单病种结算管理办法.docx

大兴安岭地区根本医疗保险单病种结算治理暂行方法试行第一章 总则第一条 为深入贯彻落实国家、省、地委行署有关深化医药卫生体制改革精神,乐观探究和完善根本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，乐观引导定点医疗 机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效掌握 医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担 ,依据黑龙江省城镇根本医疗保险支付制度改革指导意见 (黑人社发202338 号)和大兴安岭地区行署办公室大兴安岭林业集团公司办公室关于印发大兴安岭地区公立医院综合改革实施方案的通知(署办规202317 号精神结合我区实际状况，制定本治理方法。其次条 单病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种，在患者确诊入院后 ,依据标准化的临床路径承受标准化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定 一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员 分别付费的方式.其次章 实施范围第三条 实施病种依据疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清楚、并 发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发 病先确定了实行按单病种结算方式治理的 111 个病种及定额标准。病种及定额标准详见附件 1、2今后将依据实际状况逐步增加实施病种。第四条 实施单位大兴安岭地区内国有二级、三级定点医疗机构。第三章 医疗费用定额标准第五条 单病种医疗费用定额标准确定原则一)依据全区医疗消费状况，结合局部疾病的临床治疗特点,依据疾病诊疗路径相对类似,临床操作相对标准的原则，由地区卫计委组织专家组依据定点医疗机构级别及部 分病种费用状况，通过临床调查与综合评估作出合理的定额 参考金额，地区医疗保险局与医疗机构沟通后,按医疗机构类别分别确定各单病种医疗费用定额标准。二全区城镇职工和城乡居民根本医疗保险分别实行 统肯定额标准。三)单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、 手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。第六条 大兴安岭地区医疗保险局依据全区医疗消费水平变化状况，适时合理调整单病种医疗费用定额标准。第七条 医疗保险经办机构及定点医疗机构准时将单病种结算病种及医疗费用定额标准向社会公布.第四章 单病种费用结算第八条 参保人员在医院发生的单病种医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。城镇职工发生的单病种医疗费用，由医保基金统筹金支付该病种的定额标准的 75； 城乡居民发生单病种医疗费用,由医保基金支付该病种的定额标准的 55%。医保基金支付局部，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月直接结算。参保人员支付政策规定的个人支付局部，参保人员按单病种结算的医保基金支付费用，列入本人医保年度统筹基金累计(政策核销范围限额支付统计。第九条参保人员按单病种结算方式住院治疗的，实际发 生的医疗费用超过定额标准的，超过局部由定点医院担当, 医保基金和参保人员均不予支付。实际发生的医疗费用低于 定额标准的，按定额标准及支付比例结算.第十条医保基金支付金额计算方法为:定额标准×医保报销比例,报销比例依据参保人员类别确定职工、城乡居民。个人支付金额计算方法为：医疗费用定额标准医保基 金支付金额.第十一条治疗过程可以不受根本医疗保险药品、诊疗项 目、效劳设施及支付范围限制。第十二条 参保人员患有两种单病种付费病种需要同时住院治疗时，其次种疾病(按住院诊断次序确定的医疗费用定额标准按相应病种定额标准的 60计算，城镇职工医疗保险统筹金按 75%支付,城乡居民医疗保险统筹金按 55%支付.其次病种定额标准计算方法为：该病种定额标准×60% 其次病种医保统筹基金支付计算方法为：其次病种定额标准×7555%第十三条 实行单病种结算的病种假设消灭一般并发症， 或伴有心脑血管、内分泌等系统一般常见疾病但不需要同时 住院治疗的，治疗一般并发症或常见疾病的医疗费用包括在 定额标准范围内。