感染性疾病科结核病梅毒肺吸虫病慢性胃炎消化性溃疡儿童腹泻病诊疗规范三甲资料修订版.docx

工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：感染性疾病科诊疗规范结核病梅 毒肺吸虫病慢性胃炎消化性溃疡儿童腹泻病类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-13名称结核病生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。【病史要点】1流行病学资料 仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。患儿年龄越小，接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传染病史。2症状2.1结核中毒症状 有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。2.2呼吸道症状 有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。【体检要点】1有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。2肺部体征 较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。3有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。4.有无颅内压升高、胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。【辅助检查】1PPD试验 PPD试验呈阳性或强阳性。2胸部X线检查 原发综合征呈哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。胸部CT示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。3痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。4血沉 增快。5. HIV检测。【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断要点1)流行病学资料 结核接触史，卡介苗接种史。2)临床表现 有结核中毒症状，尤其是在患麻疹、百日咳之后出现结核中毒症状，更要考虑原发型肺结核的可能。但多数患儿没有任何症状，因此靠临床表现诊断十分困难，还需借助辅助检查。3)辅助检查 PPD试验呈阳性或强阳性，胸部影像学检查是诊断原发型肺结核最可靠的方法，也是最主要的诊断依据，最常见影像学改变为肺部持续性阴影及肿大的肺门或隆突下淋巴结。HIV阴性儿童中出现肺部粟粒性阴影高度提示结核病存在。4)疑似肺外结核病：下表方法可用于常见类型肺外结核病的诊断，确诊需要根据组织学或其他特定检查：5）不建议将肺部CT和支气管镜检查用于儿童结核病的常规检查。2. 鉴别诊断1)纵隔恶性淋巴瘤 多见于4岁以上儿童，病情进展快，进行性加重；无痛性淋巴结肿大；晚期一般情况差，发热、消瘦、贫血、恶病质；胸片有纵隔淋巴结肿大，侵犯骨髓者，骨髓穿刺可发现司-瑞氏细胞或白血病样骨髓象。2)百日咳：是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。临床特点为阵发性痉挛性咳嗽，鸡鸣样吸气声及外周血液中淋巴细胞增多。未经治疗可迁延23个月。【病情观察及随访要点】1治疗后注意观察患儿体温、精神、食欲、咳嗽、盗汗、体重、淋巴结肿大情况；疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑的改变。2复查血沉、胸部X线、病原学检查。【治疗】1一般治疗 避免与患开放性肺结核的病人接触，卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充。2抗结核治疗1)无明显症状的原发型肺结核 方案：INH + RFP 和(或) EMB，疗程：INH 1年，RFP 69月，EMB 36月。2)活动性原发型肺结核 方案：INH + RFP + PZA + SM，疗程：INH 11.5年， RFP 9月，PZA 6月，SM 3月。