医疗保健风险三级预警制度高风险技术操作授权制度重大手术报告及审批制度临床医务制度三甲评审.docx

市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：医疗保健风险三级预警制度高风险技术操作授权制度重大手术报告及审批制度类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-034名称医疗保健风险三级预警制度生效日期今年-01-01制定单位医务科、保健科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的及早发现医疗保健风险隐患并将其遏制在萌芽状态，阻止事态进一步发展，有效减少医疗事故或纠纷的发生，保障医疗保健工作正常运行。二 适用范围贯穿医疗保健诊疗活动全过程，适用于全体员工、服务对象及来访者。三 主要内容 1 预警分级根据医疗保健风险的严重程度、发展事态及后果，将其划分为三级：1.1三级预警虽发生风险，但未产生后果，未引起医疗纠纷，但存在演变成医疗纠纷的可能性。1.2二级预警1.2.1发生了风险事件，未产生后果，但导致了投诉或医疗纠纷。1.2.2发生了风险事件，导致的后果较轻。1.3一级预警1.3.1风险事件后果严重或导致病人死亡，医疗纠纷已经发生，演变成重大医疗纠纷的可能性极大。1.3.2由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。 1.3.3严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损毁的。2 预警事件类别 2.1需报三级预警的事件2.1.1患者正常死亡；2.1.2出现并发症或病情发生变化；2.1.3病危或重大抢救；2.1.4重大手术或创新技术；2.1.5诊疗过程中不存在缺陷，但患者及家属对医疗工作有不理解或不满的预兆；2.1.6有演变成医疗纠纷的其它可能性；2.1.7非计划再手术。 2.2需报二级预警的事件2.2.1诊疗护理过程中存在一定的缺陷,患者及家属有不满的表现；2.2.2出现较重并发症或病情突然恶化等情况；2.2.3产生了医疗纠纷。 2.3需报一级预警的事件2.3.1患者死亡（猝死）原因不明；2.3.2在医疗保健活动中存在明显缺陷，导致患者死亡、残疾或严重并发症,患者及家属有极度不满的表现甚至威胁，极可能演变成重大医疗纠纷。 3预警重点关注人群3.1病情转化快的患者。入院前一般情况良好，治疗过程中突然出现严重并发症危及生命安全的。3.2急、危、重症患者。严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对诊疗过程或治疗效果有意见，存在纠纷隐患的。3.3相互扯皮的患者。这类人患多种疾病，与各专科均有关但又均不收治，留在急诊科成为“不管病人”，这种病人易被忽略，容易出问题。3.4有敌意或好斗的患者。这种病人不配合，不友好，较难对付，医务人员要特别的谨慎。3.5短期多次复诊的患者。有些患者刚来院就诊过，很快又来复诊，此时医生要重新仔细的诊断这类患者。3.6留院观察的患者。在门诊科室留观的患者，医生常常要求患者留住观察室以防止漏诊、误诊。对这样的患者需要仔细观察，认真做好观察记录。3.7低收入阶层患者。由于经济原因，有病没能及时诊治，等到疾病危重后方来医院就治。医生对这种情况一定要做到心中有数，正确对待。3.8少数民族患者。医务人员应尊重少数民族患者的风俗习惯，严格按照国家少数民族政策处理问题。3.9想赖掉医疗费的患者。个别患者往往以治疗效果不满意或抢救不及时等为借口，以达到逃脱、拒付、减免医疗费的目的。3.10对治疗期望值过高的患者。医务人员应该严肃认真的履行告知义务，使其了解医学的局限性和高风险性，以免对治疗效果抱有过高的期望。3.11城乡结合部的患者。个别病人既缺失了农民的淳朴，又不具备城市居民的基本素质，往往小题大作、无理取闹。3.12因交通事故或意外伤害来急诊科抢救的患者及其家属。4 预警重点关注疾病4.1误诊、误治的儿科疾病；4.2漏诊、误诊、误治的妇科疾病；4.3产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的；4.4人工流产、取放环或诊刮时的损伤；4.5高危妊娠；4.6急性心肌梗死、不稳定心绞痛、心肌炎；4.7误诊误治的脑炎、脑膜炎、败血症、手足口病；4.8误诊骨折（主要是骨盆或脊柱）；4.9误诊阑尾炎；4.10误诊宫外孕；4.11外伤时误诊肌腱神经损伤；4.12颅内出血误诊(硬膜下硬膜外蛛网膜下腔出血)；4.13刀刺（杀）伤（伤口很小但很深，却误为浅）；4.14各种手术中发生麻醉或手术意外的；4.15出现严重手术并发症的。5 预警程序 5.1医务人员在诊疗护理过程中，一旦发现医疗保健风险，应立即报告科室负责人； 5.2科室应根据事件的严重程度和发展态势对风险事件进行评估，积极采取有效措施阻止风险事件进一步发展，并及时报告相关职能科室；门诊科室报告门诊部，护理问题报告护理部，住院病人报告医务科； 5.3需报二级或一级预警的事件，科室应以书面形式报告。 5.4科室应于24小时内，召集质量与安全管理小组会议或组织全科人员，对风险事件进行根因分析，制定解决方案。 5.5各主管部门根据风险事件的严重程度，立即派人介入当事科室，与科主任、护士长及相关人员共同研究，并与患方及时沟通，消弭纠纷，重大风险事件第一时间报告分管院长。6 预警要求 6.1科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交接班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、护士长、上级主管医师报告。 6.2需上报相应主管部门的一级预警、二级预警，一般采取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。 6.3医务科定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室工作考察的重要内容。同时，督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制定整改措施，提高医疗服务质量。 6.4未发出预警,科室不积极处理隐患，演变为医疗纠纷的科室，医院将严肃处理。 