肺结核诊断和治疗进展.ppt

肺结核病的诊断和治疗进展前言肺结核是一种肺部感染性疾病。由肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数患者是在院外获得，因而于大多数患者是在院外获得，因而属于社区获得性感染肺炎（属于社区获得性感染肺炎（CAPCAP）一）一种，它是呼吸科门诊常见的疾病。种，它是呼吸科门诊常见的疾病。不同国家总延误的中位值Days前言中国中国-全球全球 个结核高负担国家之一个结核高负担国家之一每年新发病占全球总数每年新发病占全球总数%每年发生活动性肺结核病人每年发生活动性肺结核病人 万例万例其中涂阳肺结核其中涂阳肺结核 万例万例前言“三个不改变三个不改变”结核病患病率和死亡率在传染病中最高不结核病患病率和死亡率在传染病中最高不改变改变结核病的结核病的“六高六高”不改变不改变（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、耐药率、农村患病率）耐药率、农村患病率）结核病患病人数在全球不改变结核病患病人数在全球不改变吴仪副总理吴仪副总理20062006年全国结核病防治工作电视电话会议年全国结核病防治工作电视电话会议结核病感染率结核病感染率全全 国国:44.5%广广 东东 省省:44.5%广广 州州 市市:67.4%农农 村村:35.9%城城 镇镇:59.4%城城 市市:55.1%大大 学学 生生:38.9%中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）全国结核病死亡率（全国结核病死亡率（/万）万）全全 国国:结核病结核病 9.8 肺结核肺结核 8.8广东省广东省:4.5广州市广州市:5.5 死亡原因死亡原因 排排 位：位：9 全全 身身 衰衰 竭竭 心肺功能不全心肺功能不全 81%咯咯 血血中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）2000年活动性肺结核患病率年活动性肺结核患病率患患病病率率（1/10万万）中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）全国3次流调肺结核患病率（1/10万）患患病病率率（1/10万万）肺结核病的临床诊断肺结核病的临床诊断典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状呼吸系统症状：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难血、胸痛、呼吸困难 全身结核中毒症状：全身结核中毒症状：发热（常午后低发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调者重减轻、月经失调者 典型肺结核临床症状典型肺结核临床症状在肺结核患者中，临床上有在肺结核患者中，临床上有14.2%患患者无肺结核症状者无肺结核症状在有肺结核症状患者中，只有在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴有低热患者伴有低热中国防痨杂志中国防痨杂志.2002.2002，2424（2 2）结核菌素皮肤试验它是结核杆菌感它是结核杆菌感染的标誌。其方染的标誌。其方法是在前臂掌侧法是在前臂掌侧下下1/3和中和中1/3结结合部皮下注射合部皮下注射PPD 5TU结核菌素皮肤试验然后然后72小时观察其硬结小时观察其硬结反应，无硬结或反应，无硬结或20mm或不足或不足20mm但有水泡、出血坏死及但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者淋巴管炎者为强阳性为强阳性结核菌素皮肤试验如如 岁以内儿童未接种卡介苗（即使岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸片线正常）出现阳性者胸片线正常）出现阳性者新近阳转者新近阳转者强阳性反应者强阳性反应者 这些表示近期有结核分枝杆菌感染，这些表示近期有结核分枝杆菌感染，即使未发现病灶，也应该作化学预防，即使未发现病灶，也应该作化学预防，防止发病。防止发病。结核菌素皮肤试验假阴性的出现：假阴性的出现：结核感染变态反应前期结核感染变态反应前期 免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、急性传染病、发热等急性传染病、发热等 细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、年龄老化及糖尿病等年龄老化及糖尿病等结核菌素皮肤试验假阴性的出现：假阴性的出现：营养不良的影响，如低蛋白血症等营养不良的影响，如低蛋白血症等 结素过期或因其他质量问题结素过期或因其他质量问题 注射技术不当或反应判断记录错误注射技术不当或反应判断记录错误肺结核影像学诊断胸部胸部X X线表现线表现肺结核的胸部线表现复杂多样肺结核的胸部线表现复杂多样渗出、变质（干酪样坏死）及增殖渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞三者可以互相伴存三者可以互相伴存肺结核影像学诊断可有如下特点：可有如下特点：多多发发生生在在肺肺上上叶叶尖尖后后段段、肺肺下下叶叶背背段段、后基底段后基底段病变可局限也可多肺段侵犯病变可局限也可多肺段侵犯X线线影影像像可可呈呈多多形形态态表表现现（即即同同时时呈呈现现渗渗出出、增增殖殖、纤纤维维和和干干酪酪性性病病变变），也可伴有钙化也可伴有钙化肺结核影像学诊断可伴有支气管播散灶可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以以内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征气管征病变吸收慢（一个月以内变化较小）病