PPT课件院内培训孕产妇危重症的早期识别产科医疗安全的原则目标.pptx

产科中心 医务科 科教科 院内培训指南共识诊疗规范p方案 内容孕产妇危重症的早期识别第一部分 产科医疗安全的原则目标第二部分孕产妇危重症的早期识别第三部分 产科医生核心理念32字箴言第四部分 分享一段小视频 p方案 内容产科医疗安全、医疗质量 产科医疗安全的原则目标医疗安全是医疗质量的前提和最基本的要求，没有医疗安全就谈不上医疗质量。医疗质量医疗安全什么是医疗安全？医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程中（检查、诊断、治疗、康复等）凡涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。产科医疗特点：1.不稳定Volatile2.不确定Uncertain 3.复杂Complex 4.模糊Ambiguousp方案 内容产科医疗安全的两个原则 产科医疗安全的原则目标母母亲亲安安全全儿儿童童优优先先p方案 内容产科医疗安全的四个目的 产科医疗安全的原则目标舒适舒适p方案 内容产科医疗安全的四个目的 产科医疗安全的原则目标 尊贵尊贵愉愉悦悦p方案 内容母婴安全五项制度 产科医疗安全的原则目标1妊娠风险筛查与评估制度2高危孕产妇专案管理制度3危急重症救治制度4孕产妇死亡个案报告制度5约谈通报制度p方案 内容避免孕产妇死亡的10条钻石法则（美国）1.治疗产后出血对务必积极寻找临床病因2如果单宫缩剂治疗宫缩乏力失败，应该守护在床旁直至宫缩良好3产后出血少尿者，利尿剂不能解决问题4前置胎盘合并剖宫产史的孕妇应该在三级医学中心评估和分娩5如果产房尚无大量输血方案（MTP)，那么现在就制定一个6.介入检查并不适用于急性大量产后出血者7任何主诉急性胸痛的孕妇都应该尽快行 CTA 检查8任何主诉呼吸困难的子病前期孕妇都应该尽快行胸部 X 光检查9任何血压超过160/110mmHg的位院患者都应在15min内给予静脉降压药10任何患有结构或功能性心脏疾病的患者都应该进行全面的母胎医学会诊 产科医疗安全的原则目标p方案 内容孕产妇危重症的早期识别第一部分 产科医疗安全的原则目标第二部分孕产妇危重症的早期识别第三部分 产科医生核心理念32字箴言第四部分 分享一段小视频 p方案 内容孕期和产褥期孕产妇衰竭指南 孕产妇危重症的早期识别2019年12月，英国皇家妇产科医师学会（RCOG）发布孕期和产褥期孕产妇衰竭指南（2019）孕期和产褥期孕产妇衰竭（MCPP）是指孕期及产后周内，由于各种原因引起的涉及孕期和产褥期母亲循环系统、呼吸系统和（或）中枢神经系统的衰竭，是罕见而严重的急性产科事件，可导致孕产妇意识水平降低或丧失，以及潜在心脏骤停和死亡。对发生MCPP的孕产妇进行及时有效复苏，是获得良好母儿结局的关键。MCPP救护的多学科团队人员组成与职责。p方案 内容孕期和产褥期孕产妇衰竭指南 孕产妇危重症的早期识别导致MCPP的病因分为“”和“”“”具体包括低血容量、低氧、低/高钾血症和低钠血症、低体温“”则包括血栓栓塞、毒性反应、张力性气胸、心包填塞增加子痫和颅内出血项亦可能存在其他特定产科原因。p方案 内容什么是危重症和潜在危重症？孕产妇危重症的早期识别表面上没有特定某一器官衰竭的明显表现，若没有及时有效的干预处表面上没有特定某一器官衰竭的明显表现，若没有及时有效的干预处理，可能在数小时至数天后病情急剧发展甚至危及患者的生命理，可能在数小时至数天后病情急剧发展甚至危及患者的生命.病情病情恶化前化前6-24小小时往往可以往往可以观察到某些生理参数指察到某些生理参数指标的异常的异常变化化8 80 0心跳骤停心跳骤停5050死亡死亡仅1/4会被会被护士察士察觉、重、重视并并汇报给医生医生!8 80 0意外再次入住意外再次入住ICUICU预防原防原则p方案 内容早期识别及干预的必要性 孕产妇危重症的早期识别 必要性必要性院内患者不良事件发生率高生理指标恶化常被忽视早期识别预警可改善患者预后早期监测危重指标有重要临床价值p方案 内容常见危急重症的范畴 孕产妇危重症的早期识别通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭）；最危重的情况：心跳骤停。