产科妊娠合并心脏病的诊治专家共识指南修订版院内培训用课件PPT.pptx

的诊治专家共识产科中心 科教科 监制妊娠合并心脏病院内培训诊疗常规指南p主要内容 目录 CONTENTS一 二 三 四妊娠合并心脏病的概述 妊娠合并心脏病诊治专家共识 读薄世宁医学通识讲义笔记 产科医生的核心理念 32字箴言 妊娠合并心脏病的诊治专家共识p2021年 VS 2020年我国孕产妇死亡原因对比 妊娠合并心脏病的概述产产科出血科出血,27.8妊娠期高血妊娠期高血压压疾病疾病,12.3羊水栓塞羊水栓塞,9.2产产褥感染褥感染,1.2心心脏脏病病,10.9肝病肝病,3.1栓塞性疾病栓塞性疾病,3.1其他其他,32.42021年年产产科出血科出血,25.3妊娠期高血妊娠期高血压压疾病疾病,10.8羊水栓塞羊水栓塞,7产产褥感染褥感染,3.2心心脏脏病病,12.7肝病肝病,1.3栓塞性疾病栓塞性疾病,7其他其他,32.72020年年数据来源：国家卫生健康委员会，全国妇幼卫生监测，2022年第一期p妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一 妊娠合并心脏病的概述妊娠合并心脏病是产科领域内重要问题之一妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症妊娠合并心脏病的发病率为 0.5%3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一p妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一 妊娠合并心脏病是导致我国孕产妇死亡的主要原因之一，非产科因素中排第一位。在美国心血管疾病现已成为孕产妇死亡的首要原因，造成每10万活产中4.23人死亡，心血管疾病占美国妊娠相关死亡的26.5%。妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，贫血、低蛋白血症和感染等不良因素可以导致心功能下降，双胎、羊水过多和子痫前期等产科因素可诱使心脏病加重，可出现心力衰竭（心衰）、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克和栓塞等危及母儿生命的严重心脏并发症.妊娠合并心脏病包括以往存在的心脏病和妊娠期发生的心脏病。随着孕妇年龄增加，妊娠期心血管疾病风险增加妊娠相关的心血管疾病如围产期心肌病、妊娠高血压性心脏病、主动脉夹层、心肌梗死和猝死综合征是孕产妇死亡的最常见原因。妊娠合并心脏病的概述p孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况 妊娠合并心脏病的概述对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法围分娩期要重点保护心功能并预防感染p主要内容 目录 CONTENTS一 二 三 四妊娠合并心脏病的概述 妊娠合并心脏病诊治专家共识 读薄世宁医学通识讲义笔记 产科医生的核心理念 32字箴言 妊娠合并心脏病的诊治专家共识p专家共识解读 妊娠合并心脏病诊治专家共识Part one第一部分第一部分妊娠合并心脏病的分类妊娠合并心脏病的分类p妊娠合并心脏病的分类 妊娠合并心脏病诊治专家共识先天性心先天性心脏脏病病瓣膜性心瓣膜性心脏脏病病心肌病心肌病、心包病和心心包病和心脏肿脏肿瘤瘤等等快速型心律失常快速型心律失常缓缓慢型心律失常慢型心律失常妊娠期高血妊娠期高血压压疾病性心疾病性心脏脏病病围产围产期心肌病期心肌病分 类 结构异常性 功能异常性 妊娠期特有的心脏病p妊娠合并心脏病的分类结构异常性-先天性心脏病 妊娠合并心脏病诊治专家共识房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭主动脉狭窄主动脉狭窄肺动脉狭窄肺动脉狭窄Marfan 综合征综合征Ebstein 综合征综合征法洛四联症法洛四联症艾森曼格综合艾森曼格综合征征无分无分流型流型左向右左向右分流型分流型右向左右向左分流型分流型+轻者无任何症状，轻者无任何症状，重者有低氧或者心功能重者有低氧或者心功能下降导致的母儿临床表下降导致的母儿临床表现，结合心电图和超声现，结合心电图和超声心动图可诊断心动图可诊断复杂性或诊断困难的病复杂性或诊断困难的病例可借助特殊途径的检例可借助特殊途径的检查如超声心动图、影像查如超声心动图、影像学检查，甚至心导管学检查，甚至心导管指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病 妊娠合并心脏病诊治专家共识无分流型先心病包括肺动脉口狭窄、主动脉狭窄和先心病包括肺动脉口狭窄、主动脉狭窄和马方综合征等马方综合征等严重的肺动脉狭窄在孕前进行手术治疗严重的肺动脉狭窄在孕前进行手术治疗中重度的主动脉狭窄，即使手术纠正也应劝告避孕中重度的主动脉狭窄，即使手术纠正也应劝告避孕避孕！避孕！