【预防】1结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗这类病人是预防小儿结核病的根本措施。2卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。3对密切接触家庭内开放性肺结核者、3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者、结核菌素试验强阳性者或结核菌素试验新近由阴性转为阳性者进行预防性化疗。(二)结核性脑膜炎【概述】结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，是原发型肺结核恶化的结果。常在原发结核感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿。本病脑膜受累为主，尤其以颅底为著。脑实质与脑血管也常受累。故结脑的临床征候除结核中毒症状外，尚有神经系统受损表现，包括脑膜刺激征，颅神经损害征，颅内高压征、脑实质破坏征、脊髓功能障碍等。临床过程分为早中晚三期，每期12周。早期诊断、早期治疗，绝大多数病儿是可以治愈的，若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高。【病史要点】1询问起病及进展情况。2仔细询问性格改变情况和结核中毒症状。3有无不明原因之头痛、呕吐、思睡，头痛程度及加重情况，年幼儿有无突然尖叫、啼哭、皱眉不安；呕吐次数、性质，与进食的关系。有无惊厥及程度，惊厥与意识障碍的关系。4院外诊断、治疗情况。【体检要点】1神经系统体征：包括颅内高压征、意识障碍的程度、脑膜刺激征、病理反射征、颅神经损害征、植物神经功能紊乱表现，有无肢体活动障碍。2有无呼吸循环衰竭表现。【辅助检查】1脑脊液检查 脑脊液检查是诊断结脑的最主要的辅助检查和诊断依据，早期结脑即有改变，中期变化明显。典型结脑脑脊液外观呈毛玻璃状或似清非清，WBC多为(50500)×106 /L，分类以单个核细胞为主。糖及氯化物降低而蛋白增高。取脑脊液静置1224小时后出现蛛网状薄膜进行抗酸染色，易找到抗酸杆菌。2PPD试验 多呈阳性，晚期可转阴。3胸部X线检查或胸部CT 发现肺部结核有助于诊断。4头颅CT扫描或磁共振(MRI) 结脑患儿 CT、MRI 的征象没有特异性，但有规律性。可以表现为脑积水、钙化、结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象，这些征象对结脑的诊断有帮助。【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断要点1)流行病学资料 结核接触史、卡介苗接种史、近期急性传染病史、既往结核病史。2)多起病缓慢，逐渐进展。3)临床表现 早期：性格改变和结核中毒症状；中期：神经系统表现明显(如头痛、喷射状呕吐、抽搐、意识障碍等颅内高压表现，脑膜刺激征、颅神经麻痹等表现)；晚期：极度衰竭、昏迷、顽固性惊厥、水、盐代谢紊乱。4)辅助检查 脑脊液检查，PPD试验，胸部X线或胸部CT，头颅CT扫描或磁共振(MRI)。2. 鉴别诊断1)化脓性脑膜炎 起病急、病程短、发展快；有明显的感染中毒症状；迅速出现明显的颅内压增高症状：头痛、喷射状呕吐、抽搐、并迅速出现意识障碍；其病变主要在脑顶部，颅神经损害少见；常伴有皮肤或其他部位的化脓性感染灶：脓疱疮、中耳炎、肺炎、败血症等；脑脊液检查：外观浑浊、细胞数1000×106 / L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性细菌。2)隐球菌脑膜炎 起病较结脑更缓慢，病程更长；有不规则的发烧，而全身中毒症状不重；颅内高压症状明显：头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行；视力障碍(主要表现为视力减退)及视神经乳头水肿较常见；多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史；脑脊液检查：脑脊液墨汁染色找到隐球菌或真菌培养出隐球菌。【病情观察及随访要点】1随访发育、营养状态及体重等全身情况。是否出现脱水、酸中毒、电解质紊乱及其纠正情况。