中医内科湿阻病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治.doc

中医内科湿阻病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。湿阻之病，在江南、沿海等潮湿地区，尤其是在夏令梅雨季节较为常见，因其身困食少，影响患者的工作和生活，中医药对湿阻病的治疗有较强优势，可以取得理想的效果。素问·阴阳应象大论素问·生气通天论素问·六元正纪大论等许多篇章对湿病的病因、临床特征都有所讨论，指出外湿“感则害人皮肉筋脉”，困阻中焦等。汉金匮要略·痉湿暍病脉证并治专门讨论了内、外湿病，尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。并提出了治湿病的三项禁忌。宋重订严氏济生方，诸湿门指出治湿病“唯当利其小便”。明景岳全书·杂证谟，湿证对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。清代温病学派对湿邪致病的病因、病理、治法、方药都有较大的发展和补充。如临证指南医案·湿中，从外湿、内湿两方面阐述湿邪致病的机理，以及由于感邪和体质不同，其病理属性的转归亦有区别。又如温病条辨，中焦重点叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系及湿病的病理转化。湿阻为病，可见于许多疾病的过程之中，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理反应亦不一致，如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等，本节湿阻讨论仅涉及湿阻中焦脾胃，其他各种病证，均不属本节的讨论范围。西医学中的胃肠功能紊乱等，可参照本节辨证论治。【病因病机】1感受湿邪长期阴雨，空气潮湿，或久居卑湿之地，或涉水作业，或工作于潮湿之处，或冒雨露雾湿，湿邪则易袭人而病。我国长江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季节，雨量集中、空气潮湿，持续时间亦较长，这段时期稍有不慎，即可感湿而病。2脾虚生湿生活不节，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饥饱不匀，损伤脾胃，脾胃运化失职，津液不得运化转输，停聚而生湿。因此，病因有外湿与内湿之分，湿邪侵人人体的途径，就外感而言，是从体表、肌肤而人。“其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也”（临证指南医案·湿）。至于内生湿邪，是因脾胃功能失职，运化失常而生。外湿与内湿在发病过程中又常相互影响。外湿发病；多犯脾胃，致脾失健运，湿从内生；而脾失健运，又容易招致外湿的侵袭。湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿为阴邪，其性粘腻重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃运化失职。水谷既不能运化，则脘痞纳呆，腹胀，大便不爽等；水津亦不能转输，脾主肌肉，湿困肌肤则头身困重。湿性粘腻，故病势缠绵，病程较长。不论外湿、内湿，在疾病的过程中，有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：（1）感邪性质或环境。如在高温高湿的环境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，湿邪多从热化；或居于阴冷卑湿之地，或嗜食生冷所致，湿邪多从寒化。（2）体质差异。凡面白阳虚之人，一旦感受湿邪，湿易从寒化，成为寒湿之证；面赤阴虚之人，一旦感受湿邪，易从热化，成为湿热证。（3）脾胃状态。素体脾胃虚弱者，感湿易从寒而化；平素胃中积热火盛者，感受湿邪易于热化。（4）治疗用药。若过用寒凉之品，湿邪易于寒化；妄用燥热之剂，湿邪易于热化。湿从寒化，多易损伤脾阳；湿从热化，多易损伤胃阴，这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪，性粘滞重浊，湿胜则阳微，湿从寒化，乃是湿邪致病的主要发展趋势，故湿阻在临床表现上，寒化者多于热化。【临床表现】湿阻病起病缓慢，迁延时间较长。一般人夏发病，至秋渐缓。典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。重为肢体困重，闷为脘腹痞闷，呆指纳食乏味呆滞，腻指口粘苔腻。自觉口中粘腻不适，口淡无味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲饮，或但欲漱水而不欲咽。总见苔腻，或白腻，或黄腻，或黄白相兼而腻。濡为脉象濡。【诊断】1发病于江南、沿海等潮湿地区，发病于夏令梅雨季节。