DB52_T 1753-2023 老年住院患者护理常见风险防控规范.docx

ICS 03.080CCS C 0552贵州省地方标准DB52/T 17532023老年住院患者护理常见风险防控规范2023 - 10 - 26 发布2024 - 01 - 01 实施贵州省市场监督管理局发 布DB52/T 17532023目次前言 . II1  范围 . 12  规范性引用文件 . 13  术语和定义 . 14  基本要求 . 15  环境要求 . 26  防控措施 . 27  评价与改进 . 3附录 A（资料性）  Morse 跌倒风险评估 . 5附录 B（资料性）  日常生活活动能力评估 .6附录 C（资料性）  Braden 压力性损伤评估 . 8附录 D（资料性）  导管滑脱风险护理评估 .10IDB52/T 17532023前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由贵州医科大学附属医院提出。本文件由贵州省卫生健康委员会归口。本文件起草单位：贵州医科大学附属医院、贵阳市观山湖区养老服务中心。本文件主要起草人：唐炜、蔡鹏、乔筠、楚兰、李亚玲、叶青、李润、罗尚荣、乔国瑾、郑晓香、饶佳琴、廖岚琳、覃维、李治敏、王辰竹、安丹、杨茜、徐倩、胡艳、付海燕、胡晓红、毛微微、孙亚蓉、蔡方莉、曹红、吴薇娜、姚哲、冯华玉、何苏怡、文菁莲、袁明静。IIDB52/T 17532023老年住院患者护理常见风险防控规范1 范围本文件规定了老年住院患者（以下简称患者）护理风险防控的术语和定义、基本要求、防控措施、评价及改进。本文件适用于所有医疗机构，养老服务机构可参照。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 50763  无障碍设计规范WS/T 431护理分级YY 0003  病床YY 0571  医用电气设备  第2部分：医院电动床安全专用要求3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。老年患者 elderly patient年龄65岁的患者。护理风险 nursing risk在整个护理过程中可能导致患者损伤或伤残事件的不确定性及可能发生的不安全事件。4 基本要求护理分级应按 WS/T 431 的要求，如有重度依赖患者应建立老年护理常见风险管理制度，包括但不限于风险评估、风险标识、风险告知、健康指导等制度。应早期识别患者发生跌倒、坠床、烫伤、压疮、误吸、导管脱落的风险，并告知患者和家属可能发生的风险、不良后果及预防措施。对于有风险的患者，加强巡视，建立动态的评估观察记录。对护理人员的风险防控知识培训及考核每年不应少于 1 次。对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。1DB52/T 175320235  环境要求病房设计应符合 GB 50763 的规定，病床应符合 YY 0003 和 YY 0571 的要求，宜配备患者安全防护辅助用具，定期检查、维护并记录。护理人员应将呼叫器及常用物品放在患者随手易取处。病区地面应保持清洁干燥、无障碍。拖地板应避开患者的活动高峰期，积水和油垢应及时清除，地面湿滑需摆放“小心滑倒”警示牌。睡前应开启夜间照明，浴室和卫生间内应安置防滑垫、扶手。6  防控措施跌倒与坠床6.1.1  患者入院时应参照附录 A、B 要求，进行跌倒或坠床评估，并判断风险程度。内容包括但不限于患者的年龄、神志、跌倒史、既往病史、药物使用情况、体格检查、平衡及自理能力等情况。6.1.2  在院患者应根据其病情进展及药物使用情况，参照附录 A 要求，适时进行动态评估。6.1.3  应开展专科护理及因疾病而可能导致跌倒、坠床等预防措施的知识培训。6.1.4  应指导患者穿合体的衣裤，在走动时应穿合脚、防滑的平底鞋，不宜穿拖鞋。6.1.5  应指导患者改变体位时，宜醒后卧床 1 分钟再坐起，坐起 1 分钟后再站立，站立 1 分钟后再行走，行走时应有家属陪同。6.1.6  对 65 岁以上神志不清、烦躁、偏瘫、年老体弱、端坐位及半坐卧位等患者宜安置床档，必要时加安全带，床头应有防跌倒标识。6.1.7  夜间护理人员应做好主动护理，定时巡视病房，主动做好基础护理和生活护理，及时解决患者的各种问题，及时回应患者呼叫。压力性损伤6.2.1  应参照附录 C 要求进行压力性损伤风险评估并判断危险程度。对非高度危险的患者，每 2 小时为长期卧床、活动受限或感知觉障碍的患者变换体位 1 次；对高度危险的患者应增加变换体位频次。6.2.2  应保持患者皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的患者应及时更换潮湿被服。6.2.3  搬运卧床患者时，应采用双人、多人或提单式等搬运法。6.2.4  应观察患者受压部位皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤和使用橡胶气圈，宜用预防压力性损伤敷料保护皮肤，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压等预防措施。6.2.5  使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的患者，应加强对局部皮肤观察与保护。6.2.6  改善患者全身营养状况，进行饮食指导，必要时提供合适的肠内或肠外营养途径，进行营养支持治疗，宜每周测量体重 1 次。6.2.7  应保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。