2观察抗结核治疗效果。重点记录治疗后体温、神志、惊厥、颅内高压征、脑膜刺激征等各项表现的改善。注意前囟、颅缝变化。3重症患儿应密切观察呼吸节律、频率及深浅，脉搏强弱、节律，瞳孔大小、对光反射。4随访各种后遗症及其治疗效果，包括意识障碍、失明、失语、颅神经麻痹或肢体瘫痪、脑积水等。5随时防治褥疮发生及继发感染。6观察有无抗结核药物及糖皮质激素副作用。7酌情复查脑脊液及其他辅助检查以确定疗效，指导治疗。【治疗】疑似或确诊病例转专科医院进行明确诊断及进一步治疗 。以下治疗方案仅做参考1一般治疗 卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充，昏迷病人可用鼻饲。细心护理，防治眼、皮肤、肺部、泌尿道并发症。2抗结核治疗 四联抗结核，分强化治疗阶段和巩固治疗阶段，总疗程：INH 1824月(1.52年)，RFP 9月，PZA 6月，SM 3月。3. 糖皮质激素 有降低颅内压，减轻结核中毒症状，减少纤维素渗出及减少粘连、从而减轻或防止脑积水的发生。在开始抗结核治疗的同时常规使用。地塞米松0.250.5mg/(kg·次)或强的松12mg/(kg·d)，疗程：23个月(812周)。4鞘内注射 患儿有椎管阻塞时(脑脊液蛋白量3.0g/L以上)，可以采用鞘内注射，INH2550mg/次；地塞米松0.51mg/次，每日一次，12周为一疗程，或隔日一次，24周为一疗程。5降低颅内压 脱水剂(20%甘露醇、甘油果糖)；利尿剂(速尿)。6对症治疗 止惊、退热、纠正水电解质紊乱。【疗效和随访】理想情况下，治疗开始2周后、强化治疗结束时，以及每2个月进行随访。【预防】见原发型肺结核类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-14名称梅 毒生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】梅毒(syphilis)是由梅毒密螺旋体(Treponema，TP)所致的传染病。分为先天和后天(获得性)梅毒，可累及多个或单个器官，其特征为连续顺序的临床分期和数年无症状潜伏期。获得性梅毒主要通过性传播，先天梅毒(又称胎传梅毒)指胎儿在子宫内通过母体胎盘感染(危险性约60%80%)。先天梅毒患儿出生时可无临床症状，仅梅毒血清试验阳性，3周后出现生长停滞、消瘦、老人貌、梅毒疹、肝脾肿大，贫血和血小板减少等。本节主要介绍先天梅毒。【病史要点】1流行病学史 询问父母梅毒病史。2主要询问有无皮疹(手掌、足底、口鼻周及臀部)。3有无生长停顿、智力落后。4有无脓性或血性鼻腔分泌物，有无肢体活动障碍。5有无听力、视力异常、抽搐。【体检要点】1早期先天性梅毒(2岁内) 有无手掌和足底的大疱疹或青铜色斑疹和口鼻周围和尿布区斑疹/丘疹样皮损，有无全身性淋巴结肿大和肝脾肿大。2婴儿期1)有无生长停顿、“老人貌”和贫血貌。2)有无口周放射状皲裂/瘢痕，脓性或血性鼻腔分泌物、有无声音嘶哑、脱发、指甲炎等。有无骨软骨炎(生后3个月内)。3)有无智能落后、脑膜刺激征、有无视力障碍、脑积水。3晚期先天性梅毒(>2岁，以58岁多见)1)有无鼻、鼻中隔和硬腭可见树肿胶样溃疡。2)有无“军刀状”胫骨和额骨及顶骨的隆起。3)有无神经性梅毒、有无间质性角膜炎、有无感觉神经性耳聋。4)有无hutchinson三联症(hutchinson门齿、桑树样磨牙和“斗犬”面容)。【辅助检查】1检测组织或体液中的TP(诊断早期梅毒快速可靠)1)暗视野镜检(用皮肤或粘膜损害处渗物或刮取物找TP)。2)病理切片银染色。2血清学实验 1)非螺旋体抗原试验 性病研究实验室试验(VDRL)：定性/定量检测血清中抗心类脂抗体；快速血浆反应素(RPR)试验。2)特异性TP抗体检测试验 TP酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)：可用作筛查和确认试验，为梅毒血清学诊断的首选方法；荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)。3PCR技术检测TP-DNA 可用于诊断早期梅毒和潜伏期梅毒，其特异性和敏感性均可达100。4X线长骨摄片 骨软骨炎常见于肘、膝关节。5CSF检查 凡有先天性梅毒临床表现或X线证据及梅毒血清试验阳性者，治疗前做CSF检查。神经梅毒CSF中淋巴细胞、蛋白增加，糖和氯化物正常。