2起病缓慢，病势缠绵，病程较长。病位固定不移。3以肢体困重，脘腹满闷，饮食呆滞，舌苔腻浊，脉濡等为主症。4实验室理化检查，各项指标数据大致在正常范围内，多无器质性改变依据。【鉴别诊断】湿阻病主要应与湿温病相鉴别。他们在感受病邪湿邪、发病季节、临床症状、病势缠绵等多方面都有相似之处，但二者是不同的病变，须加以鉴别。湿温病虽亦发于夏季，具有身重疼痛，胸脘痞闷等症，但湿温属温病范畴，病邪以暑湿、湿热为主，其病状发热甚且稽留不退，病变始留恋于气分，；进而会向营血传变，变证较多而病情较重。湿阻病病因以湿邪为主，症状以脾胃功能障碍为主，发热不甚、甚至无发热，病情远较湿温病为轻，一般不会发生传变和变证。【辨证论治】辨证要点湿阻的辨证要点在于分清寒热，即寒湿证与湿热证。两者的共同表现有脘闷，身重，纳呆，苔腻，脉濡等，两者的鉴别则可从体温、口味、舌苔、脉象等方面进行比较。寒湿证身重而恶寒，脘腹痞闷，喜揉按，口中淡而无味，或有甜味，便溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热证身重而有热，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘腻，尿赤，舌苔黄腻，脉濡数。治疗原则治疗本病，一是祛湿，一是运脾。祛湿即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，运脾即是恢复被困之脾胃功能。祛湿有助于运脾，运脾也有助于祛湿。·1祛湿本草纲目·十剂有“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿，湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之。”的记载。可见其主张用风药、燥药、利药以祛湿。临床根据湿是否寒化、热化，最常采用芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿治法，不论寒化、热化，均须佐以淡渗之品，有时亦佐以风药以胜湿。2运脾运脾泛指运脾、健脾、醒脾等法以健运脾胃，恢复脾之运化水湿之功能，故证治汇补·湿症说：“治湿不知理脾，非其治也。”脾虚生湿为主者，治以健脾，佐以化湿；湿困而脾运呆顿者，治以醒脾、运脾为治，兼以化湿。湿从寒化，伤及脾阳者，除苦温燥湿外，还应配合温运脾阳之法。湿从热化，伤及脾阴者，又当化湿养阴并治，清热化湿而不伤阴，生津养阴而不助湿。 总之；治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，轻指剂量宜轻，轻可去实；疏指应疏利气机，顺其脾胃升降；·灵指方药有效，结构灵活；动指方药不宜呆滞，忌用腻滞之晶。轻疏灵动，一则可使湿邪得以透达，再则可使脾运得以健旺。正如临证指南医案·湿说：“总以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊，在所不用。”分证论治·湿困脾胃症状：肢体困倦而重，或头重如裹，胸闷腹胀，纳食不香，口中粘腻无味，便溏，或有形寒，舌苔白腻，脉搏濡滑。治法：芳香化湿。方药：藿香正气散。本证主要指湿从寒化的寒湿证，代表方为藿香正气散，具有很好的化湿功效。方中以藿香、紫苏、陈皮、白芷芳香化湿；厚朴、法夏、白术苦温燥湿；大腹皮、茯苓淡渗利湿。集芳香、苦温、淡渗于一方，并配合桔梗宣通肺气，甘草甘缓和中，共奏温化寒湿之效。若口有甜味者，加佩兰以加强芳香化浊之力。若兼见食滞嗳腐吞酸者，加用山楂、神曲、鸡内金消食化滞。若腹胀便溏者，合用平胃散，以增强健脾燥湿的作用。若兼有表证寒热者，加荆芥、防风辛散表邪。·湿热中阻症状：脘痞闷似痛，纳呆，大便不爽，口中苦而粘腻，渴不欲饮，四肢困重，或有身热不扬，汗出而热不退，舌苔黄腻，脉濡数。治法：清热化湿。方药：王氏连朴饮。本方以黄连、山栀苦寒清热燥湿；法夏、厚朴运脾化湿除满；石菖蒲、芦根、香豉和中清热，醒脾除湿。亦可加滑石、鲜荷叶、薏苡仁清利渗湿。脘连腹胀，加陈皮、大腹皮理气宽满。身重痛者，加木防己除湿通络止痛。本证又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清热利湿，芳香化浊。·脾虚湿滞症状：四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌苔薄腻或舌质胖淡。治法：健脾化湿。方药：香砂六君子汤。本方以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；法半夏、陈皮理气化湿；木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化湿。如面浮肢肿者，加黄芪、扁豆、苡仁益气利湿消肿。湿阻病中，尚有部分患者，在盛夏季节，出现心烦口渴，无汗或出汗较少，发热不退，胸闷，纳呆，神疲乏力，舌苔腻，脉数，此乃暑湿外袭，又名“疰夏”，可用鲜藿香、鲜荷叶、羌活、薄荷、板蓝根、六一散等清化暑湿，每能获效。