慢性病管理工作指导意见.docx

一、65岁及以上老年人健康管理（一）生活方式和健康状况评估通过问诊的方式了解居民的一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况，填写老年人生活自理能力评估表，进行老年人认知功能和情感状态粗筛。以上结果应填写在健康体检表相应部分。 *老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”（附件2）检查，若老年人认知功能粗筛为阴性，则不需填写此表。 *老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”（附件3）检查，若老年人情感状态粗筛为阴性，则不需填写此表。 （二）体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，检查是否有下肢水肿，足背动脉搏动，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。有眼底检查设备的社区可开展眼底检查，肛门指诊、乳腺和妇科检查为选做项，可根据实际情况选择开展，建档对象可自行选择是否进行检查。（四）健康评估和指导（反馈） 通过对建档对象的体检结果进行分析，对其健康状况进行综合评估，对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适时就诊，进行基本的健康教育和健康知识宣传。主要包括以下内容：1.根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况，并对每种情况进行相应的健康指导。（1）本次健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素（主要指可干预的因素），比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯（如运动少、生活不规律等）、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人：应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。具体方法见国家基本公共卫生服务技术规范2012年版。（2）本次健康评估发现血压值、血糖值升高，超过正常标准的老年人：应及时指导转诊，到医疗机构由有资质的医师明确诊断，给予治疗，待病情稳定后转回社区纳入慢性病患者管理。（3）已被确诊的高血压、糖尿病和严重精神障碍的老年人患者，包括目前疾病控制良好和控制不佳者：应将其纳入相应的慢性病患者管理项目进行管理。（4）本次健康评估无异常发现者，包括无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民：应指导其继续保持良好的生活习惯，定期体检。2.对体检中发现有异常的老年人根据情况建议转诊或定期复查。3.对于有下列任何高危因素的中老年人，推荐并督促其每年进行流感疫苗及肺炎链球菌疫苗的接种：慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、脾切除术后患者、居住在敬老院者、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医生或免疫专科医生是否进行疫苗接种）。4.对老年人进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。家中日常用物放置于可及处，避免登高、坠床；日常活动区域保持地面无水渍，减少障碍物，保持灯光充足；穿长短适宜的衣裤及防滑鞋，合理使用助行器及他人协助保护，遇到意外伤害及时求助（呼救，拨打120或附近亲朋电话）。5.鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。6.对生活自理能力明显下降（如出现从自理到依赖的转变，或是依赖程度出现转变）的老年居民要帮助寻找原因，提出改善与辅助的建议和措施。（五）死亡管理 若管理的老年人年内死亡，应调查死亡原因，填报死亡医学证明书进行网络报告，并在台账上记录，在档案袋（或盒）上进行标识。二、18岁（2019年度后）及以上原发性高血压患者健康管理健康档案中应包含以下表格和内容： 1.个人基本信息表（必须使用） 2.健康体检表（必须使用） 3.高血压患者随访服务表（首诊记录表和第二次后的）（必须使用）（2019年后使用） 4.原发性高血压患者管理知情同意书（2018年后使用） 5. 其他（根据实际情况使用） 根据实际情况附上工作中产生的其他单据。如在患者管理过程中发生了双向转诊、做了辅助检查，则档案中还应该有双向转账单存根、辅助检查报告单等。（一）健康体检对所有纳入管理的原发性高血压患者，自纳入管理时起，每年需为患者进行一次较全面的健康检查，可与一次随访相结合。体检内容一般包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容以当年国家工作规范要求为准。