【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断1)早期梅毒诊断 主要根据病史(父母梅毒史、治疗史，母亲分娩史，有无流产、早产胎死宫内及娩出梅毒儿史)、临床表现、实验室检查及X线检查综合分析。2)晚期先天性梅毒的诊断 通过临床病史，特征性体征和血清学试验阳性。hutchinson三联症及神经性耳聋具有诊断价值。FTA-ABS试验阳性。2. 鉴别诊断1)早期先天性梅毒 应与败血症、巨细胞病毒肝炎、播散性单纯疱疹先天性弓形虫病、先天性佝偻病、大疱性表皮松解症、新生儿天疱疮等鉴别。2)晚期先天性梅毒 假性麻痹应与先天性臂从神经麻痹、脊髓灰质炎、化脓性骨髓炎和坏血病鉴别。梅毒皮疹应与勒雪氏病、尿布疹、药物疹和疥疮等鉴别。【病情观察及随访要点】1在开始治疗后的612小时内，注意赫氏反应(表现为全身不适、发热、头痛、出汗、寒战或梅毒病变的暂时性加剧，通常在24小时消退)。2治疗结束后3、6、9和12个月、18个月时复查RPR。若滴度升高或不下降，应当重复治疗。3观察1年后应复查脑脊液，若VDRL持续阳性超过1年，或滴定度上升，应复治。【治疗】1对症治疗 1)加强护理、保证营养和防止继发感染；2)维持水电解质平衡，纠正贫血；3)间质性角膜炎和神经性耳聋，皮质类固醇治疗可能有益。2病原治疗1)对母亲接受过治疗、婴儿血清阳性、但无临床症状、脑脊液正常者，可予苄星青霉素5万U/kg，肌注1剂，然后在l、3、6、9、12个月进行随访。2)对有症状先天性梅毒，予青霉素G 1015万U/(kg·d)，在最初7d，以5万U做计算，1次/12h，以后1次/8h，直至总疗程1014d；或予普鲁卡因青霉素G 5万U/(kg·d)肌注，1次/d，至少10d。3)对年龄在4周以上的婴儿，予青霉素G 5万U/(kg·d)，肌肉注射，1次/6h，连续1014d。首剂或首日剂量可适当减少。如治疗间断1d以上，需重新开始整个疗程。青霉素过敏者，可选用大环内酯类(如红霉素或阿奇霉素)或头孢菌素(如头孢曲松钠)。【预防】对妊娠梅毒进行治疗是预防先天性梅毒最有效的措施。1婚前妊娠前检查 常规梅毒螺旋体抗体筛查。2妊娠后孕早期进行梅毒螺旋体抗体筛查，对于梅毒螺旋体抗体阳性孕妇、无论不加热血清反应素试验阳性与否，立即予苄星青霉素治疗3周，密切随访。3经治梅毒孕妇所生新生儿，应给予苄星青霉素5万u/kg注射预防性治疗，并定期做临床及血清学检查，直至血清学检查阴性维持3个月以上。类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-15名称肺吸虫病生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】肺吸虫病(distomatosis pulmonum)是因肺吸虫寄生于人体所致的人畜共患的自然疫源性疾病。人因吃生的、醃腌制、半生不熟含囊蚴的蟹或螯虾(蝲蛄)或饮含囊蚴的溪水感染。卫氏肺吸虫在人体内发育为雌雄同体的成虫，主要寄生于肺部，也可移行至其它脏器，引起咳嗽、咯血或寄生部位受损的相应症状，成虫的寿命可长达2025年。四川肺吸虫在人体内不能发育为成虫，幼虫常移行至皮下、肝脏、胸腔、心包腔、颅内、脊髓等处，形成蚴虫移行症(如：皮下包块、胸膜炎、心包炎、脑损害等，肺部症状轻微或缺如。牲畜、兽类为肺吸虫传染源和保虫宿主。人只是卫氏肺吸虫的传染源。【病史要点】1询问患儿是否到过或来自疫区，是否经常去溪沟玩耍、捕捉溪蟹、鳌虾等。2是否饮用溪水、吃生的、腌制或半生不熟的蟹或螯虾(蝲蛄)。3询问起病急缓，有无长期咳嗽、咯痰(痰量、气味、痰中是否带血、是否为铁锈色痰)。4有无胸痛、气急，有无皮下游走性包块(出现时间、大小、部位等)；有无头痛(发作时间、性质、部位、程度等)、是否伴有呕吐；有无癫痫或惊厥发作；有尿潴留或大小便失禁。5有无气急、紫绀、不能平卧、心前区疼痛、浮肿等。6有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、便血。【体检要点】1注意神志、意识，注意呼吸频率，瞳孔大小。2注意有无皮下包块(质地、有无压痛、活动度、表面皮温、包块间有无条索状块物)。3注意患儿体位、有无颈静脉充盈；注意心界、心音，有无心包摩擦音或摩擦感；双肺呼吸音有无减低、有无胸膜摩擦音(感)或叩诊浊音。