【转归预后】本病病情变化较少，患者预后良好，多能痊愈。初起湿困脾胃，正气未伤，及时治疗，湿邪易去，脾胃功能易于恢复，若治疗不力，其转归或因湿伤阳而脾阳受损，运化失司，水湿内停而成肿胀；或因湿郁化热而成湿热中阻证。湿热交阻，若误用苦温燥湿而助热，或过用化湿利湿而伤阴，则转化为湿热夹阴虚证，化湿则伤阴，养阴则碍湿，治疗虽难，精心调治下亦能治愈。若病势迁延失治，脾气虚弱，湿邪留恋，脾不运化水湿，祛湿更难，易致病势缠绵，稍感外湿或饮食不当，又可发作或加重。【预防与调摄】预防方面注意改善工作、生活的潮湿环境，涉水冒雨后及时更换干衣；梅雨季节取鲜藿香、鲜佩兰及焦麦芽之类，水煎代茶饮，以芳香醒脾，和中化湿；夏季注意勿过于劳累，以免降低抗湿能力。无论是预防或调摄，饮食上慎食滋腻食品。【结语】湿阻是湿邪阻滞中焦，脾胃功能运化障碍的病证。病因以感受外湿为主，受季节、气候、地域等因素影响，也与饮食不节有关，病机特点为中焦脾胃为湿所困，临床表现为肢体困重，脘腹满闷，纳食呆顿等为特征。湿邪因体质、治疗等因素有寒化、热化之分，临床寒化者多见。治疗总不离祛湿、运脾为原则，如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，在病情发展出现脾虚之象时，则当以健脾与化湿之剂配合使用，慎用汗下之法，忌用滋腻之晶。本病虽预后良好，但病情多缠绵，亦有人反复发病。【文献摘要】素问·阴阳应象大论：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”。素问·生气通天论：“因于湿，首如裹。”景岳全书·传忠录：“湿证之辨，当辨表里。若道路冲风冒雨，或动作辛苦之人，汗湿粘衣，此皆湿从外人者也。如嗜好酒浆生冷，以致泄泻、黄疸、肿胀之类，此湿从内出者也。在上在外者宜微从汗解，在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利，寒湿者宜补脾益肾。”临证指南医案·湿：“湿为重浊有质之邪，若邪从外而受者，皆由地中之湿气蒸腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受。此论外感之湿邪，著于肌躯者也。此虽未必即人于脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。”温病条辨·中焦：“湿之人中焦，有寒湿，有湿热，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二，彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛论。”【现代研究】湿阻的流行病学研究发现，湿阻多见于长夏季节，不独南方，北方亦不少见。李氏对石家庄市各行业共1005人进行整体随机调查，符合湿阻者106人，患病率10。55。性别、年龄、职业与湿阻无明显关系。病因中，居住潮湿者127例中，患病率达1969，明显高于居处向阳干燥者923（P<001）。性格急躁忧郁者患病率1969，性格平和、豁达者患病率524，二者有非常明显的差异（P<001）；饥饱无常者，患病率2257，饮食有结者患病率642（P<001）；嗜食肥甘者，患病率1712，嗜酒者患病率654、嗜茶者患病率1686，与总体患病率相比P<（005-001）（中医杂志1992；（6）：44）。曹氏认为清代名医高上池论湿之体质有现实指导价值，湿之体质与内外合邪，为解释湿邪的易感性及发病类型的特点提供了依据（中医药研究1986；（1）：28）湿热中阻证的辨证，周氏着重以舌苔为依据，认为舌苔黄白糙腻为湿阻病的典型表现。视苔之黄腻与厚薄多少，判断中焦湿热邪气之轻重。偏黄腻者热重于湿，偏白腻者湿重于热，至于灰褐黑苔者为引动肾热耗损真阴，见舌红者兼血分之热。制芩连荷佩汤（黄芩、黄连、荷叶、佩兰）以清解热邪，芳化湿浊，清热燥湿之外，更使湿从芳化中轻宣气化而解湖北中医杂志1995；17（1）：5。王氏对湿热中阻证的临床辨证体会是：湿重于热者，重点在脾，热重于湿者，重点在胃陕西中医1985；6（3）：106。治湿常用之法有温阳法、开肺气法、运脾阳法等，而苦温香燥之晶的使用，当适可而止中医药研究1986；（1）：28。王氏提出湿病缠绵，难以速愈的基础是“湿瘀相关”，因此，治疗湿病，配合适当的化瘀药，往往可以使疗效倍增中国医药学报1989；（5）：4。谭氏以自制三焦化湿合剂（藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、苍术、黄芩、当归、茯苓皮、滑石、赤芍、丹参）治疗湿热型慢性胃炎48例。结果：治愈27例，好转17例，无效4例浙江中医杂志1997；（9）：396。金氏以自拟“暑湿消”（藿香、白蔻、茵陈、茯苓、石菖蒲、法夏、黄芩、木通、厚朴、滑石）治疗湿热蕴脾证100例，结果：痊愈87例（87），显效7例（7），有效5例（5），无效1例（1）四川中医1995；（3）：26。