年度健康体检时，血压需要测量双侧上臂血压，若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病的，需转诊至上级医院进一步诊治；若双侧上臂血压不等，但差异不超过20mmHg，则嘱咐居民今后测量血压以测定较高一侧上臂血压为准。完成体检后，要填写年度的健康体检表，健康体检表填写要求参照云南省35岁及以上高血压患者健康管理实施细则。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。1随访时间和次数 （1）常规随访 每3个月（每季度）为患者提供1次面对面随访，每年不少于4次。下一次随访时间为上一次随访时间后的90天±15天。（2）增加随访对于在常规随访时发现患者血压控制不满意（或出现不良反应）需要增加随访的，按要求增加随访。详见分类干预部分。2随访形式（1）常规随访常规随访采用面对面随访形式（门诊或家庭随访）。（2）增加随访对常规随访时发现血压控制不满意（或出现不良反应）需要增加随访的，增加的随访可采取电话随访。电话随访时要能准确获取需要随访的内容。3随访内容（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周（1020天）内主动随访转诊情况，并填写随访表。有下述情况之一者视为存在危急情况：出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg。意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、憋喘不能平卧。处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常。存在不能处理的其他疾病。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状，详见高血压患者随访服务记录表“症状”栏，并将相应序号填至表格中，若随访对象所出现症状不在“症状”栏所列内容中，则另填至“其他”栏。（3）测量血压、体重、心率，计算体质指数（BMI），其中，血压为每次随访时的必测项；体质指数=体重（kg）/身高的平方（m²），若18.5BMI24，则为体重正常；若24BMI28为超重，BMI28为肥胖，如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并给出至下次随访应达到的指导体重，减重速度按36个月，减重2.55kg进行指导；正常体重（18.5体质指数24）人群每年测量一次体重及体质指数即可。（4）询问生活方式，包吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理调整及遵医行为等。（5）了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。（三）分类干预分类结果判断标准/依据处理1控制满意同时满足以下两条：65岁普通高血压患者、糖尿病、肾病高血压患者，血压140/90mmHg；65岁老年高血压患者的血压150/90mmHg；无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。维持原有治疗和用药方案，隔75-105天随访1次2控制不满意（第一次）第一次出现血压控制不满意：65岁患者，140mmHg收缩压180 mmHg 或（和）90舒张压110 mmHg；65岁老年高血压患者，150mmHg收缩压180 mmHg 或（和）90舒张压110 mmHg；结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，于2周（10-20天）随访1次，并将随访情况记录到高血压患者随访服务记录表。3控制不满意（连续二次）满足下述其一者：连续两次血压控制不满意，标准同上；收缩压180mmHg，和（或）舒张压110mmHg，或者存在不能处理的其他疾病。建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，2周（10-20天）主动随访转诊情况，同时将随访结果记录到随访表中。4不良反应出现药物不良反应药物不良反应难以控制对于，调整药物，于2周（10-20天）随访1次，并将随访情况记录到高血压患者随访服务记录表。对于，建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，2周（10-20天）主动随访转诊情况，同时将随访结果记录到随访表中。5并发症出现新的并发症或并发症加重建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，2周（10-20天）主动随访转诊情况，同时将随访结果记录到随访表中。注：如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，并按该种情况所对应的措施进行处理。注意：1.