4注意有无腹部压痛、肌紧张或腹块；注意肝脏大小；注意有无腹水，阴囊有无包块。5有无脑膜刺激征、颅内高压征、各种神经反射有无异常，有无肢体运动障碍等。【辅助检查】1血常规 WBC可有不同程度增高。嗜酸性粒细胞比例普遍增高(5%80%)。血沉增快。2有肺部症状者做痰、胃液、大便查虫卵(卫氏肺吸虫)、嗜酸性粒细胞和夏科-雷登氏结晶。3脑脊液和各种渗出液(胸水、腹水、心包积液)做常规+嗜酸性粒细胞计数；涂片作嗜酸性粒细胞百分比，查夏科-雷登氏结晶或卫氏肺吸虫卵。4对流免疫电泳试验 检测肺吸虫抗原(作诊断和疗效评价依据)。5其他检查1)肝脏肿大者行肝功能检查。2)X线检查 入院常规摄胸片，并定期随访(13月)复查。3)病变部位B超检查 胸膜腔、心包腔、腹部(肝脏等)、阴囊等处。4)头颅脊髓影像学检查 MRI或CT。5)有癫痫样或惊厥发作者进一步作脑电图等。6)包块活检 可见嗜酸性肉芽肿或找到成虫。【诊断要点及鉴别诊断】1诊断 根据流行病学史、临床表现和辅助检查不难诊断；若临床证据不足有高度怀疑肺吸虫感染者，可予驱虫诊断性治疗。2鉴别诊断1)肺吸虫出现呼吸困难，慢性咳嗽，胸痛和咯血；X线检查显示弥散性浸润、结节状或环状阴影、空洞、肺脓肿、胸膜积液和气胸时应与肺结核相鉴别。2)肺吸虫脑病应与占位性肿瘤、原发性癫痫等相鉴别。【病情观察及随访要点】1观察药物副作用。2观察和治疗效果(治疗开始后临床症状体征改善情况)。1)包块移行动态、大小变化情况。2)咳嗽、咯痰、气急、胸痛等症状改善情况。3)胸腔、心包腔积液量的变化，症状体征改善情况。4)神经系统症状转归情况。3随访有无并发症、后遗症发生(心包缩窄、偏瘫、视力障碍、失语、癫痫等)。4随访外周血嗜酸性粒细胞计数、胸片等影像学检查、血清肺吸虫抗原滴度等评估疗效。【治疗】1病原治疗1)吡喹酮 首选，总量210mg/kg，分9次口服，3次/天，共服3d为1疗程，间歇7d后可再行第2疗程。2)三氯苯达唑 儿童5mg/(kg·d)，每日1次，连服3天；10 mg/(kg·d)，每日2次，服1天。3)硫双二氯酚(别丁) 5060mg/(kg·d)，分3次口服，共服20d为1疗程，间歇714d后可再行第2疗程。2对症处理 1)咳嗽、咯血者用止咳、止血药物。2)心包、胸腔积液者外科引流，并加用糖皮质激素(强的松、地塞米松等)防止粘连。3)包块引起压迫症状者外科摘除。4)发生癫痫者用抗癫痫药物。5)合并细菌感染者，选用敏感抗生素。【预防】1不吃生的或半生不熟的蟹或螯虾。2不接触疫水、不饮用溪水。类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-16名称慢性胃炎生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】慢性胃炎(chronic gastritis)为各种有害因子长期或反复作用于胃粘膜而引起的慢性炎症。可能的病因有幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染、胆汁反流、长期不良的饮食习惯、反复服用对胃粘膜有刺激的药物(尤其是非甾体类消炎药、糖皮质激素)、精神紧张或压力、遗传因素及某些慢性病影响等。根据病理改变分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，儿童以前者为多(占95%以上)，萎缩性胃炎很少见。慢性胃炎是儿童时期常见的上消化道器质性疾病，也是反复腹痛的常见原因之一。因症状和体征缺乏特异性，单凭临床诊断较困难，主要依靠胃镜及病理学检查；因HP感染是常见原因，故应常规做HP感染的检查，以便确定是否给予HP根除治疗。【病史要点】1询问腹痛的病程、发作时间、有无发作间歇、发作诱因；记录腹痛与饮食的关系；腹痛的部位、性质。2询问有无恶心、呕吐、纳差、反酸、嗳气、上腹饱胀。3询问排便频率、大便性状，有无腹痛发作即感便意、排便后即腹痛缓解。4有无黑便、呕血。5了解有无胃病家族史和幽门螺杆菌感染者，有无长期服用非甾体类消炎药、糖皮质激素史，有无饮食不良习惯。【体检要点】1腹部检查，腹部有无固定的压痛部位(常代表病变部位)、有无包块、腹水征等。2评估生长发育状况、有无贫血。【辅助检查】1胃镜检查：首选检查方法。能直接观察胃粘膜病变并可取病变部位组织进行组织学检查及幽门螺杆菌检测。内镜下表现为充血、水肿、糜烂、新鲜或陈旧性出血、粘液斑或/和胆汁反流。