p妊娠合并心脏病的分类结构异常性-先天性心脏病 妊娠合并心脏病诊治专家共识左向右分流包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等管未闭等房间隔缺损最常见最常见室间隔缺损和动脉导管未闭一般儿童期就已经手术治室间隔缺损和动脉导管未闭一般儿童期就已经手术治疗了疗了p妊娠合并心脏病的分类结构异常性-先天性心脏病 妊娠合并心脏病诊治专家共识右向左分流主要指法洛四联症和艾森曼格综主要指法洛四联症和艾森曼格综合征合征艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕，艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕，尽量避免怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠尽量避免怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠法洛四联症血流动力学变化右心室（肥大）左心室肺动脉狭窄主动脉（血流量增加、扩张）肺血流量减少（肺野清晰）混合血进入循环（青紫、发育落后、乏力蹲踞、阵发性昏厥）血氧合不足（杵状指、趾等）分流分流p妊娠合并心脏病的分类结构异常性-先天性心脏病p妊娠合并心脏病的分类结构异常性瓣膜性心脏病 妊娠合并心脏病诊治专家共识瓣膜性心脏病：各种原因导致的心脏瓣膜形态异常各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能障碍和功能障碍包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病最常见的原因是最常见的原因是风湿性心脏病p妊娠合并心脏病的分类结构异常性心肌病 妊娠合并心脏病诊治专家共识正常扩张型肥厚型收缩期舒张期各种心肌病病理改变示意图扩张型心肌病肥厚型心肌病心脏扩大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分分 类类特特 点点 心肌病：由心室的结构改变和整个心肌壁功由心室的结构改变和整个心肌壁功 能受损所能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变导致的心脏功能进行性障碍的一组病变 妊娠合并心脏病诊治专家共识p妊娠合并心脏病的分类结构异常性心律失常主要包括各种无心血管结构异常的心律失常主要包括各种无心血管结构异常的心律失常包括快速型和缓慢型心律失常包括快速型和缓慢型心律失常以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础，借助临床表现、心电图或以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理基础，借助临床表现、心电图或24h24h动态心电图动态心电图检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断 妊娠合并心脏病诊治专家共识p妊娠合并心脏病的分类结构异常性心律失常室上性心律失常室性心律失常房性和结性早搏室上性心动过速房扑房颤室性早搏阵发性室性心动过速快速型心律失常 妊娠合并心脏病诊治专家共识p妊娠合并心脏病的分类结构异常性心律失常缓慢型心律失常包括窦性缓慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞包括窦性缓慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻包括窦房传导阻滞、心房内传导滞、心房内传导 阻滞、房室传导阻滞阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病等以心率减慢为特征的疾病临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞房室传导阻滞p妊娠合并心脏病的分类妊娠期特有的心脏病-妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠合并心脏病诊治专家共识孕前孕前-无无心脏病心脏病病史病史在妊娠期高血压疾病基础上在妊娠期高血压疾病基础上-出现乏力、心悸、出现乏力、心悸、胸闷胸闷严重者严重者-出现以出现以左心衰为主的心衰表现和体征为主的心衰表现和体征心电图心电图-心率加快或各种心律失常心率加快或各种心律失常部分患者心超部分患者心超-有心脏扩大和射血分数下降有心脏扩大和射血分数下降严重者心肌酶学和严重者心肌酶学和B型利钠肽（型利钠肽（BNP）-异常升高异常升高妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病-是妊娠期高血压疾病发展是妊娠期高血压疾病发展至至严重阶段的并发症的并发症 妊娠合并心脏病诊治专家共识p妊娠合并心脏病的分类妊娠期特有的心脏病围产期心肌病既往无心脏病病史既往无心脏病病史与妊娠分娩密切相关与妊娠分娩密切相关妊娠晚期至产后妊娠晚期至产后6 6个月之间首次发生个月之间首次发生再次妊娠可能复发再次妊娠可能复发以以累及心肌为主的扩张型心肌病为主的扩张型心肌病以以心功能下降、心脏扩大为主要特征为主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成常伴有心律失常和附壁血栓形成通过发病时间、病变特征及辅助检查明确诊断通过发病时间、病变特征及辅助检查明确诊断 p专家共识解读 妊娠合并心脏病诊治专家共识Part two第二部分第二部分妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断p妊娠合并心脏病的诊断病史 