对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（存在危急情况者除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。2.对于存在危急情况者，每发现一次，均需开具转诊单，并要求2周（10-20天）随访转诊情况，填写随访表。（四）健康指导结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。1. 膳食：（1）减少食盐的摄入，具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；（2）控制总热量的摄入；（3）控制脂肪摄入量具体措施包括少食或不食肥肉；（4）膳食合理搭配，具体参见中国居民膳食指南2016年版；（5）限制饮酒，有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量男性不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。2. 进行有规律的体育锻炼有规律的体育锻炼可以降低血压，也是控制体重的重要措施。（1）锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170-年龄（岁）。（2）注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。3. 维持健康体重保持体质指数（BMI）24（kg/m²），腰围男性90cm（相当于2.7尺），女性85cm（相当于2.6尺）。4. 戒烟对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。健康指导结束后，还应告诉患者出现以下一种及以上异常时应立即就诊：（1）头晕头痛；（2）恶心呕吐；（3）心悸胸闷；（4）夜间憋醒；（5）心前区疼痛；（6）视物模糊、眼痛；（7）四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。（五）死亡管理若管理的高血压患者年内死亡，应调查死亡原因，填报死亡医学证明书进行网络报告，并在台账上记录，在档案袋（或盒）上进行标识。三、18岁及以上（2019年后）2型糖尿病患者健康管理（一）患者发现1、发现途径可以通过以下3个途径发现2型糖尿病患者：（1）登记报告各级医疗机构定期向县级疾控中心报告接诊收治的2型糖尿病患者信息，由县疾控机构按患者住址把名单逐级反馈到社区卫生服务中心或乡镇卫生院，社区卫生服务中心或乡镇卫生院组织人员按照上级提供的信息进行核实后，纳入管理。有条件时，县级疾控中心可到当地医保部门收集2型糖尿病患者名单，提供基层卫生机构核实管理。（2）筛查筛查包括主动筛查和机会性筛查。在日常工作中，在各种机会下，对高危对象进行筛查。糖尿病的高危对象判定及筛查方法可按以下三个步骤进行：第一步：评分。使用中国糖尿病风险评分表（附件1）对日常工作中接触到的人群进行评分。第二步：确定高危人群。对评分25分者，判定为高危人群。第三步：测量血糖。为高危人群免费测量一次血糖，原则上要求测量空腹血糖。第四步：确定疑似患者。空腹血糖7.0mmol/L者判定为疑似患者。（3）其他渠道发现建立居民健康档案或家访时发现既往确诊的2型糖尿病患者。各类健康体检、自助检测点等处的监测。基层卫生机构要主动到辖区相关机构和自助检测点收集疑似2型糖尿病患者信息。2、发现后处理（1）筛查时血糖值正常者，指导居民每年至少测量一次血糖；血糖值正常，但是糖尿病高危人群者，则对居民开展相关健康知识宣传，指导居民实施危险因素控制，并嘱咐其每半年至少测量一次血糖；（2）对已在医疗机构确诊的2型糖尿病患者直接纳入糖尿病患者管理，并了解其治疗方案及用药情况。若患者已建立居民健康档案的，则增加相应重点人群管理档案，纳入管理；若患者尚未建立居民个人健康档案，则应告知建立个人健康档案的意义，为其建立居民健康档案，并纳入相应重点人群管理。对纳入糖尿病患者管理的患者按照要求进行一次较全面的体检和评估，填写健康体检表。同时进行第一次随访，填写随访表。（3）在筛查中发现的疑似糖尿病患者，要嘱其到有诊断能力的医疗机构确诊，并获取治疗方案，2周内随访转诊情况。（二）登记建档1、建立台账（1）台账内容 根据工作需要台账内容应至少包含如下内容：序号、档案号（后8位）、姓名、性别、出生年月日、住址、联系方式、随访情况（按季度4次）、增加随访（2次）、血糖控制满意、是否体检、是否失访(失访原因)等。见附件7（2）台账要求村、乡、县三级均要建立本级年度台账；台账形式原则上要求为电子台账，有需要时进行打印。条件不允许的地区可以使用纸质台账；利用台账要能快速统计出主要工作指标，如健康管理率、规范管理率、血糖控制率、体检率等；台账内容要定期更新。如：联系方式、血糖值、体检情况、是否失访等。2、完善档案对上述途径发现的2型糖尿病患者，要完善档案管理。（1）已经建立居民健康档案的对已经建立居民健康档案的患者，纳入2型糖尿病患者专病管理，在原有个人基本信息表中补充既往史信息，见附件2个人基本信息表填表说明。