医务人员职业安全防护制度感控标准预防执行之消毒隔离制度医疗废物管理制度.docx

市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：医务人员职业安全防护制度感控标准预防执行之消毒隔离制度医疗废物管理制度类别全院制度感染防控编号GRFK-1-007名称医务人员职业安全防护制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第6版一 制定目的为保护医务人员职业安全，有效预防和控制医务人员因职业暴露而引发的各种疾病并且防止医务人员将感染性疾病传播给患者，特制订本制度。二 适用范围 全院三 主要内容1 医务人员应了解医院感染和职业防护的相关法律和政策规定，了解职业防护的具体规章制度和措施，确实掌握职业防护的知识与技能。医疗机构应根据防控实践的需要，为医务人员提供数量充足、符合规范要求的设备设施、个人防护用品以及其他支持、保障措施。2 严格执行标准预防，强调双向防护，重视采取各种防护措施，医护人员在进行各项医疗活动时必须按要求着装，使用防护器具(口罩、手套、护目镜、防护面屏，必要时穿隔离衣等)。标准预防的主要措施包括:2.1 接触感染物品后立即洗手或手消毒。2.2 尽可能应用不接触技术。2.3 接触血液、体液、分泌物、排泄物粘膜和污染物品时戴手套，必要时使用其他个人防护用品。2.4 脱手套后立即洗手。2.5处理所有尖锐物品时应特别小心，预防锐器伤。2.6立即处理被病人血液、分泌物、排泄物等污染的环境、物品，保持环境清洁。2.7正确处置患者使用后的设备和污染的布类。2.8保证废弃物（尤其是医疗废物）的正确处置。2.9保护性着装包括：隔离衣（应是易于清洗的材料，必要时使用防水围裙保护）、手套、口罩、帽子等。3 医务人员在进行治疗操作时，应严格遵守无菌操作规程，遵守消毒隔离制度和手卫生规范。4工作中使用化学消毒剂、紫外线灯、压力灭菌器等物品时，要注意自身防护，以免灼伤、烫伤。5 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，采取相应的防护措施。6 医疗废弃物收集、运送、储存、处理人员必须戴口罩、帽子、橡胶手套、穿工作服，回收物品后和下班前要消毒清洁双手或者沐浴。7 每年为医院职工进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种。8 医务人员要正确选择，使用和处理锐器；一旦发生医务人员职业暴露，应立即根据不同暴露方式按职业暴露应急预案进行处理，并按要求上报医院感染管理科建立职业暴露档案。9 医院感染管理科负责医务人员的职业防护知识培训、对职业防护的执行情况进行督导和考核；并组织职业暴露高风险科室定期组织职业暴露应急演练。10 建立医务人员感染性职业暴露管理系统与流程，对发生感染性职业暴露的的医务人员进行暴露评估，处置与随访。四 参考文献1医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施3医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施4血源性病原体职业接触防护导则卫通 20094号， 2009年9月1日实施。5依据医院感染十项核心制度国卫办医涵【2019】480号 2019年5月18日发布。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-008名称感控标准预防执行之消毒隔离制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-10-10版本第4版一 制定目的 规避医院感染风险。二 适用范围 全院三 主要内容1 一般原则1.1 严格执行无菌技术原则。1.2 医务人员着装整洁，严格执行手卫生规范。1.3 注射时严格执行一人一针一管一巾一带。1.4 凡能耐湿热，耐高温的医疗器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的物品采用过氧化氢低温等离子灭菌，必须由消毒供应中心集中处理。2 无菌技术原则2.1 无菌操作环境应清洁，操作前30分钟禁止一切扬尘工作。2.2 无菌操作前，医务人员做到衣帽整洁，戴口罩；一次性口罩每4-6小时更换一次，污染或潮湿后随时更换。2.3 无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、有效期，按有效期先后顺序摆放。过期或受潮、污染应重新灭菌。2.4 进行无菌操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离。取放无菌物品时，应面向无菌区。取无菌物时应使用无菌持物钳。手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区。2.5 一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。3. 病房消毒隔离制度3.1 医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则。3.2 室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施和/或备有手消毒液。3.3 无菌物品必须一人一用一灭菌或一次性使用；无菌物品一经打开，使用时间不超过24小时；盛放无菌棉球无菌容器每周灭菌2次；干保存无菌持物钳使用时间不超过4小时；3.4 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。3.5 安尔碘、酒精应密闭保存，安尔碘、酒精（小包装）使用期为一周；非蘸取的大包装消毒剂使用时间不超过30天；对于性能不稳定的含氯消毒剂配制后使用时间不应超过24小时。3.6 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，科室预处理后应由消毒供应中心先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中被朊毒体、气性坏疽以及不明原因感染的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。3.7 坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，先去除污染再进行清洁消毒。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，消毒，悬挂晾干。3.8 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需清洗、消毒、晾干。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。