妊娠合并心脏病诊治专家共识 妊娠合并心脏病诊治专家共识p妊娠合并心脏病的诊断症状重重渐渐逐逐轻轻重者有易疲重者有易疲劳、食欲不振、体、食欲不振、体质量不增、活量不增、活动后乏力、心悸、胸后乏力、心悸、胸闷、呼吸困、呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯、咳嗽、胸痛、咯血、水血、水肿等表等表现症 状病情轻者可无症状病情轻者可无症状p妊娠合并心脏病的诊断体征 妊娠合并心脏病诊治专家共识不同种类的妊娠合并心脏病患者有其不同的临床表现不同种类的妊娠合并心脏病患者有其不同的临床表现紫绀型-口唇发绀、杵状指（趾）血液异常分流者-明显收缩期杂音风湿性心脏病-心脏扩大瓣膜狭窄或关闭不全者-舒张期或收缩期杂音心律失常者-各种异常心律（率）金属瓣换瓣者-换瓣音肺A压明显升高-右心扩大、肺A瓣区搏动增强和心音亢进妊娠期高血压疾病-明显的血压升高围产期心肌病者-以心脏扩大和异常心律为主部分先心病修补术后-可以没有任何阳性体征心衰时心率加快、第三心音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿性啰音、肝-颈静脉回流征阳性、肝脏肿大、下肢水肿等p妊娠合并心脏病的诊断辅助检查 妊娠合并心脏病诊治专家共识心导管及心血管造影（金标准）超声心动图（三维重建）血生化检测影像学检查辅助检查心电图和24h动态心电图心肌酶学、肌钙蛋白、脑钠肽等p专家共识解读 妊娠合并心脏病诊治专家共识Part three第三部分第三部分妊娠风险评估妊娠风险评估 妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠风险分级妊娠风险分级疾病种类疾病种类就诊医院级别就诊医院级别级（孕妇死亡率未增加，级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度母儿并发症未增加或轻度增加）增加）无合并症的轻度肺动脉陕窄和二尖瓣脱垂无合并症的轻度肺动脉陕窄和二尖瓣脱垂小的动脉导管未闭小的动脉导管未闭(内径内径3mm)3mm)已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损，室间隔缺损、已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损，室间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉动脉导管未闭和肺动脉畸形引流不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏畸形引流不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏二、三级妇产科专科医二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合院或者二级及以上综合性医院性医院级（孕妇死亡率轻度增级（孕妇死亡率轻度增加或母儿并发症中度增加）加或母儿并发症中度增加）未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭动脉导管未闭法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常不伴有心脏结构异常的大多数心律失常不伴有心脏结构异常的大多数心律失常二、三级妇产科专科医二、三级妇产科专科医院或者二级及以上综合院或者二级及以上综合性医院性医院级级(孕妇死亡率中度增孕妇死亡率中度增加或母儿并发症重度增加加或母儿并发症重度增加轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积 1.51.5cmcm2 2）MarfanMarfan综合征（无主动脉扩张），二叶式主动脉瓣疾病综合征（无主动脉扩张），二叶式主动脉瓣疾病主动脉疾病（主动脉直径主动脉疾病（主动脉直径 45 45mmmm）主动脉缩窄矫治术后主动脉缩窄矫治术后非梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病各种原因导致的轻度肺动脉高压各种原因导致的轻度肺动脉高压 5050mmmmH Hg g轻度左心功能障或者左心射血分数轻度左心功能障或者左心射血分数4040%4 49%9%；三级妇产科专科医院三级妇产科专科医院或者三级及以上综合性或者三级及以上综合性医院医院p妊娠风险评估-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（表1）妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠风险分级妊娠风险分级疾病种类疾病种类就诊医院级别就诊医院级别级（孕死死亡率明显增加级（孕死死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加；或者母儿并发症重度增加；需需 安专家咨询；如果继续安专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿娩期和产褥期严密监护母儿情况情况)机械瓣膜置换术后机械瓣膜置换术后中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄(瓣口面积瓣口面积1.0-1.5cm1.0-1.5cm2 