护理不良事件分析及对策.ppt

护理不良事件分析及对策事件1:一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6 点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。事件2：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。事件5：2010 年6 月29 日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。事件6：2009.05 北京海淀区一20 岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述 Company Logo压疮意外伤害 自杀跌倒给药差错管道滑脱常见不良事件参照“国务院颁发的医疗事故处理条例将差错事故分为三类：类差错（严重差错）在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的类差错 由于护理人员在工作中的错误,造成病人一般性痛苦或错误性质虽严重,但未造成病人任何不良反应者.类差错 护理工作中发生的一般性错误,不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的.上报范围1.可疑上报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者的伤害，也需要上报上报程序 一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24 小时内填报 护理不良事件上报表 报告护理部严重不良事件：当事人应立即上报护士长、科主任或总值班人员，即使采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6 小时。科室护士长应在6 小时内填报 护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。Company Logo压疮非计划拔管举例原 因 分 析1查对制度不严2不严格执行医嘱3药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程5不严于职守，责任心不强，缺乏经验预 防 措 施1严格执行查对制度及无菌原则2加强各种药品管理3密切观察病情变化4做好健康教育5严格执行不良事件报告制度6提高医务人员综合素质 PDCA 循环（“戴明环”）结果分析 不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。免罚与奖励 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚 对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!