使用小儿腹腔镜作小儿疝囊高位结扎术。创伤小、安全可靠、恢复快且不易影响精索睾丸的发育，可同时治疗双侧疝或治疗一侧探查对侧而不增加痛苦，正在国内小儿外科界推广应用，有条件时可选用。二、嵌顿性腹股沟斜疝嵌顿性腹股沟斜疝是指脏器进入疝囊后由于疝环狭窄而发生箝闭而不能自行还纳，继而发生血液循环障碍的紧急状态。如不及时处理往往造成绞窄性肠梗阻，甚至肠坏死而引起严重后果。 【病因、病理】 由于腹腔压力增高，迫使更多的脏器经过疝环而进入疝囊内，腹腔压力减小后疝环变小大量疝内容物难以还纳，此时疝囊内压力不断增加静脉血流障碍使疝内容物更加水肿，最后发生血液循环障碍形成绞窄性肠梗阻。婴幼儿嵌顿疝中由于精索血管长期受压，可发生睾丸坏死。 【临床表现】 腹股沟斜疝发生嵌顿时可引起剧烈的疼痛，患儿哭闹，继之发生呕吐，腹股沟或阴囊肿块变硬，明显触痛，不能还纳。继之可出现血便，伴有中毒症状时则多有肠绞窄，如不予复位则可能引起休克甚至死亡。 【诊断及鉴别诊断】 既往有腹股沟疝历史，突然出现腹股沟或阴囊不能还纳的肿块且伴有剧烈 疼痛症状时诊断多可确立。但鉴于腹股沟斜疝嵌顿多发生于2岁以内，病史常 常模糊不清，有时也可与下列疾病相混淆。 1鞘膜积液 当患儿不明原因而哭闹时，家长可能偶尔发现阴囊内有肿物或原有鞘膜积液合并感染，或反复触摸后局部发生炎症则甚难与嵌顿疝相鉴别，本病透光试验阳性，不伴呕吐等肠梗阻症状。 2睾丸扭转 睾丸及其附件扭转后阴囊肿物增大伴剧烈疼痛及触痛可能与嵌顿疝相混淆，但此时睾丸肿大，为实质肿物，阴囊根部及皮下环处无肿物，B超超有助于鉴别。 3急性腹股沟淋巴结炎 早期即发生红肿热痛，局部触之有压痛的淋巴结，但与腹股沟管关系不密切。 4肠梗阻忽略嵌顿疝 嵌顿疝是引起肠梗阻的原因，但有时患儿诊断为肠梗阻却忽略了嵌顿疝引起，其原因主要多为患儿肥胖，嵌顿的疝内容物较小，检查时易被忽略。另外有时医生检查患儿时未将腹股沟及阴囊部位暴露因而造成漏诊，故任何小儿急性腹痛时均应常规暴露小儿腹股沟部。 【治疗方案及原则】 1手法复位 凡嵌顿时间不超过12小时，患儿全身情况良好时应先予手法复位。具体操作方法是：先注射足量镇静药，待患儿入睡后术者一手轻按外环处，以减轻局部水肿，然后另一手轻轻持续挤压疝内容物，复位后常觉得有少量气体通过的感觉，然后疝内容物还纳，患儿变得安静入睡，23天后待局部水肿消退后可行手术治疗。 2手术治疗 下列情况应考虑手术治疗：嵌顿时间超过12小时。类别诊疗常规编号XEWK-3-04名称急性阑尾炎生效日期今年-01-01制定单位小儿外科修订日期今年-12-25版本第4版【概述】：急性阑尾炎是阑尾的急性炎症,是小儿最常见的急腹症之一，随着年龄增长，发病率逐渐增高。【诊断】：临床表现：1.转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。的病人具有典型的转移性腹痛的特点（女性包括月经史、婚育史）2.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等3.全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸腹膜刺激征4.腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成间接体征5.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹有触痛。6. 实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。7. B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等二、检查B超：可以发现肿大的阑尾或脓肿尿EIPT检查：女性病人排除宫外孕。三、诊断标准：1. 转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。2.胃肠道症状恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。3.全身症状乏力、发热（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。4.腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。5.病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫实验室检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。8. B超、CT影象学检查可以发现肿大的阑尾或脓肿。符合第1、4、6项可确诊四、鉴别诊断1.胃十二指肠穿孔。2.右侧输尿管结石3.妇产科病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，畸形输卵管炎等。4.急性肠系膜淋巴结炎。5.其他：右侧肺炎、急性胃肠炎、肠蛔虫症等鉴别。入院标准保守治疗无效或诊断明确即可入院治疗1. 非手术治疗适应症：（1）急性单纯性阑尾炎（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化（3）阑尾炎性包块或脓肿（4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如654-2。2. 手术治疗急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应征：（1急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克（3）婴幼儿急性阑尾炎（4）妊娠合并较重的阑尾炎（5）慢性阑尾炎反复发作（6）阑尾蛔虫症.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。（六）术前准备（术前评估）1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图。2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。（八）手术日为住院当天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复9天。1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。3.术后用药：应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。5.术后复查血常规。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。2.体温正常5-7天，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。疗效评估治愈标准为：经非手术疗法或阑尾切除术后，自觉症状消失，体温、白细胞正常，腹部无压痛及包块，切口甲级愈合。好转标准为：经非手术疗法或阑尾切除或未切除引流者，自觉症状消失50%以上，体温、白细胞正常，有轻微腹痛，局部有深压痛，切口甲级（十一）变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行期阑尾切除术，术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。急性阑尾炎如能早期诊断并及时治疗，病人多能在短期内恢复健康，并发症率也较低;但是，如果延误诊断和治疗，会引起严重的并发症如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等，甚至造成病人死亡。