患HP相关胃炎时，还可见胃窦粘膜微小结节形成。2钡餐检查：非创伤性检查、但病变检出率不高、准确性差，可作为胃镜的补充检查手段。可见胃窦部激惹征，粘膜纹理增粗、迂回或锯齿状，幽门前区半收缩状态等。3病理学检查：胃镜下钳取胃粘膜做病理学检查，可明确有无炎症、区分急性与慢性、炎症是否活动、炎症分度(轻、中、重)。4HP感染的检查：HP是儿童慢性胃炎常见原因，因此，慢性胃炎患儿均应做HP感染的检查。检查方法有：1)细菌培养 2)组织切片染色法：找到较多典型形态幽门螺杆菌即可诊断。3)快速尿素酶试验：初筛试验，简单、快速，临床运用最多的方法。4)13C尿素呼气试验：非创伤性检查，最适宜于治疗后的随访。5)血清HP抗体：阳性提示既往感染，主要用于流行病学调查。【诊断及鉴别诊断】1诊断要点1)有下列表现或病史者应考虑慢性胃炎诊断：反复腹痛、尤其伴中上腹压痛者。消化不良症状如反酸、嗳气、上腹饱胀、纳差。不明原因消瘦、贫血而大便潜血阳性。有胃病家族史或长期不良饮食习惯或长期服用非甾体类消炎药、糖皮质激素者。2)辅助检查：胃镜和病理学检查，并同时做HP感染的检测。2鉴别诊断：应与可引起反复腹痛的其它器质性和功能性疾病相鉴别，如肠蛔虫症、肠痉挛、偏头痛、肠易激综合征、功能性消化不良等。【病情观察及随访要点】1观察腹痛缓解情况如发作频率、腹痛程度。2消化不良症状有无改善。3注意患儿对药物的耐受性、有无副作用，必要时做调整。4慢性胃炎伴HP感染者、疗程结束后宜复查胃镜或13C尿素呼气试验。【治疗】1去除病因：积极治疗原发病1)HP感染者HP相关性胃炎需给予HP根除治疗，其方案有：奥美拉唑+羟氨苄青霉素+克拉霉素，疗程2周；奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑，疗程2周；次枸橼酸铋钾+羟氨苄青霉素+克拉霉素，疗程4周；次枸橼酸铋钾+羟氨苄青霉素+甲硝唑；疗程4周。其中以第一个方案的HP根除率最高，可达90%以上。相关药物剂量及用法：奥美拉唑0.71mg/(kg.d) 清晨顿服；次枸橼酸铋钾68mg/(kg.d)，分三次；羟氨苄青霉素2030mg/(kg.d) ，分三次；克拉霉素1520mg/(kg.d)，分三次；甲硝唑2030mg/(kg.d)，分三次。2)慢性胃炎伴胆汁反流者：给予促进胃排空的药物，多潘立酮(吗丁啉)每次0.20.3mg/kg ，每日三次(餐前1530分钟口服)，疗程24周。3)停用对胃粘膜有刺激的药物：如非甾体类消炎药、糖皮质激素等。4)创造良好的生活环境、避免长时间的精神压力。2饮食疗法1)养成良好饮食习惯。2)避免进食生冷及刺激性食物，少量多餐。3药物治疗1)制酸剂或抗酸剂：H2受体拮抗剂：西咪替丁1015mg/(kg .d)，q12h，疗程24周；雷尼替丁35mg/(kg.d)，q12h(早晚)，疗程24 周。质子泵抑制剂：奥美拉唑 0.71mg/(kg.d)，清晨顿服，疗程2周。抗酸剂：碳酸钙口服液、氢氧化铝、氢氧化镁等；碳酸钙口服液：25岁 5ml/次，5岁 10ml/次，每日三次，餐后1小时服用。2)胃粘膜保护剂：次枸橼酸铋(CBS)68 mg/(kg.d)，分三次，疗程4周。硫糖铝 1025mg/(kg.d)，分四次，疗程4周。麦滋林-S 每次3040mg/kg，每日三次，疗程4周。【预防】1养成良好饮食习惯：进食规律、不要暴饮暴食、少食对胃有刺激的食物(如辛辣的、生冷粗糙的食品)，多吃富含纤维素的食物。2家中有HP感染者，主张分餐进食、以避免交叉感染。3因故需要长期服用非甾体类消炎药、糖皮质激素时，必要时同时每晚口服雷尼替丁1次。类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-17名称消化性溃疡生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是消化道粘膜及其深层组织因消化性损伤而形成的病理性缺损。胃酸和胃蛋白酶是消化性溃疡形成的基本因素，因此、理论上凡能接触胃酸的部位均可发生如食道、胃、十二指肠、吻合口、异位胃粘膜部位，但绝大多数发生在胃和十二指肠，即胃溃疡(gastric ulcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenal ucler，DU)。随着儿童胃镜的开展，发现消化性溃疡并非儿童少见病，是仅次于胃炎，为第二位的上消化道器质性疾病。