1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝2.各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性。3.呼吸衰竭：分为急性与慢性，l型呼衰与型呼衰。4.心力衰竭：急性左心衰竭(肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6.肾功能衰竭：分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症)p方案 内容产科常见的急危重症 孕产妇危重症的早期识别一、严重产科并发症与合并症：重度子痫前期、早发型子痫前期、子痫、HELLP综合征、重度妊娠期胆汁淤积症、早产（32周）、前置胎盘大出血、凶险性前置胎盘、近足月完全性前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、复杂类型双胎（双胎输血综合征、双胎一死一活、双胎发育不均衡、双胎之一合并畸形)，三胎及以上多胎；妊娠合并巨大子宫肌瘤，妊娠合并严重子宫畸形；产后出血1000ml、严重软产道裂伤、先兆子宫破裂及子宫破裂、忽略性横位、脐带脱垂、肩难产、羊水栓塞、严重感染、晚期产后出血、疤痕子宫放弃胎儿引产。p方案 内容产科常见的急危重症 孕产妇危重症的早期识别二、严重内、外科合并症：1）妊娠合并严重血液系统疾病（血友病、白血病、再障、重度血小板减少症、严重贫血等）；2）妊娠合并心脏病（风心、先心、冠心、心脏病换瓣后长期抗凝者、心力衰竭、严重心律失常）；3）妊娠合并糖尿病（有并发症者）；4）妊娠合并甲亢危象；5）妊娠期急腹症（指卵巢囊肿蒂扭转、子宫肌瘤红色变性、急性阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎、胃穿孔、腹膜炎、肾结石、胰腺炎等）；6）妊娠合并风湿病（SLE及干燥综合征等合并器官损害）；p方案 内容产科常见的急危重症 孕产妇危重症的早期识别二、严重内、外科合并症：7）妊娠合并急慢性肾功能不全8）妊娠严重肝病（合并肝硬化、妊娠期急性脂肪肝、重症肝炎）；9）妊娠合并呼吸系统疾病（重症肺炎、成人呼吸窘迫综合症、哮喘持续状态）10）妊娠合并神经系统疾病（脑血管意外、多发性硬化、格林巴综合征、脑炎、各种原因引起的颅高压等）；11）产科各种部位栓塞。p方案 内容危重孕产妇的定义 孕产妇危重症的早期识别危重孕产妇（危重孕产妇（maternal near miss,MNM)maternal near miss,MNM)世界卫生组织(World Health Organization,WHO)定义危重孕产妇为在妊娠期、分娩和产后42天内，出现危及生命的产科并发症、合并症，或偶然或经过及时、有效的医学干预最终幸存的患者。某些危重症如产后出血、感染、妊娠期高血压疾病等已经成为孕产妇死亡的主要原因。p方案 内容产妇死亡的前几位主要原因 孕产妇危重症的早期识别产科出血、子痈前期、妊娠合并内科疾病、羊水栓塞占比：产后出血 25%感染15子痫12%难产8%不安全堕胎13%其他直接原因8%间接原因20%p方案 内容孕产妇特点 孕产妇危重症的早期识别1、年轻，多数没有基础病，代偿能力强。当生理指标显著异常时，病情已十分严重2、病情急，发病快，好得快。3、正常向异常转换在顷刻之间。4、诊治处理关系到母子两条命。5、出现问题病人不理解，纠纷多。6、既有妊娠并发症，又有妊娠合并症。7、妊娠期特发的疾病-妊娠高血压疾病、ICP、急性脂肪肝、围产期心肌病等8、妊娠进展、分娩过程对病情的影响p方案 内容二胎开放后 孕产妇特点 孕产妇危重症的早期识别1.高龄2.疤痕子宫3.辅助生殖技术多胎4.