2）和主动脉瓣狭窄）和主动脉瓣狭窄(跨瓣压差跨瓣压差5050mmmmH Hg g)右心室体循环患者或右心室体循环患者或 F Fontanontan循环术后循环术后复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度心脏病（氧饱和度85%85%90%90%）Marfan Marfan 综合征（主动脉直径综合征（主动脉直径404045 mm45 mm）主动脉疾病（主动脉直径主动脉疾病（主动脉直径454550 mm50 mm）严重心律失常（房颤、完全性房室传导阻滞、恶性室性早搏、频发的阵发性室性心动过严重心律失常（房颤、完全性房室传导阻滞、恶性室性早搏、频发的阵发性室性心动过速等）速等）急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病心脏肿瘤，心脏血栓心脏肿瘤，心脏血栓各种原因导致的中度肺动脉高压（各种原因导致的中度肺动脉高压（505080 mmHg80 mmHg）左心功能不全（左心射血分数左心功能不全（左心射血分数30%30%39%39%）有良好心脏专科的三级甲有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综合实等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中心力强的心脏监护中心p妊娠风险评估-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理 妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠风险分级妊娠风险分级疾病种类疾病种类就诊医院级别就诊医院级别级（极高的孕妇死亡率级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证；如果妊娠，妊娠禁忌证；如果妊娠，须讨论终止问题；如果继须讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况）密监护母儿情况）严重的左室流出道梗阻严重的左室流出道梗阻重度二尖瓣狭窄（瓣口面积重度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.0 cm1.0 cm）或有症状的主动脉瓣狭窄）或有症状的主动脉瓣狭窄复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度复杂先天性心脏病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度85%85%）Marfan Marfan 综合征（主动脉直径综合征（主动脉直径45 mm45 mm），主动脉疾病（主动脉直径），主动脉疾病（主动脉直径50 mm50 mm），先天），先天性的严重主动脉缩窄性的严重主动脉缩窄有围产期心肌病病史并伴左心功能不全有围产期心肌病病史并伴左心功能不全感染性心内膜炎感染性心内膜炎任何原因引起的重度肺动脉高压（任何原因引起的重度肺动脉高压（80 mmHg80 mmHg）严重的左心功能不全（左心射血分数严重的左心功能不全（左心射血分数30%30%）纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级级级有良好心脏专科的三级有良好心脏专科的三级甲等综合性医院或者综甲等综合性医院或者综合实力强的心脏监护中合实力强的心脏监护中心心p妊娠风险评估-心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理p妊娠风险评估-心功能评估（表2）纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级 妊娠合并心脏病诊治专家共识心功能分心功能分级心心脏状状态临床表床表现心心脏功能具有完全代功能具有完全代偿能力能力几乎与正常人没有区几乎与正常人没有区别，完全能正常地工作、学，完全能正常地工作、学习及生活，甚至能及生活，甚至能胜任任较重的重的劳动或体或体育活育活动心心脏代代偿能力已开始减退能力已开始减退在在较重活重活动（如快走步、上楼或提重物）（如快走步、上楼或提重物）时，即会出，即会出现气急、水气急、水肿或心或心绞痛，但休息后痛，但休息后即可即可缓解。属解。属轻度心力衰竭度心力衰竭心心脏代代偿能力已减退能力已减退轻度活度活动，如上，如上厕所、打所、打扫室内室内卫生、洗澡等生、洗澡等时也会引起气急等症状，属中度心力衰竭也会引起气急等症状，属中度心力衰竭心心脏代代偿能力已能力已严重减退重减退休息休息时仍有气急等症状。在床上不能平卧，生活不能自理，而且常伴有水仍有气急等症状。在床上不能平卧，生活不能自理，而且常伴有水肿、营养不良养不良等症状。属重度心力衰竭，不等症状。