（2）尚未建立健康档案的对尚未建立健康档案的患者，为其建立居民健康档案，并纳入2型糖尿病患者专病管理。2型糖尿病患健康档案中应包含以下表格和内容：（1）个人基本信息表（必须使用）见附件2（2）健康体检表（必须使用）见附件3（3）2型糖尿病患者管理知情同意书（2018年后使用）见附件4（4）2型糖尿病患者随访服务表（必须使用）见附件5（5）其他（根据实际情况使用）根据实际情况附上工作中产生的其他单据。如在患者管理过程中发生了双向转诊、做了辅助检查，则档案中还应该有双向转诊单存根（见附件6）、辅助检查报告单等。（三）健康体检对所有纳入管理的2型糖尿病患者，自纳入管理时起，每年需为患者进行一次较全面的健康检查，可与一次随访相结合。体检内容一般包含：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、口腔、视力、听力和运动功能等常规检查。具体内容以当年国家工作规范要求为准。年度健康体检时，若患者为65岁以下的糖尿病患者，空腹血糖可使用空腹末梢血糖值。若为65岁及以上的糖尿病患者，应按照老年人健康体检的要求，抽取空腹静脉血检测血糖值。完成体检后，要填写年度的健康体检表，健康体检表填写要求参照云南省65岁及以上老年人健康管理实施细则。（四） 随访评估社区（村）医生每年要至少为在管2型糖尿病患者提供4次面对面随访和4次免费测血糖服务。1、随访时间和次数（1）常规随访每3个月（每季度）为患者提供1次面对面随访，每年不少于4次。下一次随访时间为上一次随访时间后的90天±15天。（2）增加随访对于在常规随访时发现患者血糖控制不满意（或出现不良反应）需要增加随访的，按要求增加随访。详见分类干预部分。2、随访形式（1）常规随访常规随访采用面对面随访形式（门诊或家庭随访）。（2）增加随访对常规随访时发现血糖控制不满意（或出现不良反应）需要增加随访的，增加的随访可采取电话随访。电话随访时要能准确获取需要随访的内容。3、随访内容随访内容为患者自上次随访到本次随访之间情况，内容包括症状、体征、生活方式指导、辅助检查、服药依从性、药物不良反应、低血糖反应、此次随访分类、用药情况、转诊情况等。（1）症状：询问患者现有症状，对随访表有罗列的症状进行选填，对随访表中没有罗列的症状填在“其他”处。（2）体征:为患者测量血压、体重、计算体质指数、检查足背动脉搏动。其中，体质指数体重（kg）/身高的平方（m2）。对于超重或肥胖者，还应指导患者控制体重，“ / ”中“/”前填写本次随访时的体重（体质指数），“/”后填写建议患者在下次随访时应该达到的体重（体质指数）。（3）生活方式指导:询问患者现在生活方式，并作出指导。对运动的询问方式包含2个层面：首先询问患者上次随访到本次随访期间1周运动几次，再进一步询问患者1次运动多少分钟。“”上面填写本次随访时患者运动情况，“”下面填写到下一次随访时建议患者应该达到的运动情况。（4）辅助检查空腹血糖为2型糖尿病患者随访时需要了解的核心信息，为必填项。此处空项视为未进行规范随访。如本次随访方式为面对面（门诊或家庭）随访，则填写现场测量的空腹血糖；如随访方式为电话随访，则填写患者自测的空腹血糖值。其他检查：如果本次随访做了其他辅助检查可以在其他检查处填写，没有则可以合理空项。（5）服药依从性:填选患者服药情况（6） 药物不良反应:填选患者是否有药物不良反应。如有，具体描述何种药物产生的何种不良反应。（7）低血糖反应:填选患者是否有低血糖反应（8）此次随访分类:根据本次随访结果判断。如存在几种情况，则填写最严重的一种。 控制满意指空腹血糖<7mmol/L（或随机血糖<10.0mmol/L），无其他异常。患者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。如有糖化血红蛋白的结果，则首先以糖化血红蛋白<7%作为血糖控制满意的指标。 控制不满意指空腹血糖7mmol/L（或随机血糖10.0mmol/L），或出现药物副作用。不良反应指存在药物不良反应。 并发症指出现新的并发症或原有并发症出现异常。（9）用药情况：填写以下2种情况根据具体情况，为患者开具的处方，并写明用法、用量。其他医疗机构为患者开具的处方药。（10）转诊：如果患者存在需要转诊的情况，要在“原因”处写明转诊原因，在“机构及科别”处写明要转诊的机构及科别。并为患者开具双向转诊单，把存根附在随访表后面。存在如下情况中的1条患者需要转诊：连续2次随访血糖控制不满意（空腹血糖7mmol/L，或随机血糖10.0mmol/L）。出现新的并发症或原有并发症出现异常。连续2次随访药物副作用没有改善。4、分类干预社区（村）医生在随访时，要根据本次随访的结果决定下次随访时间，并根据情况采取不同的处理措施。（1）血糖控制满意判断标准：指空腹血糖<7mmol/L，或随机血糖10.0mmol/L，患者病情平稳，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。下次随访时间：3个月随访。