6.2.8  卧床患者使用便器时，应抬高患者的臀部，不应拖拽。烫伤6.3.1  使用热水袋时，应用布或毛巾进行包裹，不应直接接触皮肤，温度应低于 50 ，并随时观察。6.3.2  使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持有效安全距离。患者如出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应在专人陪护下进行治疗。6.3.3  药物热疗时，应注意观察皮肤颜色并询问患者感觉。2DB52/T 175320236.3.4 暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。6.3.5 饮用热汤时温度应适宜，必要时进行说明。管饲喂养前，流食温度控制在 38 40 。6.3.6 灌肠前应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。误吸6.4.1 进餐护理6.4.1.1 协助患者进餐时，应以大小适宜、松软易咀嚼的食物为主，并保证患者在清醒状态下进餐。6.4.1.2 患者进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等患者不应采取坐位，宜使用侧卧位。6.4.1.3 患者进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。6.4.1.4 患者进餐后应保持进餐时体位 30 分钟以上。6.4.1.5 出现一侧舌肌瘫痪、失语等尚能吞咽的患者，应协助进餐，把食物放在健侧，利于吞咽。6.4.2 管饲喂养护理6.4.2.1 管饲喂养前,协助患者呈半卧位，无禁忌症时床头抬高不应小于 30º，喂养后 30 分钟内不宜吸痰、变换体位、降低床头。6.4.2.2 管饲喂养前应确定胃管在胃内且通畅，并观察胃内容物的颜色、性质。6.4.2.3 食物遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，并注意保持适宜温度。导管脱落6.5.1 应参照附录 D 要求进行导管脱落危险因素评估，高度风险的患者床头应有警示标识，班班交接，加强巡视。6.5.2 应观察管路位置，妥善固定导管，标识明确并定时评估。发现管路扭曲、移位、堵塞、打折、受压时，应及时处理。6.5.3 应观察引流管的通畅性和引流液的颜色、性质、量，发现异常及时通知医生并处理。6.5.4 对情绪异常或烦躁不安的患者，在取得患者及家属同意后，遵医嘱采用适宜的保护性约束措施。6.5.5 应检查置管长度、管路衔接处有无松动及液体外渗，更换引流管及引流袋时应动作轻柔，使导管各部位衔接紧密。6.5.6 留置胃管的患者，应根据导管自然弧度理顺胃管，并将胃管置于鼻腔中央再固定，如连接胃肠减压装置，需将其妥善固定，不应牵拉。6.5.7 气管插管患者固定前应检查气管导管位置，固定胶布与导管间不留空隙，固定稳妥，上下牵拉无移动。6.5.8 深静脉置管患者撤贴膜时应从远心端向近心端，粘贴时从中间向边缘，贴紧皮肤。6.5.9 对有人工气道的患者，气囊压力应保持在 25 cmH2O30 cmH2O，出现躁动时应遵医嘱给予镇静药物。7 评价与改进应建立对患者常见护理风险防控评价与持续改进机制，定期组织人员明确评价主体、人员及职责，制定评价与持续改进计划，采用查阅资料、意见征询、访谈、实地考察等方式对患者护理风险防控措施的实施过程进行持续的质量评价与改进。应定期对护理人员进行同质化培训，并评价效果。3DB52/T 17532023应在护理过程中对患者及家属进行健康指导，并评价效果。应对评价中提出的问题进行归纳整理，定期形成评价结果。针对评价发现的问题，建立整改台账，分析原因，制定整改措施，采取纠正措施，在规定时限内完成，持续改进质量，且改进情况报告应作为下一次评价的依据。4项目评价标准得分1.跌倒史近三个月内无跌倒史0近三个月内有跌倒史252.超过 1 个医学诊断没有0有153.行走辅助不需要/完全卧床/有专人扶持0拐杖/手杖/助行器15依扶家居行走304.静脉输液/置管/使用特殊药物没有0有205.步态正常/卧床休息/轮椅代步0虚弱乏力10平衡失调/不平衡206.认知状态了解自己能力，量力而行0高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍15评分标准：跌倒低危人群：25 分；跌倒中危人群：2545 分；跌倒高危人群：45 分。危险程度分值高度危险45中度危险2545低度危险0-24DB52/T 17532023A                   A附录A（资料性）Morse 跌倒风险评估A.1 跌倒风险程度评价量表见表 A.1。表 A.1  Morse 跌倒风险评估量表A.2 跌倒风险程度评价量表见表 A.2。表 A.2  Morse 跌倒风险程度评价量表5Barthel 指数分值项目内容说明分值进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助0洗澡完全独立5需部分帮助0修饰完全独立5需部分帮助0穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助0控制大便可控制10偶尔失控5完全失控0控制小便可控制10偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助0床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖0平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖0上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0总分100DB52/T 17532023B                   B附录B（资料性）日常生活活动能力评估B.1 Barthel 指数评估量表见表 B.1。