属重度心力衰竭，不仅完全完全丧失了失了劳动力，而且力，而且还有生命危有生命危险 p妊娠风险评估-孕前和孕期综合评估 妊娠合并心脏病诊治专家共识1、孕前的综合评估提倡心脏病患者孕前经产科医师和心脏科医师联合咨询和评估，最好在孕前进行心脏病手术或药物治疗，治疗后再重新评估是否可以妊娠对严重心脏病患者要明确告知不宜妊娠，对可以妊娠的心脏病患者也要充分告知妊娠风险2、孕早期的综合评估应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能心脏病妊娠风险分级级者，要求其终止妊娠p妊娠风险评估-孕前和孕期综合评估 妊娠合并心脏病诊治专家共识一些心脏病患者对自身疾病的严重程度及妊娠风险认识不足，部分患者因没有临床症状而漏诊心脏病，少数患者妊娠意愿强烈而隐瞒病史涉险妊娠，就诊时已是妊娠中晚期对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态、医院的医疗技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理妊娠期新发生或者新诊断的心脏病患者，均应行心脏相关的辅助检查以明确妊娠风险分级，按心脏病严重程度进行分层管理3、孕中、晚期的综合评估p专家共识解读 妊娠合并心脏病诊治专家共识Part four第四部分第四部分严重心脏并发症严重心脏并发症p严重心脏并发症1.心衰 妊娠合并心脏病诊治专家共识肺底出现少量持续性湿肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失性啰音，咳嗽后不消失夜间常因胸闷而坐起呼吸夜间常因胸闷而坐起呼吸轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时休息时,心率超过心率超过110次次/min，呼吸超过呼吸超过20次次/min1 13 32 24 4早期心衰早期心衰一旦发生急性心衰，一旦发生急性心衰，需要多学科合作抢救，需要多学科合作抢救，根据孕周、疾病的严根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时合考虑终止妊娠的时机和方法机和方法p严重心脏并发症1.心衰 妊娠合并心脏病诊治专家共识吸吸困困难难颈怒肝大腹中水阵马移鸣左室大右心衰左心衰呼呼慢性心衰有疾病逐渐加重的过程，更主要的是应严密关注疾病的慢性心衰有疾病逐渐加重的过程，更主要的是应严密关注疾病的发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机发展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机p严重心脏并发症2.肺动脉高压 妊娠合并心脏病诊治专家共识一旦发现立即抢救肺动脉高压的诊断标准的诊断标准 在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。临床上常用超声心动图估测肺动脉压力。）。临床上常用超声心动图估测肺动脉压力。动脉性肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压缺氧和(或)肺部疾病引起的肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压多种机制和(或)不明机制引起的肺动脉高压分 类可发生右心衰孕妇死亡17%56%艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达 36%肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象状态妊娠可加重症状警警 惕惕p严重心脏并发症3.恶性心律失常 妊娠合并心脏病诊治专家共识定义：是指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、是指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要脑、肾等重要器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。器官供血不足，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。处理原则决定尽早终止心律失常的方式防止其他并发症权衡利弊使用抗心律失常药物建议孕前进行治疗病态窦房结综合征快速房扑和房颤高度房室传导阻滞多源频发室性早搏阵发性室上性心动过速室性心动过速室扑室颤p严重心脏并发症4.感染性心内膜炎 妊娠合并心脏病诊治专家共识定义：是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜诊 断治 疗血培养超声治 疗发热最常见（90%）心脏体征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，坚持足量（疗程6周以上）、联合和应用敏感药物为原则p专家共识解读 妊娠合并心脏病诊治专家共识Part five第五部分第五部分产科处理产科处理p产科处理-可以妊娠的心脏病患者的处理 妊娠合并心脏病诊治专家共识孕前准备和指导对于有可能行矫治手术的心脏病患者，对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能应建议在孕前行心脏手术治疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常纠正心脏的结构及功能异常先天性心脏病或心肌病的妇女，有条件先天性心脏病或心肌病的妇女，有条件时应提供遗传咨询时应提供遗传咨询尽管有些患者妊娠风险分级属尽管有些患者妊娠风险分级属IIII级范级范围，但仍然存在妊娠风险围，但仍然存在妊娠风险,可能在妊娠可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者出现严重的期和分娩期加重心脏病或者出现严重的心脏并发症，甚至危及生命心脏并发症，甚至危及生命0.40.4-0.8mg/d0.8mg/d，或，或者含叶酸的复合维生者含叶酸的复合维生素；纠正贫血素；纠正贫血p产科处理-可以妊娠的心脏病患者的处理 