是儿童反复腹痛和上消化道出血的常见原因，占儿童胃镜检出病变的1020%。溃疡病的分类：按部位分：胃溃疡(GU)、十二指肠溃疡(DU)；按病因分：原发性溃疡、继发性溃疡；按病程分：急性溃疡、慢性溃疡。不同年龄的儿童其溃疡种类不同、临床表现也不一样。1新生儿期：多为急性、继发性溃疡；先有原发病如早产儿、缺血缺氧、低血糖、呼吸窘迫、严重感染、神经系统疾病等；多发生于生后2448小时内、并多以上消化道出血、穿孔为首发症状。2婴幼儿期：以急性、继发性溃疡多见，多于原发性溃疡；继发性溃疡多以上消化道出血、穿孔为首发症状，有基础疾病或使用非甾体类消炎药、糖皮质激素；原发性溃疡则表现不典型，可有呕吐、进食后哭吵、吃奶差、腹胀、生长发育迟缓，也可发生呕血、黑便。3学龄前期儿童：原发性溃疡增多、临床表现更接近学龄期儿童。4学龄期儿童：以原发性溃疡为主，DU多于GU，也可发生继发性溃疡；主要表现为：反复腹痛。恶心、呕吐、反酸、嗳气、食欲不振等消化不良症状。小细胞低色素贫血、大便隐血阳性，是反复少量出血的结果。严重者可发生上消化道出血(呕血、黑便)、穿孔。 【病史要点】1询问腹痛的病程、发作时间、有无发作间歇、发作诱因；记录腹痛与饮食的关系；腹痛的部位、性质，有无放射痛和夜间痛醒。2询问有无恶心、呕吐、呕吐物性质，有无纳差、反酸、嗳气、上腹饱胀。3询问排便频率、大便性状，有无黑便或暗红色便、呕血。4近期或现在有无严重的基础疾病。5了解有无胃病家族史和幽门螺杆菌感染者，有无服药史，尤其是服用感冒药、非甾体类消炎药、糖皮质激素史，有无饮食不良习惯。【体检要点】1中上腹有无压痛；有无腹胀、气腹征、腹膜炎体征，了解有无胃肠穿孔。2贫血及程度，有无休克体征，以判断有无消化道出血及出血量。3营养状况。【辅助检查】1胃镜检查：是首选方法，为确诊的依据。2消化道钡餐造影：由于儿童的溃疡病变较浅，钡剂征象不如成人典型，所以只是作为补充检查手段。直接征象：龛影(充盈缺损)。间接征象：局部变形；胃大弯痉挛切迹；幽门梗阻；十二指肠球部变形、激惹、痉挛。3HP的检测：由于消化性溃疡的发生与HP感染密切相关，所以要常规做HP检测。参见胃炎节。【诊断及鉴别诊断】1诊断要点：1)病史：有下列表现者提示溃疡病可能继发性溃疡：有严重基础疾病的儿童，尤其是新生儿和小婴儿，或者在应用非甾体类药物/糖皮质激素后，出现上消化道出血或穿孔表现。原发性溃疡：剑突下烧灼痛或饥饿痛，进食后缓解；反复腹痛而无寄生虫感染者；与进食有关的反复呕吐；有小细胞低色素贫血、大便隐血阳性者；原因不明的呕血、黑便或者穿孔；有上述表现且有消化性溃疡(尤其是DU)家族史者。2)首选胃镜检查，常规做HP检测。2鉴别诊断：主要需与其它可引起反复腹痛(见慢性胃炎节)、上消化道出血、反复呕吐的疾病相鉴别。【治疗】治疗目的为缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，防治并发症。治疗难点是溃疡病的复发。1一般治疗：养成良好的饮食习惯。停止一切刺激性的食物及药物。少吃多餐、易消化食物。避免长时间的紧张、减轻压力。继发性溃疡者应积极治疗原发病。2药物治疗：(详细参见慢性胃炎节)1)制酸剂或抗酸剂：H2受体拮抗剂：药物包括：雷尼替丁、西米替丁(甲氰咪胍)等，这类药物儿童使用安全，副作用发生率低，可能的副作用有头疼、嗜睡、疲劳、肌痛、腹泻或便秘。雷尼替丁8岁内的儿童慎用。质子泵抑制剂：奥美拉唑、雷贝拉唑。2)胃粘膜保护剂：胶体次枸橼酸铋(colloidal bismuth subcitrate，CBS)、硫糖铝。注意：胶体次枸橼酸铋不能长期大剂量使用，因可导致不可逆的神经系统、肾功能损害。服药期间最好监测血铋的浓度，安全的浓度为100g/ml。3)抗HP治疗适应征：凡是伴HP感染的消化性溃疡，无论是初发还是复发，均需进行HP根除治疗。初治：铋剂+PPI+2种抗菌药物，疗程10-14天；失败后再次治疗：在铋剂+PPI+阿莫西林治疗方案中纳入含有呋喃唑酮(0.1g bid)或四环素(0.75 bid)，或采用PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作为补救治疗或根据HP培养和药敏试验结果调整治疗方案。以下为抗HP治疗抗菌药物选择流程图4)药物治疗策略：消化性溃疡：初治病例，制酸剂+胃粘膜保护剂，疗程48周。