中医医院内镜室医院感染管理质量考核标准.doc

中医医院内镜室医院感染管理质量考核标准序号考核标准分值扣分得分1科室制定有院感控制制度及措施，院感监控小组每月开展自查及院感知识培训工作，有记录。102进行操作时衣、帽整洁、戴口罩，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套或进行卫生学消毒。（查看手消和洗手液是否在有效期）103室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日空气消毒，有记录。54物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。105布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。56胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过期，证件齐全。57胃镜、肠镜诊疗分段进行。58凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。59内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。510每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。511内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。512消毒剂每日监测，记录齐全。513内镜及附件的清洗消毒按照内镜清洗消毒技术操作规范执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。514弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶内用无菌水，每日更换。515每日诊疗结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。516每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第二槽、第三槽、第五槽进行刷洗；第四槽在更换消毒剂时彻底刷洗.。517医疗废物分类处理，符合医院规定。5合计得分100存在的问题：科室负责人： 质控员： 检查日期：20 年 月 日原因分析： 科室负责人：整改措施： 科室负责人：整改结果： 检查者： 检查日期：20 年 月 日