妊娠合并心脏病诊治专家共识孕期母亲保健终止妊娠的时机产前检查的频率产前检查的内容除常规的产科项目外，还应注重心功能除常规的产科项目外，还应注重心功能的评估，复查频率根据疾病性质而定的评估，复查频率根据疾病性质而定联合管理：产科医师和心脏内科或心脏联合管理：产科医师和心脏内科或心脏外科医师共同评估心脏病的严重程度及外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能。心功能。及时转诊及时转诊级且心功能级且心功能级的患者，常级的患者，常规产前检查规产前检查妊娠风险分级增加者，缩短产前妊娠风险分级增加者，缩短产前检查的间隔时间检查的间隔时间风险风险级级+心功能心功能级级=足月足月风险风险级级+心功能心功能级者级者=至至3435周周风险风险级级+心功能心功能级级=3234周周妊娠风险分级妊娠风险分级级级=妊娠禁忌证妊娠禁忌证如果出现严重心脏并发症或如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠心功能下降则提前终止妊娠p产科处理-可以妊娠的心脏病患者的处理 妊娠合并心脏病诊治专家共识胎儿心脏病的筛查胎儿并发症的监测胎儿监测后代发生先天性心脏病的风险为后代发生先天性心脏病的风险为 5%8%，发现严重复杂心脏畸形早终止妊娠，发现严重复杂心脏畸形早终止妊娠NT在正常范围的胎儿先天性心脏病的发在正常范围的胎儿先天性心脏病的发生率生率1/1000孕孕2024周是胎儿心脏超声的最佳时机周是胎儿心脏超声的最佳时机常规筛查胎儿畸形时可疑胎儿心脏异常常规筛查胎儿畸形时可疑胎儿心脏异常者应增加胎儿心脏超声检查者应增加胎儿心脏超声检查胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行胎儿染色体检查娠者，建议行胎儿染色体检查母体心脏病的种类、缺氧严重程度、母体心脏病的种类、缺氧严重程度、心心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等密切相关严重心脏并发症等密切相关常见的有流产、早产、胎儿生长受限、常见的有流产、早产、胎儿生长受限、低出生体质量、胎儿颅内出血、低出生体质量、胎儿颅内出血、新生儿新生儿窒息和新生儿死亡等窒息和新生儿死亡等胎儿生长发育的监测胎儿生长发育的监测胎心监护胎心监护药物影响药物影响p产科处理-不宜继续妊娠的心脏病患者的处理 妊娠合并心脏病诊治专家共识孕早期的管理孕早期的管理 风险级，建议人工流产 麻醉镇痛 结构异常性心脏病者抗生素预防感染孕中期的管理孕中期的管理 风险级根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠 风险级/心脏病加重出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠 重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能级者剖宫取胎术较为安全p产科处理-围分娩期的处理 妊娠合并心脏病诊治专家共识终止妊娠的方法经阴道分娩剖宫产术手术时机术前准备术中监护和处理术后监护和处理孕期分娩前分娩后麻醉方法的选择麻醉管理术后镇痛围术期注意事项抗凝问题麻醉风险分级级且心功能级者有产科剖宫产手术指征以择期手术为宜孕34周前促胎肺成熟结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素12d，术后继续使用抗生素510d预防产后出血椎管内麻醉，通过胎盘的药量少不同类型心脏病的麻醉管理原则分娩后72h内的术后镇痛p产科处理-围分娩期的处理妊娠合并心脏病诊治专家共识抗 凝孕期华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关低分子肝素对胎儿的影响较小建议孕12周内，选择以低分子肝素为主孕中、晚期建议华法林剂量5mg/d，调整国际标准化比率（INR）至1.52.0分娩前妊娠晚期口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前35d应停用口服抗凝药使用低分子肝素者，分娩前停药1224h以上使用普通肝素者，分娩前停药46h以上使用阿司匹林者分娩前停药47d以上分娩后原应用华法林者，因其起效缓慢，在术后最初数天应同时使用低分子肝素并监测INR，华法林起效后停用低分子肝素需要预防血栓者，分娩后24h后使用低分子肝素加强新生儿监护，注意新生儿颅内出血问题p专家共识解读 妊娠合并心脏病诊治专家共识Part six第六部分第六部分产后指导产后指导p产科指导 妊娠合并心脏病诊治专家共识原发心脏病患者心脏科随访治疗原发心脏病患者心脏科随访治疗产产产产后指后指后指后指导导导导随访避避避避 孕孕孕孕哺哺哺哺 