处理措施：维持原有治疗和用药方案。（2）第1次血糖控制不满意判断标准：空腹血糖7mmol/L，或随机血糖10.0mmol/L。下次随访时间：2周时随访。处理措施：了解血糖控制不满意的原因，根据原因对患者做出健康指导。如原因为患者未规律服药则告知患者要规律服药；如原因为饮食过多，则建议患者控制饮食；若原因为药物无效果，则加用不同类的另一种药物；如原因为药物副作用大无法耐受，则换用不同类的另一种药物。注意事项：第一次血糖控制不满意是指本年度内首次出现血糖控制不满意。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现血糖控制不满意的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要增加随访。（3）连续2次血糖控制不满意判断标准：空腹血糖7mmol/L，或随机血糖10.0mmol/L。下次随访时间：2周时随访。处理措施：转诊到上级医院。注意事项：连续2次血糖控制不满意是指本年度内首次出现的连续2次血糖控制不满意，如果该年度内患者已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现连续2次血糖控制不满意的，随访医生可以根据患者病情决定是否需要转诊和增加随访。（4）危急情况。患者存在以下情况之一的视为危急情况：空腹血糖16.7mmol/L;血糖3.9mmol/L;出现意识改变（意识模糊、谵妄、昏迷等）；呼气有烂苹果气味；出现心慌、出汗；出现深大呼吸、皮肤潮红、发热；出现持续性心动过速（心率超过100次/分）；发热，体温超过39；视物模糊；出现其他不能处理的疾病。下次随访时间：2周时随访。处理措施：立即转诊。注意事项：凡在随访中发现患者出现危机情况，要立即转诊并在2周时随访。并告知患者如果在平时出现危急情况要立即就医。（5）有新的并发症出现或原有并发症出现异常下次随访时间：2周时随访。处理措施：转诊到上级医院。注意事项：有新的并发症出现或原有并发症出现异常是指本年度内首次出现新的并发症出现或原有并发症出现异常。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现新的并发症出现或原有并发症出现异常的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要增加随访。（6）第1次出现药物不良反应下次随访时间：2周时随访。处理措施： 换用不同类的另一种药物。注意事项：第一次出现药物不良反应是指本年度内第一次出现药物不良反应。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现药物不良反应的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要增加随访。（7）连续2次随访药物不良反应没有改善下次随访时间：2周时。处理措施：转诊到上级医院。注意事项：连续2次随访药物不良反应没有改善是指本年度内首次出现连续2次随访药物不良反应没有改善。如该患者在本年度内已经转诊过，则延续每季度随访1次的原则，再次出现连续2次随访药物不良反应没有改善的随访医生可以根据患者实际情况决定是否需要转诊和增加随访。5、健康指导结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、控制体重、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康指导，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。（1）膳食指导减少食盐的摄入，具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；控制总热量的摄入；控制脂肪摄入量具体措施包括少食或不食肥肉；膳食合理搭配，具体参见中国居民膳食指南2016年版；限制饮酒，有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量男性不超过25克，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超过15克，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。（2）进行有规律的体育锻炼有规律的体育锻炼可以降低血压，也是控制体重的重要措施。锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170-年龄（岁）。注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。（3）维持健康体重保持体质指数（BMI）24（kg/m²），腰围男性90cm（相当于2.7尺），女性85cm（相当于2.6尺）。（4）戒烟对每个糖尿病患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。