合并症增加病情复杂程度增加5.经产妇，依从性下降，身体状况不如一胎p方案 内容 危重孕产妇早期识别、预警 孕产妇危重症的早期识别 尽管孕产妇的病情变化急骤，但病情骤变之前常会有一些危重征象的出现，若能早期识别并及早采取干预措施，40%50%的产科死亡是有可能避免的。加利福尼亚州公共卫生部报告指出，大量的孕产妇死亡前都曾经历过识别、诊断和治疗的延迟。早期识别孕产妇的危重征象，是危重孕产妇管理的重要环节，对改善孕产妇不良结局至关重要，受到世界卫生组织与研究者的高度关注。p方案 内容 危重孕产妇早期识别、预警 孕产妇危重症的早期识别早期发现和了解病情及其变化最直接的方法视、听、触、叩、嗅、询问、思考 1、一般情况、生理性变化、超过生理性变化范围 2、意识 3、生命体征：简单而重要 4、心理 5、特殊检查 6、药物治疗（为早期发现危重症的重要方法）危急重症通常指病人有器官功能的损害（心、肝、脑、肺、肾、胰腺）多器官功能的衰竭：指两个或以上的脏器衰竭，衰竭脏器数目越多说明病情越危重。而最危重的情况莫过于心跳骤停。p方案 内容 危重孕产妇早期识别、预警 孕产妇危重症的早期识别脑功能衰竭昏迷、中风、脑水肿、脑病形成、脑死亡。注意：非特异性的的早期表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、精神状态差、动作协调性异常等.各种休克由于各种原因引起的循环衰竭，最终共同表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经性和内分泌等类型。病人的一般状态多数与病情是成正相关的。呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分 l 型呼衰（单纯低氧血症）11 型呼衰（同时伴有二氧化碳储留）早期可能是非特意的，如低氧饱和度，胸闷、咳嗽、胸痛等。p方案 内容 危重孕产妇早期识别、预警 孕产妇危重症的早期识别心力衰竭急性左心衰竭（肺水肿的表现）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性衰竭）心衰的早期表现：心率快、缺氧表现、肺底湿罗音。肝功能衰竭肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。早期非特异性表现：极度乏力、恶心、呕吐肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（尿毒症）特别注意基础病：肾功能损害的早期指标，尿系列蛋白的测定。p方案 内容 危重孕产妇早期识别、预警 孕产妇危重症的早期识别有生命危险的急危重症五种表现1、窒息及呼吸困难常见心衰、肺栓、呼衰、羊栓2、大出血与休克短时间急性出血大于 800ml3、心悸、昏迷 4、正在发生的死亡心脏停搏时间不超过 8 一 10 分钟p方案 内容危急重症的快速识别 孕产妇危重症的早期识别生命八征生命八征T 体温P 脉搏R 呼吸BP 血压C 神志A 瞳孔U 尿量S 皮肤粘膜交感神经反应支持治疗的强度p方案 内容体温 孕产妇危重症的早期识别正常成人体温随量部位不同而异，口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度为36.37，直肠温度为36.537.5，昼夜周可有轻微波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高，但波动范围不超过1皮肤温度（大腿内侧）与中心温度差（直肠内、距肛门10cm)：正常小于2，是了解外周灌注是否改善的有价值的指标p方案 内容心率快的常见原因 孕产妇危重症的早期识别 心率：反应循环功能的敏感指标，心率快为机体在疾病状态下的代偿反应低血压低血容量心衰缺氧疼痛高热甲亢心脏本身节律问题成人心率持续在120次/分以上，应考虑低血容量存在，除非有确凿的证据排除其他的可能性p方案 内容呼吸 孕产妇危重症的早期识别呼吸频率10-18次/分有自主呼吸存在的病人，呼吸频率变化是病情变化的敏感指标最直观、最易忽视呼吸频率增快一一提示机体已启动呼吸代偿机制 p方案 内容血压 孕产妇危重症的早期识别血压：是血液循环流动的前提，在多种因素调节下保持正常，从而提供各组织器官以足够的血量，以维持正常的新陈代谢。