乳乳乳乳人工喂养：疾病严重的心脏病产妇，即使心功能级，也建议人工喂养华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养母乳喂养：风险分级级且心功能级者建议哺乳口服避孕药避孕法可能导致水钠潴留和口服避孕药避孕法可能导致水钠潴留和血栓性疾病，心脏病妇女慎用血栓性疾病，心脏病妇女慎用工具避孕（避孕套）和宫内节育器是安工具避孕（避孕套）和宫内节育器是安全、有效的避孕措施全、有效的避孕措施已生育的严重心脏病者不宜再妊娠已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输卵管绝育术者建议输卵管绝育术男方输精管绝育术也是可供选择的男方输精管绝育术也是可供选择的避孕方法避孕方法p专家共识解读 妊娠合并心脏病诊治专家共识P第七部分第七部分补充内容补充内容p妊娠合并心脏病的分类 妊娠合并心脏病诊治专家共识（一）原有的心脏病（二）妊娠期特有的心脏病结构异常性心脏病先天性心脏病瓣膜性心脏病心肌病心包病心脏肿瘤等功能异常性心脏病快速型心律失常缓慢型心律失常p妊娠合并心脏病的分类 妊娠合并心脏病诊治专家共识（二）妊娠期特有的心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病围产期心肌病症状孕前无心脏病病史，在妊娠期高血压疾病基础上出现乏力、心悸、胸闷，严重者出现气促、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、双肺大量湿性啰音等以左心衰为主的心衰表现和体征。既往无心脏病病史，于妊娠晚期至产后6个月之间首次发生的、以累及心肌为主的扩张型心肌病。诊断心电图可以发现心率加快或出现各种心律失常，部分患者心脏超声检查出现心脏扩大和射血分数下降，严重者生化检测心肌酶学和BNP异常升高。以心功能下降、心脏扩大为主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成。根据发病时间、病变特征及辅助检查确立诊断。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会（NYHA）的分级为标准，依据心脏病患者对一般体力活动的耐受情况，将心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动略受限制III级：一般体力活动显著受限IV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心衰表现（一）心功能评估p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识（二）心脏病妇女的孕前和孕期综合评估孕前的综合孕前的综合评估评估 心脏病妇女妊娠风险分级心脏病妇女妊娠风险分级I I级：孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加；级：孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加；IIII级：孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加；级：孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加；IIIIII级：孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加；级：孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加；IVIV级级：孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询；：孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加，需要专家咨询；如果继如果继续妊娠，需告知风险续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监；需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况；护母儿情况；V V级级：极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，：极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌证属妊娠禁忌证。如果放弃妊娠，。如果放弃妊娠，需讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在需讨论终止问题；如果继续妊娠，需充分告知风险；需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识（二）心脏病妇女的孕前和孕期综合评估孕早期的孕早期的综合评估综合评估 应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，指导去对应级别的医院规范进行孕期保健，定期监测心功能。对于心脏病妊娠风险分级规范进行孕期保健，定期监测心功能。