表 B.1  Barthel 指数评估量表6自理能力等级等级划分标准需要照护的程度重度依赖总分40 分全部需要他人照护中度依赖总分 4160 分大部分需要他人照护轻度依赖总分 6199 分少部分需要他人照护无需依赖总分 100 分无需他人照护DB52/T 17532023B.2 Barthel 指数评分量表见表 B.2。表 B.2  Barthel 指数评分量表7项目评价标准得分1.感知压力的能力完全受限：对疼痛刺激无反应1非常受限：对疼痛只能用呻吟、烦躁不安表示，或>1/2 体表面积不能准确感受疼痛2轻微受限：能表达疼痛或有 12 个肢体不能感受疼痛或不舒适3无损害：痛觉反应正常42.潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤处于浸湿状态1非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换 1 次2偶尔潮湿：要求额外更换床单大约每日一次3罕见潮湿：皮肤干燥，床单按常规时间更换43.活动能力卧床：被限制在床上，不能下床活动1坐椅子：步行活动严重受限或不能步行，或必须借助椅子或轮椅活动2偶尔步行：白天需借助辅助设施偶尔短距离步行。大部分时间在床上或椅子里3偶尔步行：白天需借助辅助设施偶尔短距离步行。大部分时间在床上或椅子里44.移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置1非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立改变体位2轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行3不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变45.营养：摄取食物的方式非常差：从未吃过完整一餐；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水份较少；禁食和/或喝清流质或静脉输液5 天1可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的 1/2；蛋白质摄入日常量；接受较少量的流质饮食或管饲饮食2充足：大多数时间所吃食物>1/2 所供食物；每日所吃蛋白质满足人体需要；在鼻饲或 TPN 期间能满足大部分营养需求3良好：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐。蛋白质摄入满足需要46.摩擦和剪切力存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起产生磨擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛、收缩或躁动不安时产生持续存在的磨擦力1潜在问题：很费力地移动病人会增加磨擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力；在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动2不存在问题：床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位。3表 C.1  压力性损伤评估量表8DB52/T 17532023C                   C附录C（资料性）Braden 压力性损伤评估C.1 压力性损伤评估量表见表 C.1。压疮风险程度分级Braden 六项得分严重危险9 分高度危险1012 分中度危险1314 分轻度危险1518 分DB52/T 17532023C.2 压力性损伤风险程度评价量表见表 C.2。表 C.2  Braden 压力性损伤风险程度评价量表9项目内容分值得分年龄7          702意识状态中度昏迷 深昏迷 深度镇静2清醒2嗜睡 浅昏迷 昏睡3意识模糊    烦躁 瞻妄4理解程度理解1新生儿 深度镇静1部分理解2不理解3情绪状态稳定 深度镇静1有时稳定2不稳定3合作程度合作1有时合作2不合作3耐受程度能耐受管道1疼痛或不适但基本能耐受管道2疼痛或不适致我不能耐受管道3管道数量 1根1 23 根2 3 根3管道类型肛管 普通胃管 尿管 其他1经外周中心静脉导管 空肠造瘘 可分裂导管 心包引流管 腹部伤口引流管 乳腺胸壁引流管 膀胱及肾造瘘管 肾周引流管 三腔二囊管 其他2气管切开导管 胸腔闭式引流管 T 管 桡动脉穿刺管 经颈内、锁骨下中心静脉导管 脑室引流管及其他头部引流管 颈部引流管 鼻肠管透析管 漂浮导管 尿道术后导尿管 其他3经鼻/口气管插管其他：4DB52/T 17532023D                   D附录D（资料性）导管滑脱风险护理评估D.1 导管滑脱风险护理评估表见表 D.1。表 D.1  导管滑脱风险护理评估表10项目内容分值得分管道固定方式缝针1固定器 水囊 气囊 系带2胶布3活动绝对卧床 完全自主活动1使用助行器 行走不稳 需搀扶2说明：1、有导管时进行评估；2、管道评分18 分为低度危险，48 小时评估一次；管道评分18 分为高度危险，24 小时评估一次。DB52/T 17532023表 D.1（续）11DB52/T1753-2023