二级中医医院评审标准护理组实施细则（2018年版）.doc

二级中医医院评审标准护理组实施细则（2018年版）第六章 中医护理（60分）2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣 1 分。 责任科室 护理部评价指标评价方法评分细则分值责任科室6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。查阅相关资料，访谈相关人员2名。管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，或岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。2护理部6.1.2建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。查阅相关资料，并实地考查。未建立护理垂直管理体系，或无工作方案，不得分。2护理部6.1.3明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。查阅相关资料，访谈相关人员3名。护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。2护理部护士长6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划与具体措施，并落实。查阅评审周期相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，或落实不到位，每项扣1分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。2护理部6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。查阅评审周期相关资料。未建立协调机制，或无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。2护理部6.2加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。（15分）6.2.1合理配置护士，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。提供全院护士人员名册及护理单元人员信息，随机抽查2病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，每个病区扣3分。 6护理部6.2.2全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的比例不低于80%。查阅全院大专及以上学历护士名单，并抽查5名护士的证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分；资料不符合，每人扣0.3分。3护理部6.2.3有护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。全院非中医专业毕业的护士中系统接受中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业毕业护士总数的比例不低于70%。查阅评审周期相关资料，随机抽查高级、中级、初级护士技术档案各3份及3名护士的培训记录。无培训计划，或未体现不同层次人员的培训内容，或无中医药内容，或护士培训记录不符合要求，不得分；计划未落实，或原始资料记录不全面，每份技术档案扣1分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分；系统培训比例<70%，每低于标准1个百分点扣1分。6护理部各科室6.3积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。（18分）6.3.1依据中医护理常规技术操作规程、52个病种中医护理方案（试行）制定符合本院实际的中医护理常规或中医护理方案，并组织实施。查阅评审周期的相关资料，并现场抽查2个病区。无符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案，不得分；未组织实施、培训，每个病区扣1分。3护理部各科室6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。未开展分析总结，不得分；周期内未进行优化，扣1分。2护理部各科室6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。护士长未掌握本科常见病的中医护理措施，扣3分；护士未掌握，扣1分；临床中医护理措施不到位，每人扣2分；患者不知晓，每个病区扣0.5分。6各科室6.3.4病区开展具有中医特色的健康教育和康复指导，包括：生活起居、饮食指导、用药指导、情志调理、康复指导等。查阅评审周期相关健康教育资料，实地查看2个病区，并随机访谈入院近一周内的住院患者1名和准备出院的患者1名。无健康教育相关资料，每个病区扣1分；健康教育资料内容不全面，每个病区扣0.5分；患者不知晓健康教育内容，每个病区扣1分。4各科室6.3.5入院评估、护理记录等资料体现辨证施护内容。抽查3份运行病历，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份病历扣1分；内容不全，每份病历扣0.5分。3各科室6.4积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。（12分）6.4.1全院开展中医护理技术不低于5项，且应用人次逐年上升。查阅评审周期相关资料， 医疗信息报表或医院统计报表、中医护理技术项目清单及应用科室，随机抽查2个科室运行病历各1份。 全院中医护理技术项目数<5项，每少1项扣1分；未开展中医护理技术，每科扣1分；全院中医护理技术应用人次未逐年上升，每年扣0.5分；病历记载与提供资料不符合，每份病历扣0.3分。3护理部各科室6.4.2科室开展中医护理技术项目不少于4项。科室提供开展中医护理技术项目清单，实地检查3个科室，每个科室抽查2份运行病历。未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目<4项，每科扣2分。4各科室6.4.3组织培训护理人员中医技术使用手册及本院常用中医护理技术，并取得实效。查阅评审周期相关资料，现场随机抽查2项中医护理技术实际操作情况（护理人员中医技术使用手册中的技术及本院自行开展的技术各1项）。未开展培训、考核，扣3分；技术操作不规范，每项扣2分；缺少有效证据的原始资料，扣1分。5护理部各科室6.5开展中医护理质量评价，并持续改进。（5分）6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。查阅评审周期相关资料。未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；评价不到位，或记录不完整，扣2分；针对问题无改进措施，扣1分；措施未落实，或不到位，扣0.5分。3各科室6.5.2有突出中医特色的护理查房、护理会诊制度，并落实。查阅评审周期的相关资料，参加一个病区的护理查房。无制度，不得分；护理查房、护理会诊未体现中医特色，每项扣1分；记录不完整，扣0.5分。2各科室第二章 患者安全（30分）评价指标评价方法评分细则分值2.1确立查对制度，识别患者身份。（9分）2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审周期内至少2个科室5份归档病历。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。2各科室2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。查阅相关资料，实地考查或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。3各科室2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。无转科交接登记制度，或无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。2各科室2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。未使用“腕带”，每人扣1分。2各科室2.2确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。（2分）2.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。查阅相关资料，实地考查急诊科、ICU，查看运行病历各2份，访谈相关人员4名(每科医护各1人)。诊疗活动（病程记录有记载）无医嘱，每份扣1分；人员访谈不符合要求，每人扣0.5分。1各科室2.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记录。1各科室2.3建立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）2.3.1建立手术安全核查管理制度与工作流程。查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。未开展手术安全核查管理，不得分；管理不到位，扣2分；未执行手术安全核查，或记录不完整，每份扣1分。3护理部手术科室2.3.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。2护理部手术科室2.4有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（6分）2.4.