对于心脏病妊娠风险分级IVVIVV级者，应终止妊娠级者，应终止妊娠孕中、晚孕中、晚期评估期评估部分患者就诊时已中晚期，对于这类患者是否继续妊娠，应根据妊娠风险分级、心功能状态及医院的技术水平和条件、患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理妊娠合并心脏病患者在妊娠妊娠合并心脏病患者在妊娠32323434周、分娩期、产褥期最初周、分娩期、产褥期最初3 3天内天内三个最危险的时期极易发生心衰。三个最危险的时期极易发生心衰。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识1 1、急性心衰和慢性心衰、急性心衰和慢性心衰（1）急性心衰：以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病，患者极度呼吸困难，端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。开始发病时血压可正常或升高，病情加重时血压下降脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。除原有的心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底部可及散在的湿性啰音，重症者两肺满布湿性啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识早期识别要点：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时，心率超过110次/min，呼吸超过20次/min；夜间常因胸闷而坐起呼吸；肺底出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识慢性左心衰慢性左心衰主要表现为呼吸困难，轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后好转。主要表现为呼吸困难，轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后好转。随病情进展，乏力和呼吸困难逐渐加重，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者随病情进展，乏力和呼吸困难逐渐加重，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，甚至端坐呼吸。休息时也感呼吸困难，甚至端坐呼吸。慢性右心衰主要为体循环（包括门静脉系统）静脉压增高及淤血而产生的临床表现，如上腹部胀满、食欲不振、恶心、呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性。水肿是右心衰的典型表现，体重明显增加，下肢、腰背部及骶部等低垂部位呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数患者可有心包积液、胸水或腹水。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识2、肺动脉高压及肺动脉高压危象 肺动脉高压的诊断标准是在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）25 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。临床上常用心脏超声来估测肺动脉压力。肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象。主要表现为患者烦躁不安（本例中多次提到患者不配合治疗）、个别患者有濒死感，心率增快、心排出量显著降低、血压下降、血氧饱和度下降，死亡率极高。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识3、恶性心率失常心律失常发作 血流动力学改变 血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足孕妇猝死和心源性休克常见恶性心律失常：病态窦房结综合征、快速房扑和房颤、有症状的重度房室传导阻滞、多源性频发室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、室扑和室颤等。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识4、感染性心内膜炎由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。感染性心内膜炎的治疗根据血培养和药物敏感试验选用有效抗生素，坚持足量（疗程6周以上）和应用敏感药物为原则；请心脏外科医师联合诊治，结合孕周、母儿情况、药物治疗的效果和并发症综合考虑心脏手术的时机。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识恶性心率失常的处理原则：首先针对发生的诱因、类型、血流动力学变化对母儿的影响、孕周综合决定尽早终止心律失常的方式。同时，防止其他并发症，病情缓解或稳定后再决定其长期治疗的策略。目前没有抗心律失常药物在孕妇使用情况的大样本量临床研究，孕期使用必须权衡使用抗心律失常药物的治疗获益与潜在的毒副作用。p补充内容 妊娠合并心脏病诊治专家共识（一）可以妊娠的心脏病患者的处理1、孕前准备和指导（1）告知妊娠风险：尽管有些患者妊娠风险分级属IIII级范围，