血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。收缩压-一心肌收缩力和心排量决定，正常100mmHg舒张压-维持冠状动脉灌注压，反应外周血管阻力脉压差-每搏输出量和血容量决定平均动脉压（MAP）-脑和肾灌注的重要指标，正常70mmHg休克一定低血压吗休克一定低血压吗？组织灌注不足的表现：意识状态恶化，皮组织灌注不足的表现：意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，少尿及代谢性酸中毒少尿及代谢性酸中毒p方案 内容神志 孕产妇危重症的早期识别正常：神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分9分；如果病人烦躁、紧张不安提示休克早期；神志模糊或嗜睡即将发生昏迷；意识状态的显著恶化代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病患者病情严重，需要立即进行支持性治疗。p方案 内容尿量 孕产妇危重症的早期识别 正常：正常30ml/h；少尿：25ml/h尿闭或无尿：5ml/h脱水、休克或者急性肾功能衰竭p方案 内容皮肤粘膜 孕产妇危重症的早期识别皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC毛细血管再充盈时间：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指（趾）甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化，撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间2s为正常，试验阴性。由白转红时间3s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍p方案 内容急危重症病情评估的一般原则 孕产妇危重症的早期识别初始评估了解危及患者生命的紧急问题初始化治疗或复苏二次评估对病史、体格检查和实验室检查进行必要的补充反复修正最初诊断气道完整性、呼吸和循环状况p方案 内容提示病情危重的指标 孕产妇危重症的早期识别指标数值血压收缩压90或平均压70mmHg心率50或150min呼吸频率8或30次/min意识状态格拉斯哥昏迷评分（GBS)12少尿0.5ml/(kg/h)钠120mmol/L或150mmol/L钾2.5mmol/L或6mmol/LpH7.2碳酸氢根18mmol/L尽快由经验丰富的尽快由经验丰富的医生进行评估医生进行评估p方案 内容呼叫医疗急救团队的标准 孕产妇危重症的早期识别对患者情况感到担心气道发生危险，出现喉鸣心率发生急性改变，40或140次/min收缩压发生急性改变，90mmHg呼吸频率发生急性改变，8或30次/min脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90%意识状态发生急性改变尿量发生急性改变，4小时尿量160-180mmHg，舒张压110mmHg2 肾脏:尿蛋白 5g/24hr (300mg/24hr)少尿500ml/24hr,血肌酐升高3 肝脏:肝功能障碍(转氨酶升高)4 凝血功能:血小板减少,微血管内的溶血5 脑:子痫发作6 肺:肺水肿7 胎儿发育迟缓或羊水过少8 神经系统，终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛 出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。