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；有效证据的原始资料不完整，扣0.5分；人员不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2护理部各科室2.4.2严格执行“危急值”管理制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。2护理部各科室2.4.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审周期相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；未开展全院安全警示教育，不得分；未开展重点环节管理，扣0.5分；无高风险事件或问题的监测，扣0.5分；对发生的不良事件未及时分析、整改、追踪，每项扣0.3分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。2护理部各科室2.5防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（3分）2.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告管理制度、处理预案和工作流程。查阅评审周期的相关资料，实地考查，并现场访谈2名医务人员。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分；缺少相关会议记录、工作记录等有效证据的原始资料，或床边缺少醒目标识，扣1分；人员不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2护理部各科室2.4.2有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。查阅相关资料，随机抽查2个病区，并现场访谈2名护士。无风险评估与报告制度，不得分；人员不了解护理规范，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.2分。1护理部各科室2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全。（5分）2.6.1有医院感染综合性监测制度，年度医院感染发病率低于8%，并有总结分析。查阅评审周期内相关资料，并实地考查。无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率>8%，或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。2护理部各科室2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。科室无活动记录，或无院感病例讨论记录，每科扣0.5分；医务人员对本科室住院患者院感率不知晓，每人扣0.5分。1护理部各科室2.6.3及时发现处置医院感染爆发或聚集性事件，建立鼓励报告医院感染不良事件的制度和运行机制。查阅评审周期内相关资料。发生医院感染爆发或聚集事件未按要求及时上报，不得分；无鼓励医院感染不良事件报告制度，扣1分；未提供落实制度的案例记录，扣1分；记录不完善，扣0.5分。2护理部各科室第三章 医疗质量（200分）一、医疗质量管理组织与制度（15分）评价指标评价方法评分细则分值3.1.3有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分）查阅评审周期相关资料。无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣2分；考核评价记录不详实，扣1分。4护理部3.1.4建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。（3分）查阅评审周期的相关资料。无专门医疗质量管理部门，不得分；未建立医疗技术管理制度，或制度未落实，或检查、评价、监督不到位，扣2分；未建立多部门医疗质量管理协调机制，扣1分；缺项或不及时修订，每项扣0.5分；未制定临床诊疗指南及技术操作规范，每科扣 0.5 分。3护理部3.1.5科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。（3分）查阅评审周期的相关资料，随机抽查3个临床科室。科室负责人不是科室质量管理第一人，每科扣1分；管理小组成员未接受全员培训，每科扣1分；未开展质量管理工作，每科扣0.5分；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。3护理部各科室10第五章 护理质量管理（40分）评价指标评价方法评分细则分值5.1加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。（5分）5.1.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。查阅相关资料。未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、常规和操作规程，不得分；未开展培训，扣2分；培训记录不全面，扣1分。3护理部各科室5.1.2有护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。查阅相关资料。未建立委员会，不得分；相关记录未体现持续改进，扣1分。2护理部各科室5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（7分）5.2.1制定并落实分级护理岗位职责，实施护理人员分级管理，护理人员知晓本岗位的职责要求。查阅相关资料，并现场考核2名护士。未实施分级管理，或无岗位职责，不得分；护士不知晓本岗位职责，每人扣1分。2护理部各科室5.2.2有护理单元护理人员的配置方案，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。查阅相关资料，实地考查，并随机抽查内科系统、外科系统病区各2个。无配置方案，或每位护理人员平均负责病人数10人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣2分。3护理部各科室5.2.3有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。查阅评审周期相关资料。无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无人员储备，或无执行方案，不得分；统一调配不到位，扣1分。2护理部各科室5.3根据护理分级（WS/T431-2013）的原则和要求实施护理措施。（8分）5.3.1执行护理分级原则和要求，护理人员掌握分级护理的内容。查阅相关资料，并考核2名护士。无分级护理制度，不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分。2各科室5.3.2科室对护理分级落实情况进行定期检查并有记录。查阅评审周期相关资料，并实地考查。未进行定期检查，或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。2各科室5.3.3主管部门对护理分级落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。未定期检查、评价、分析，不得分；少于每月1次，扣1分；整改未落实，扣1分。4护理部各科室5.4实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，优质护理服务落实到位。（14分）5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。无实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。2护理部各科室5.4.2优质护理服务病房覆盖率50%。查阅相关材料，并实地考查。50%，不得分。2护理部各科室5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理，体现全面、全程、专业、人性化。查阅相关资料，并现场考核3名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，或未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分；未体现全面、全程、专业、人性化， 每人扣1分。6护理部各科室5.4.4有危重患者护理常规，护理人员具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。无常规，不得分；护理人员未掌握患者的病情，扣1分；护理措施不到位、记录不完整，扣1分。2护理部各科室5.4.5护士技术操作规范。现场随机抽查2个病区护理技术实际操作情况。不符合要求，每人扣1分。2各科室5.5按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。（6分）5.5.1建立急诊室、手术室、消毒供应中心（室）各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。查阅相关资料，并现场考查。无各项规章制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣1分；记录不完整，扣0.5分。2护理部各科室5.5.2护理部制定急诊室、手术室、消毒供应中心（室）护理质量标准，并监测改进效果。查阅相关资料，并现场考查。无质量标准，不得分；未监测改进效果，扣1分；记录不完整，扣0.5分。2护理部各科室5.5.3消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持续改进。查阅评审周期相关资料，并实地考查。无质量标准，不得分；未体现持续改进，扣1分；缺少相关记录，扣0.5分。2护理部总院