特种设备安全附件型式试验报告.doc

报告编号： 特种设备安全附件型式试验报告设备种类： 安全附件 设备类别： 安全附件 设备品种： (安全阀) 设备名称： (弹簧式安全阀) 型号规格： 制造单位名称： (印制型式试验机构名称)注意事项1. 本报告是依据安全附件安全技术规程，对安全附件进行型式试验的结论报告。2. 本报告无试验、审核、批准人员签字和型式试验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效，并且骑缝盖注检验专用章或者公章。3. 本报告一式两份，一份申请单位保存，一份型式试验机构存档。4. 本报告仅对样品（试样）本身有效。5. 制造单位对本报告结论如有异议，请在收到报告之日起15个工作日内，向型式试验机构提出书面意见。型式试验机构地址：邮政编码：联系电话：目 录安全附件型式试验结论第 页一、样品主要参数第 页二、技术文件审查第 页三、样品检验与试验第 页7安全附件型式试验结论报告编号：制造单位名称制造单位住所制造地址(当有多处制造地址时，应当分别注明)样品名称样品型号规格设计总图图号设计日期产品编号(批号)制造日期抽样基数/样品数量抽样日期试验依据(依据的安全技术规范及产品标准等)结论意见该样品经过型式试验(技术文件审查和样品安全性能的检验与试验)，综合判定型式试验结论为合格(不合格)。(注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号、某某项或者某某内容)备注试验负责人： 日期：型式试验机构核准证号：(型式试验机构试验专用章)年 月 日审核： 日期：批准： 日期：共 页 第 页一、样品主要参数报告编号：序号项目单位数值产品外观和铭牌照片共 页 第 页二、技术文件审查报告编号：制造规范、标准设计规范、标准序号审查项目与内容审查结果备注1设计文件审查2制造工艺文件审查结论：审查： 日期：审核： 日期：共 页 第 页三、样品检验与试验项目汇总表 报告编号：序号样品编号检验与试验项目检测结果结论备注结论：审查： 日期：审核： 日期：注：附分项检验与试验报告，根据检测项目提供采集数据的曲线图，如：安全阀的压力-位移、流量-压力，爆破片的流量-压力损失等。共 页 第 页