变吸收慢（一个月以内变化较小）易合并空洞易合并空洞肺结核影像学诊断在肺结核诊断中，胸部在肺结核诊断中，胸部CT检查可补充检查可补充X线线检查的不足，可以用于下列情况：检查的不足，可以用于下列情况：结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别的鉴别，特别2cmn以下单发球形病灶及以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者抗结核治疗下病灶继续增大者肺结核影像学诊断肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者核者胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时确定时纤维支气管镜检查纤支镜检查可引起纤支镜检查可引起“激惹激惹”作用作用在对在对126例患者纤支镜检前及纤支例患者纤支镜检前及纤支镜检后镜检后3天痰菌检查，其痰菌阳性天痰菌检查，其痰菌阳性率从率从20.6%提高到提高到43.7%。南华大学学报.医学版.2004，32（4）：纤维支气管镜检查通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学检查检查对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或含气不全者进行局部用药治疗含气不全者进行局部用药治疗结核病实验室检查细菌学细菌学涂片染色镜法涂片染色镜法:灵敏度为每毫升灵敏度为每毫升104105条菌，属低敏条菌，属低敏 感性的方法感性的方法培养法：培养法：属中敏感性的方法，时间约需属中敏感性的方法，时间约需48周周结核病实验室检查痰菌阳性率与痰细菌学检查频率痰菌阳性率与痰细菌学检查频率痰菌阳性率与痰细菌学检查频率痰菌阳性率与痰细菌学检查频率WHO 1979.WHO 1979.结核病实验室检查假假“菌阴菌阴”肺结核原因：肺结核原因：病变是封闭或开放；病变是封闭或开放；病变性质和其中能够排出的菌量和排病变性质和其中能够排出的菌量和排出时间间歇；出时间间歇；结核分枝杆菌形态多样性；结核分枝杆菌形态多样性；结核病实验室检查假假“菌阴菌阴”肺结核原因：肺结核原因：个别细菌营养要求的特异性；个别细菌营养要求的特异性；细菌和细菌营养代谢异质性；细菌和细菌营养代谢异质性；细菌培养前处理对细菌活性影响；细菌培养前处理对细菌活性影响；结核病实验室检查血清免疫学血清免疫学 通过测定人体的结核抗体及结核抗原的通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一种快速简单检查技术一种快速简单检查技术 结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一核诊断中有价值的实验室辅助检查之一结核病实验室检查分子生物学分子生物学聚合酶链反应（聚合酶链反应（）:它具有快速、特异、灵敏和无培养它具有快速、特异、灵敏和无培养依赖性等特征依赖性等特征 其临床意义的评价仍需认真的较长时其临床意义的评价仍需认真的较长时间验证间验证结核病实验室检查噬菌体生物扩增法：噬菌体生物扩增法：它具有快速、简便、灵敏和特异特征，它具有快速、简便、灵敏和特异特征，对活的结核分枝杆菌能快速检测对活的结核分枝杆菌能快速检测 该技术尚处于实验研究阶段该技术尚处于实验研究阶段 诊断方法的综合评价诊断方法的综合评价 时效性时效性时效性时效性 敏感性敏感性敏感性敏感性 特异性特异性特异性特异性 安全性安全性安全性安全性 经济性经济性经济性经济性 评价评价评价评价 涂片涂片培养培养胸透胸透胸片胸片 0.8 0.5 0.8 0.7 0.9 0.6 0.8 0.9 0.6 0.8 0.9 0.6 0.5 0.5 0.9 0.8 0.8 0.6 0.7 0.7 3.73.73.43.6肺结核病的诊断肺结核病的诊断和活动性和活动性肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念可疑肺结核：可疑肺结核：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3周以上，经抗感染治疗周以上，经抗感染治疗无效者。无效者。菌阳肺结核病：菌阳肺结核病：痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或/和痰结和痰结核杆菌培养阳性的肺结核。核杆菌培养阳性的肺结核。肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念涂阳肺结核：符合以下三项之一者涂阳肺结核：符合以下三项之一者:直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸片显示有活动性肺结核病变；片显示有活动性肺结核病变；片显示有活动性肺结核病变；片显示有活动性肺结核病变；直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次。核杆菌培养阳性一次。核杆菌培养阳性一次。核杆菌培养阳性一次。肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念仅培阳肺结核：仅培阳肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。菌阴肺结核病：菌阴肺结核病：三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次培养痰结核杆菌阴性的肺结核。培养痰结核杆菌阴性的肺结核。肺结核病的几个概念肺结核病的几个概念未检肺结核：未检肺结核：没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。