第十四条 以下状况不列入单病种付费治理:一参保人员在本次住院治疗前，本年度内医保统筹基金支付已到达政策核销范围内最高限额的。(二参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转 科或转院标准的.三参保人员患有单病种结算病种的同时，伴有其他 严峻疾病或非单病种并需住院治疗的。(四参保人员患有三种及以上单病种结算病种需要同 时住院治疗的。第五章 医疗效劳治理第十五条 实行单病种结算的定点医疗机构要严格执行卫生部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位单病种 结算相关治理规定，标准医疗效劳行为，确保治疗效果。如 治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的 ,相关责任和医疗费用由医疗机构自行担当.第十六条 定点医疗机构要建立单病种结算公示制度。将实行的单病种结算病种及医疗费用定额标准等有关政策 , 在显著位置进展公示引导患者合理就医。第十七条 定点医疗机构应严格依据物价部门核定的医疗价格收费。不得进展与本次住院疾病无关的检查和治疗， 如另有病情确需进展相关诊疗的 ,必需有病程记录等有关依据；不得将住院手术前按单病种诊疗标准所要求的必要的检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得让患者外购或在 门诊购置住院诊疗所需的药品和材料；不得另行收取或变相 收取其他医疗费用.第十八条 定点医疗机构不得推诿重症病人，不得将未到达出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出院(患者主动要求出院的除外，或将本院有力量治疗的患者发动其转外地就医；不得让未痊愈患者出院再按其他疾病办理入院治疗而 分解病人住院次数。上述状况如经觉察并查实,医保基金不予支付.第十九条 定点医疗机构应当在病人办理入院手续 48 小时内,将病人就医信息上传经办机构确认 ,严禁出院当天确认.准确录入入出院诊断病种，防止因信息失真造成结算错误。其次十条 参保人员出院后 15 天内又因一样疾病或一样疾病并发症、继发症再次住院的胰腺炎、肝硬化的肝性 脑病、癫痫、肺心病的肺性脑病、慢性肺源性心脏病以 上心衰、心力衰竭病种除外,上次发生的医疗费用由定点 医疗机构担当,医保基金不予支付。已经按单病种结算的， 医疗保险经办机构将在下一个结算日扣回该病种统筹金支付金额。其次十一条 医疗保险经办机构对觉察有严峻违规行为的定点医疗机构取消单病种结算资格，并按单病种结算定额 标准处以 3-5 倍罚款，同时向社会公布。第六章 就医治理其次十二条定点医疗机构应将患有单病种结算病种的并符合治理规定的全部参保人员，纳入单病种结算效劳范 围，应当依据单病种结算方式结算，经查实如有无故剔除， 医保基金不予支付.其次十三条 参保人员以单病种结算住院的，定点医疗机构应准时向病人分发大兴安岭地区根本医疗保险单病种 结算效劳告知书，并具体说明有关内容。其次十四条 定点医疗机构应加强单病种结算的治理和培训,建立单病种结算的准入和退出机制.一参保人员以单病种结算方式住院的，定点医疗机 构依据本方法第十四条规定，如觉察该患者不符合单病种结 算治理的，审核后该病人可退出单病种结算治理，改按一般 病种结算治理;患者无故不愿退出的，医院有权按病情需要退出单病种结算，按一般病种结算。二单病种结算退出时应由经治科室填写大兴安岭 地区根本医疗保险住院病人退出单病种结算申报表，经定 点医疗机构医务科审批同意，医保科在每月初结算时向所属地医疗保险经办机构上报大兴安岭地区根本医疗保险住院 病人退出单病种结算汇总表附件 5,以便于医疗保险经办机构结算和备案。三定点医疗机构在一个医保年度内，退出单病种付费治理的病例数量，不能超过以单病种结算收入住院的 5， 本方法试行期内退出病例数量可掌握在 20%.退出病例数超过规定的，其超过局部发生的医疗费用仍按单病种付费定额标准支付，经过核查后医疗保险经办机构有权将超过局部统筹金支付的金额向定点医疗机构扣付。退出病例以结算时间的先后进展排序，扣付时取排序列后的病例。第七章 附则其次十六条 本方法自发文之日起试行，试行期至 2023 年 6 月 30 日,地区卫计委与医保局将依据 6 个月的试行状况对定额标准进展适当调整，由大兴安岭地区行署人力资源和社会 保障局负责解释.