p方案 内容妊高心 孕产妇危重症的早期识别 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以LHF为主的全心衰竭者称妊高心病。冠脉痉挛，心肌缺血，水钠潴留，血液粘度，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现HF。夜间干咳易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。病因消除后多能恢复，不遗留器质性病变p方案 内容颅内出血 孕产妇危重症的早期识别颅内出血是原发性高血压未予以控制，特别是高收缩压的常见并发症，也可能发生于动脉瘤破裂和动静脉畸形的患者中。颅内出血孕产妇开始即可能表现为MCPP，但是衰竭前期常伴有严重头痛症状。p方案 内容脓毒症 孕产妇危重症的早期识别几个世纪以来，脓毒症一直被认为是导致孕产妇MCPP发病率和死亡率增高的重要原因之一。不规律的孕期保健、监护，也仍然是导致孕产妇死亡率增高的因素。未伴发热或白细胞计数升高的菌血症孕产妇，可能迅速进展为严重脓毒症和脓毒性休克，进而导致孕产妇发生MCPP。产科脓毒症最常见的病原微生物是、组链球菌及肺炎球菌与大肠埃希菌。p方案 内容其他原因 孕产妇危重症的早期识别药物中毒和过量、变态反应，以及低血糖、低钠血症、代谢疾病、电解质紊乱与低氧血症等。导致孕产妇发生低氧血症的原因，包括误吸或异物引起的气管阻塞，气体栓塞、张力性气胸、外伤或主动脉夹层引起的心脏填塞，以及体温过低等。孕产妇发生MCPP的麻醉相关病因，包括局部麻醉剂中毒或气管插管失败。p方案 内容产科重症诊断建立降阶梯思维 孕产妇危重症的早期识别PE+呼吸困难：心衰、肺部感染、肺栓塞PE+胸痛：肺栓塞，主动脉夹层、心梗PE+腹痛：胎盘早剥PE+右上腹痛：HELLP、肝包膜下血肿、肝破裂、胰腺炎、胆囊炎、急性脂肪肝p方案 内容危重症的快速识别 孕产妇危重症的早期识别多学多学多想多想多看多看多问多问基础理论基础理论专科理论专科理论敏锐的观察能力敏锐的观察能力评判性思维评判性思维用心、细心、责任心用心、细心、责任心p方案 内容有些不合常理的东西 孕产妇危重症的早期识别有些不合常理的东西肩难产时不一定是巨大儿，早产儿也会发生足月临产时不一定是宫缩 咳嗽不一定是呼吸道感染子宫破裂不一定都会剧烈腹痛宫 宫口扩张甚至胎儿娩出不一定有“宫缩”p方案 内容小现象可能是大问题 孕产妇危重症的早期识别小现象可能是大问题 极度疲乏：重症肝炎恶心呕吐：急性脂肪肝体重增加：心衰腰酸背痛：马凡氏综合征 心慌胸闷：肺栓塞 关节酸痛：结缔组织病p方案 内容特别提醒 孕产妇危重症的早期识别特别提醒：在病人情况未平稳前不能离开患者！医生和护士的配合1、“三勤”：勤沟通、勤提醒、勤动手。2、“三严格”：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。3、“三及时”：呼救及时、抢救及时、记录及时。p方案 内容危重孕产妇转院原则 孕产妇危重症的早期识别就近原则一步到位合并严重内外科疾病孕妇转诊至综合医院首诊负责制充分知情告知详细的交接班，病例摘要，不隐瞒病史提前联系转诊医院，同意转诊不要延误，为上级医院救治创造条件高危识别是核心急症前期处理，估计转诊途中不出现意外无法转诊请上级医院会诊呼叫上级医生接诊p方案 内容危重孕产妇转院原则 孕产妇危重症的早期识别 没有突然发生的病情变化 只有突然发现的病情变化 在病人病情恶化前识别征兆，给予早期干预，防止病情进一步恶化，保障母婴健康是我们共同的目标！p方案 内容孕产妇危重症的早期识别第一部分 产科医疗安全的原则目标第二部分孕产妇危重症的早期识别第三部分 产科医生核心理念32字箴言第四部分 分享一段小视频 p方案 内容八字方针产科医生核心理念32字箴言p方案 内容产科医生的核心理念 32字箴言产科医生核心理念32字箴言安全 舒适 尊贵 愉悦预见 预防 预警 应急知识 技能 行为 习惯全面 彻底 条理 关联p方案 内容分享完毕 谢谢聆听