菌阴肺结核的诊断定义：定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其培养阴性的肺结核，其诊断标准诊断标准为：为：典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X线表现线表现抗结核治疗有效抗结核治疗有效临床可排除其它非结核性肺部疾患临床可排除其它非结核性肺部疾患 PPD（5TU）强阳性；血清抗结核强阳性；血清抗结核 抗体阳性抗体阳性 菌阴肺结核的诊断痰结核菌痰结核菌PCR+探针检测呈阳性探针检测呈阳性肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变BALF检出抗酸分支杆菌检出抗酸分支杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变 具具备备16中中3项项或或78条条中中任任何何1项项可可确诊。确诊。肺结核活动性肺结核活动性活活动动性性系系指指肺肺结结核核病病变变中中有有可可逆逆性性病病变变，而而不不拘拘病病变变范范围围大大小小或或所所占占肺肺野野多多少少，即即需需要要治治疗疗或或在在一一定定时时间间内内可可能能好好转或恶化的病变。转或恶化的病变。非非活活动动性性系系指指无无可可逆逆性性病病变变，即即不不需需治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。肺结核活动性肺结核活动性活活动动性性与与非非活活动动性性难难于于决决定定时时应应列列入入活活动动性性未未定定，可可按按活活动动性性肺肺结核病人结核病人处理。处理。非非活活动动性性肺肺结结核核病病人人，经经2年年观观察察X线线上上无无改改变变、痰痰菌菌持持续续阴阴性性亦无临床症状，即为亦无临床症状，即为痊愈痊愈。肺结核活动性肺结核活动性新新发发现现的的肺肺结结核核患患者者，病病变变活活动动性性未未定者应观察管理。定者应观察管理。新新发发现现的的肺肺结结核核患患者者病病变变为为非非活活动动性性，但但范范围围较较广广泛泛未未正正规规化化疗疗或或未未治治疗疗的的患者应予以患者应予以正规化疗正规化疗。新新发发现现肺肺结结核核患患者者，病病变变范范围围局局限限，病病变变为为非非活活动动性性、无无症症状状、不不排排菌菌。观察观察2年无改变即为痊愈年无改变即为痊愈。咳嗽咳嗽3周以上和周以上和/或咯血或咯血可疑肺结核可疑肺结核三份痰标本检查三份痰标本检查阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果抗结核治疗抗结核治疗无改善无改善有改善有改善完成抗生素疗程完成抗生素疗程重复三次痰标本检查重复三次痰标本检查阳性结果阳性结果抗结核治疗抗结核治疗阴性结果阴性结果胸部胸部X线检查线检查提示肺结核提示肺结核不提示肺结核不提示肺结核进一步查找病因进一步查找病因抗生素试验性治疗抗生素试验性治疗7-10天天肺结核的治疗肺结核的治疗肺结核病治疗原则肺结核病治疗原则采用强有力的化疗药物，规律全程地用采用强有力的化疗药物，规律全程地用药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给结核病变的修复创造条件，是肺结核治结核病变的修复创造条件，是肺结核治疗的基本。疗的基本。当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将来复发可能性较大时，才使用留活菌将来复发可能性较大时，才使用外科疗法。外科疗法。肺结核病化疗原则肺结核病化疗原则 早期、早期、规律、规律、全程、全程、联合、联合、适量适量 化疗全疗程分为两个阶段化疗全疗程分为两个阶段 强化期强化期 巩固期巩固期肺结核病化疗原则肺结核病化疗原则强化期强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发杀死繁殖期菌群，防止或减少继发 耐药菌产生耐药菌产生巩固期巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或杀死残留病灶内少数代谢低下或 半静止状态的结核菌，防止复发半静止状态的结核菌，防止复发初治肺结核病化疗初治肺结核病化疗初治肺结核治疗方案初治肺结核治疗方案 2S2S（E E）HRZHRZ4HR4HR 2S2S（E E）HRZHRZ4H4H3 3R R3 3如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有明如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有明确空洞者其巩固期延长确空洞者其巩固期延长 复治肺结核病个性化治疗直接关系的因素直接关系的因素患者的既往抗结核病治疗所用化疗方案患者的既往抗结核病治疗所用化疗方案治疗时间治疗时间服药是否规律服药是否规律用药过程中出现的毒副反应用药过程中出现的毒副反应既往有否排菌（药敏结果）既往有否排菌（药敏结果）复治肺结核病个性化治疗其他因素其他因素患者的心、肝、肾等重要脏器的功能患者的心、肝、肾等重要脏器的功能有无糖尿病或免疫损害等重要基础疾有无糖尿病或免疫损害等重要基础疾病病患者的家庭经济状况等患者的家庭经济状况等 复治肺结核病个性化治疗做到对每个患者进行宣传教育做到对每个患者进行宣传教育因人而异（年龄、体重等）采取不同因人而异（年龄、体重等）采取不同组合、不同剂量化疗组合、不同剂量化疗因病变部位及疾病程度不同而异，采因病变部位及疾病程度不同而异，采取不同方案、不定期化疗取不同方案、不定期化疗因不同并发症而异，选择适合患者的因不同并发症而异，选择适合患者的最佳方案最佳方案复治肺结核病个性化治疗因耐药与否而异，合理选择药物因耐药与否而异，合理选择药物遇有不良反应，随时调整方案。遇有不良反应，随时调整方案。必须在有临床经验专家指导下进行，必须在有临床经验专家指导下进行，才可达到个体化的理想科学性治疗才可达到个体化的理想科学性治疗hn