伴HP检查阳性者，同时给予HP根除治疗。复发病例，按上述方案治疗结束后、继续使用制酸剂维持治疗12年。3手术治疗指征：上消化道出血、内科治疗无效者；急性胃穿孔；器质性幽门狭窄；难治性溃疡。【预防】参见慢性胃炎节类别感染性疾病科诊疗规范编号GRJBK-3-18名称儿童腹泻病生效日期今年-12-31制定单位感染性疾病科修订日期今年-12-20版本第2版【概述】腹泻病(diarrhea)是一组由多病原、多因素引起的、以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的消化道综合征，是儿童特别是婴幼儿最常见疾病之一，以婴幼儿尤其6月2岁发病率最高，是造成儿童营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。婴幼儿易患腹泻，主要与以下易感因素有关：消化系统发育不成熟；生长发育快，胃肠负担重；机体防御功能差；肠道菌群失调；人工喂养。病因包括肠道内感染性因素和非感染因素。引起肠道内感染的病原包括：病毒：以轮状病毒最常见，其他还有诺如病毒、札如病毒、肠腺病毒、星状病毒、肠道病毒等；细菌包括致泻性大肠杆菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌和粘附性大肠杆菌)、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等；真菌有白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌；寄生虫有蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫。病毒是感染性腹泻最常见的病原，占80%。真菌性肠炎易发生于营养不良、长期使用广谱抗生素和糖皮质激素的儿童。非感染因素包括：喂养不当；症状性腹泻：由肠道外感染所致腹泻，如上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿道感染等；过敏性腹泻；原发性或继发性乳糖不耐受；气候因素等。【病史要点】1腹泻的起病、病程及发展过程。2腹泻每日次数、大便性状(量、水分多少、粘液脓血)，有无酸臭和腥臭味，是否伴里急后重(或坠胀感)。3是否伴恶心、呕吐、腹痛、腹胀等其他消化系统症状。4进食情况，是否伴口渴、喜饮、眼泪较少，尿量减少及其减少的程度，询问最后一次排尿的时间。5是否伴全身感染中毒症状(发热、精神萎靡、食欲减少等)，有无其他系统症状(如意识障碍、抽搐、皮疹等)。6入院前接受何种治疗，补液方式、性质和量。7有无基础疾病，或伴随其他系统感染表现(如呼吸系统感染等)及其治疗情况。8详细询问病前喂养史、添加辅食史、腹泻病人接触史、不洁饮食史。9发病的季节，当地有无腹泻病的流行。10既往腹泻史，包括诊断及治疗情况。【体检要点】1有无脱水表现：眼眶及前囟的凹陷程度、皮肤弹性、尿量、有无周围循环衰竭等判断有无脱水以及脱水的程度。注意高渗性脱水表现为高热、烦渴、烦躁、意识障碍、抽搐等细胞内脱水表现，而脱水体征不明显。2腹部检查：有无腹胀、肠型、蠕动波、压痛、肌紧张、反跳痛、腹部包块、腹水征、肠鸣音活跃程度等。3有无代谢性酸中毒表现：口唇樱红、呼吸深大、精神萎靡、呼出的气体有丙酮味，注意小婴儿表现不典型。4有无低钾血症表现(包括在纠正脱水的过程中)：精神不振、无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝、心律失常、腱反射减弱等。5有无肠道外感染病灶，如外耳道、咽部、肺部，有无皮疹。6有无其他系统体征，如心脏及神经系统等其他肠道外并发症，其中尤其注意心脏并发症。7营养状况，营养不良或病程长的患儿，还需注意有无肛周糜烂、直肠脱垂、维生素A、B族缺乏表现，如角膜混浊、毕脱氏斑、口角炎和口炎等。【辅助检查】1大便常规：侵袭性细菌所致感染者大便为黄稀粘液便、粘液血丝便或脓血便，显微镜下可见红细胞、白细胞及脓细胞。病毒性腹泻及产毒性大肠杆菌性肠炎大便为黄稀水样便，无粘液及脓血，显微镜下无红白细胞，或少许白细胞。食饵性腹泻大便为黄色糊状大便，有不消化奶块或食物，镜下见较多脂肪滴。2血清电解质(血钠、钾、氯、钙、镁、CO2-CP)及肾功能：有脱水及电解质紊乱者应检测。血钠可协助判断脱水的性质。3血气分析：中度脱水以上应进行。4大便涂片：可查找寄生