3.9病人被服每周更换1次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。3.10 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置有明显标识的黄色塑料袋内，专人收集。3.11 在实施标准预防的基础上，根据不同情况，针对不同的传播途径，采取相应的额外隔离措施：空气传播、飞沫传播、接触传播等隔离措施。3.12 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。3.13 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室。3.14 对传染病应及时转至感染性疾病科或转专科医院。其患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。3.15 严格执行探视及陪护制度。4. 常用物品的消毒4.1 体温计在清洁的基础上，75%酒精或用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后，清水冲净，擦干，干燥保存备用。4.2 血压计袖带保持清洁，有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭作用时间30min后，再清洗干净，晾干备用。血压计外壳、听诊器可在清洁的基础上用75%乙醇擦拭消毒。 4.3 氧气湿化甁，可复用的呼吸机管道及压脉带等由消毒供应中心集中清洗，消毒或灭菌。 4.4 监护仪，注射泵，婴儿暖箱等每日1-2次擦拭消毒. 4.5 所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理四 参考文献1医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2医疗机构消毒技术规范WS/T 367-2012，2012年8月1日起实施。3医院隔离技术规范WS/T 311-2009，2009年12月1日起实施。4病区医院感染管理规范WST510-2016。类别全院制度感染防控编号GRFK-1-009名称医疗废物管理制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-11-10版本第4版一 制定目的 规范医疗废物的分类、收集、运送、暂存、处置，防止处理不当而导致环境污染和疾病传播。二 适用范围 全院三 主要内容1定义 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。2 医院建立健全医疗废弃物管理责任制，建立医疗废弃物管理领导小组，负责制定医疗废弃物管理制度，职责，流程及应急预案；法定代表人为第一责任人，履行相关职责,确保医疗废弃物的安全管理。3 医院按照医疗废物分类目录（见附表），对医疗废物实施分类管理，并根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器和警示标识的规定的包装物或者容器内，统一标识；达到3/4满时，有效封口，做到紧实，严密；放入的感染性废物病理性废物损伤性废物不得取出。4 医疗废物产生和存放地点有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。产生医疗废弃物的科室和医院废弃物管理人员建立医疗废弃物登记本并双向交接签字，登记资料至少保留3年.5 医疗废物管理人员与医废处置中心交接转运时，严格执行危险废物转移联单管理制度，双方签字，该单据一式两份，各执一份，相关资料保存5年。6后勤保障部指定专人负责收集与运送医疗废弃物，按照规定时间和路线到各科室收集医疗废物，并将分类包装的医疗废物运送至医院指定的暂时贮存地点，统一处理。7运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂存点。8 后勤保障部应按照主管部门的相关规定的要求，在医疗废弃物暂存点设置危险废物警示标志和防鼠、防虫、防盗等设施。严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物贮存时间不得超过2天；冷冻贮存时间不得超过7天。9 运送收集人员在收集、运送、搬动医疗废物时，应当防止包装物或容器破损或造成医疗废物的流失、泄漏和扩散，并按要求穿戴好防护用具，做好自身防护。10 每天运送工作结束，医疗废物转交出去后，应当对暂时贮存地点、设施、运送工具及时进行清洁和消毒处理。11因医疗产生的污水、传染病患者或者疑似传染病患者的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。 12 医院感染管理科对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，使其熟悉医疗废物管理的规章制度、工作流程和各项工作要求。 13 发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，后勤保障部应立即组织有关部门、人员按照应急方案，对发生现场进行处理，减少对患者、医务人员、其他现场人员及环境的影响，必要时封锁污染区域，以防扩大污染，并及时向上级有关部门汇报。14 禁止任何人转让买卖医疗废弃物；禁止在运输过程中丢弃医疗废物；禁止在非医疗废物暂存地倾倒堆放医疗废物；禁止将医疗废弃物混入生活垃圾；医院感染管理科负责对院内医疗废弃物的管理实施全程监督。附表：医疗废弃物分类:类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2、医学实验动物的组织、尸体。16周以下胎盘，感染产妇胎盘3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器。3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物、可疑致癌性药物、免疫抑制剂。3、废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2、废弃的甲醛，二甲苯等化学消毒剂。3、废弃的汞血压计、汞温度计，牙科汞合金材料。四 参考文献1依据医院感染管理办法卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据医疗卫生机构医疗废物管理办法卫生部令36号,2003年8月14日经卫生部部务会议讨论通过,2003年10月15日起发布施行。3依据医疗废物管理条例国务院令第380号,2003年6月16日起实施。4依据医疗废弃物集中处置技术规范环发2003206号 ，2003-12-26实施 。5.依据医疗废弃物分类目录2021