6.5对发出预警，科室积极处理隐患，未演变为医疗纠纷的科室，医院不做处理。 6.6对于没有提前预警，而病人或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5%；没有导致医院经济损失，但给医院的正常工作产生负面影响的，对科室进行通报批评。 6.7虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的赔付部分仍按医院的相应规定执行。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-035名称高风险技术操作授权制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的规范手术、麻醉与镇痛、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。二 适用范围 全院各科室。三 主要内容 1 各医疗、医技科室应确定本科室高风险医疗保健技术目录（含手术），明确实施操作者的资质和能力要求，制定标准操作常规和风险应急处置预案，根据实际情况进行培训和考核。每年评估高风险技术项目的实施效果并加以改进。2 医院对高风险诊疗技术操作人员实行授权管理，每年进行能力评估与再授权管理。3 获得授权的人员方可进行高风险诊疗技术操作。无资质及授权的个人，严禁操作。拟授权人员应在指导下操作，不得独立操作。 4 高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权程序与机制： 4.1 高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权参照手术分级授权管理制度执行； 4.2 各科室确定高风险诊疗技术操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 4.3 申请者必须是高年资医务人员，有丰富的临床实践经验和应急处理能力。 4.4 申请者必须有参与高风险技术项目实际操作的经历，并在上级医师的指导下完成一定数量的操作例次（具体由各科室依据业内标准确定），或前往上级医院或国外接受专项培训并获取相应证明。 4.5 科室成立考评小组，考评小组的成员人数应当3人以上，必要时可请院外同行专家作为评委。 4.6 考核小组重点对申请者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定，并给出客观的评价结果，决定是否予以授权。 4.7 所有资格评价资料都应当是可信的、详细的，并能随时可查。 5 审批程序 5.1 各医疗、医技科室参照高风险操作授权申请表，实施高风险诊疗技术资质申报。 5.2 科室组织考核小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 5.3 医务科对申报材料进行初审，对符合要求者报资格认定与授权管理委员会。 5.4 资格认定与授权管理委员会根据医师实际被聘任的专业技术岗位和操作技能，结合医务人员日常考核、院内不良事件、医疗纠纷案司法鉴定结论以及医疗质量控制评价指标等进行综合评定，并签署审批意见。6 开展高风险诊疗技术的科室应实行追踪管理，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 7 高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 7.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 7.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。7.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。8 根据我院开展高危计划生育手术情况，对以下6种手术进行重点管理和单独授权： 8.1有内科合并症的人工流产术、引产术。 8.2合并子宫畸形的人工流产术。 8.3节育环嵌顿取出术。 8.4人工流产后组织物残留的综合治疗。 8.5有严重并发症的中期妊娠引产术。 8.6节育环异位取出术。8.7妇女保健部对这6项手术制定具体诊治操作常规和风险应急处置预案，做好考评标准培训，每两年评估实施效果并加以改进。9根据我院开展高危产科手术情况，对以下9种手术进行重点管理和单独授权9.1急危重症病人剖宫产术。9.2会阴度以上裂伤修补术。9.3子宫翻出复位术。9.4三胎以上剖宫产手术。9.5晚期妊娠子宫破裂手术。9.6复杂性阴道/腹腔血肿清创缝合术。9.7中央性前置胎盘。9.8凶险性前置胎盘。9.9剖宫产子宫切除术。9.10孕产保健部对这9项手术制定具体诊治操作常规和风险应急处置预案，做好考评标准培训，每两年评估实施效果并加以改进。类别全院制度医疗质量管理编号YLZLGL-1-036名称重大手术报告及审批制度生效日期今年-01-01制定单位医务科修订日期今年-12-21版本第6版一 制定目的 严格管理重大手术，保证手术安全。二 适用范围 全院手术科室。三 主要内容1 我院重大手术主要包括1.1学科新开展或高难度的重大手术。1.2邀请国内外著名专家参加的手术。1.3预知预后不良或危险性很大的手术。1.4可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。1.5国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。1.6干部病人(省、市、县区)领导，省内外知名人士)的手术。1.7可能导致毁容或致残的手术。2重大手术报告流程2.1科室主任和主刀医师必须共同向患方认真、详细交代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，确保患者清楚知道手术的风险。2.2患方认真填写手术自愿、知情同意书,签字按手印。2.3手术科室应充分做好术前风险评估，做好术前准备，填写重大手术上报表，经科室主任审批签字，由主管医师向医务科报告或审批。2.4审批单一式两份,存于病历一份,医务科备案一份。3 所有重大手术必须经医务科审核批准后方可进行，未经审批的重大手术后果由科室自行承担。