（五）死亡管理若管理的糖尿病患者年内死亡，应调查死亡原因，填报死亡医学证明书进行网络报告，并在台账上记录，在档案袋（或盒）上进行标识。（一） 严重精神障碍患者健康管理（随访在每季的第一个月完成）（二） 服务流程和内容索调查问题清单（详见附件1）对知情人开展精神疾病线索调查。调查注意事项：（1）当知情人回答有人符合“问题清单”中任何一条中任何一点症状时，均列为精神疾病疑似患者。（2）提醒知情人不论何时有过，现在好或没好，疑似患者只要出现过“问题清单”中的任何一项均应记录。² 疑似患者筛查顺口溜精神病，全靠早，早找线索早治疗。住过院、关在家，说话乱、神浮夸；无故吵、乱打砸，没喝酒、也爆发；自言自语自说话，自笑呆滞怪哈哈；公共场合举止怪，衣衫不整全露着；疑心周围有坏人，谈吐议论祸害他；话多事多停不下，对人冷淡言语寡；动作慢、整天躺，自伤自残或自杀。2.1.1.3 疑似患者登记社区卫生服务中心和乡镇卫生院将社区渠道发现的疑似患者情况填入严重精神障碍线索调查登记表（详见附件2），在征得监护人同意后，由县级精防机构组织诊断或复核诊断。 2.1.2.4 患者确诊严重精神障碍的诊断和诊断复核必须由精神卫生医疗机构的精神科执业医师做出，条件不具备或者不能确定诊断的，请上级精神卫生机构进行诊断或复核诊断。诊断结果填写在严重精神障碍线索调查登记表（详见附件2）第9-12栏。2.4.4 病情总体评估给患者做病情分类时，要综合考虑患者危险性分级、精神症状、自知力、社会功能、药物不良反应、躯体疾病情况等6个方面。通常，将患者大致分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类。稳定：指危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常；基本稳定：危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差；不稳定：危险性为3-5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病。为便于理解，可参照下表的标准判断。当难以判断时，可用排除法，当患者不属于“稳定”和“不稳定”时，该患者可判断为“基本稳定”。表3严重精神障碍患者病情分类判断标准病情分类危险性分级精神症状自知力社会功能严重药物不良反应躯体疾病判断标准稳定0级基本消失基本恢复一般或良好无稳定项同时满足基本稳定1-2级较差不全较差-方法1：满足或至少一项方法2：不满足“病情稳定”和“病情不稳定”的判断标准不稳定3-5级明显缺失-有严重满足、其中一项2.4.5 分类干预根据患者病情分类的情况采取不同的处理措施，主要体现在随访时间间隔、随访次数和初步处理措施三个方面。对于病情不稳定和病情基本稳定的患者原则上应缩短随访时间间隔、增加随访次数、寻找病情未达到稳定的原因并作出初步处理。2.4.4.1 病情稳定继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。2.4.4.2 病情基本稳定首先应寻找患者病情未达到稳定的原因，判断是不服药或未规律服药，病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体疾病恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若未达到稳定，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。（即第一次出现基本稳定，间隔2周随访；连续两次及以上基本稳定者，间隔1个月随访）2.4.4.3 病情不稳定对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下居家治疗，2周内随访。间隔1个月间隔3个月转诊，间隔2周间隔2周间隔3个月稳定基本稳定不稳定第一次随访第二次随访稳定基本稳定不稳定转诊，间隔2周.第三次随访间隔2周间隔2周图2 严重精神患者分类干预流程图为30附件10健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一般状况体 温36-37脉 率60-100次/分钟（与同天随访值一致）呼吸频率16-20次/分钟血 压左 侧右 侧高血压随访填血压高的一侧身 高与同时间随访一致体 重与同时间随访一致腰 围男90cm女85cm体质指数（BMI）18.5-24Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 4.0-5.3 右眼 4.0-5.3 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体眼 底*1正常 2异常 空项，所有人群不填 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 与同天随访一致 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常