急诊医学科腰椎穿刺术操作技术.docx

急诊医学科腰椎穿刺术操作技术一、适应证(1)诊断方面：提取脑脊液协助诊断，主要用于感染 性疾病如病毒、细菌或真菌性脑炎、脑膜炎或脑膜脑炎，炎 症疾病如多发性硬化症、Guillain-Barre综合征、神经梅毒、 假性颅内高压或良性颅内高压，用于蛛网膜下腔出血的诊断; 代谢性疾病和肿瘤学诊断操作。腰穿测定脑脊液压力，间接 推断颅内压变化；了解蛛网膜下腔有无阻塞；做脑或脊髓造 影。(2)治疗方面：腰椎麻醉；各种操作下肢止痛或麻醉； 鞘内注射药物如某些脑膜或脑室炎使用抗生素、万古霉素、 庆大霉素，某些白血病和淋巴瘤的化疗。一 林已G正、kLL脑疝形成是腰穿的绝对禁忌。腰穿时的体位可能影响心 肺功能，因此心肺功能不全的患者应尽量避免腰穿；颅内压 明显增高，尤其是颅内占位性病变，如小脑肿瘤或脑脓肿所 引起者；凝血功能障碍如血友病、血小板减少症等，增加穿 刺部位硬膜外和硬脑膜下出血和血肿形成风险，是腰穿的相 对禁忌证，必须进行穿刺者，应使用细穿刺针；有腰部手术 史者，在腰穿前最好先行影像学检查；昏迷或意识改变、局 灶性神经定位征、HIV阳性、头痛进行性加重或视神经盘水 肿者在行腰穿前宜先行头颅CT检查，但无视神经盘水肿者 并非颅内压正常的可靠征象，因为颅内压升高一般要经过约 48h才出现典型的视神经盘水肿。早期颅内压增高者中，约 15%的成人无乳神经乳头水肿，约50%的儿童缺乏视盘水肿。 穿刺部位局部皮肤或软组织感染，有脊髓结核或其他脊髓炎 症者；败血症或全身感染也是相对禁忌证；休克、衰竭、病 情垂危者；从病史和体检已可明确诊断，腰穿不能提供更多 信息。三、主要器械腰穿器械主要包括腰椎穿刺套管针、5ml注射器及针头、 收集脑脊液的试管（4支）、聚维碘酮消毒剂、测压管、三通 管、无菌洞巾、纱布垫、胶带、麻醉药（1%2%的利多卡因） 等。四、操作步骤（1）体位：患者可取坐位，或侧卧于硬板床上，使背 部与床边垂直，头向胸前弯曲，双膝向腹部屈曲，或令患者 双手抱膝，腰向后凸起，以便增大穿刺部位的腰椎间隙。（2）穿刺点：常选择第34或第45腰椎间隙为穿 刺点（两侧骼崎连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙）。（3）消毒与麻醉：术者戴口罩及无菌手套，以穿刺点 为中心，自内向外常规消毒局部皮肤，铺无菌洞巾。用利多 卡因溶液做局部浸润麻醉，深达棘突韧带。（4）进针：术者一手固定穿刺点皮肤，另一手持腰椎 穿刺专用针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向进针或穿刺针尖略 向头偏斜进针，但穿刺针不宜向左右偏斜，缓慢刺入，穿过 黄韧带和硬脊膜时，常有落空感，此时可拔出针芯，即可见 脑脊液缓缓流出，如未见脑脊液流出，可继续进针少许。成 人进针深度一般46cm左右。注意，针芯应缓慢退出，如 退出针芯时见脑脊液喷出，可能提有颅内高压，不宜拔针芯。（5）测压及放液：测压时全身放松，头及下肢可稍伸 展。穿刺针接测压管测量初压，测压管应垂直向上，测压管 内的液柱高度即为脑脊液压。移去测压管（测压管内的脑脊 液也应留取作为标本），收集脑脊液4管共约34ml,分别 送常规、生化检验，细菌培养、真菌检验及血清学检验。采 取脑脊液后可再接上测压管，测试脑脊液终压。（6）拔针：测量终压后插入针芯，再拔出穿刺针，拔 针后压迫针孔以防止出，外敷无菌纱布并固定。拔针后患者 应平卧至少4小时，平卧可减轻腰穿后头痛程度，但并未减 少头痛发生率。五、并发症肥胖患者穿刺标志定位困难，骨关节炎、强直性脊柱炎、 脊柱后侧凸、有腰椎手术史者和椎间盘退行性变者穿刺操作 难度增加，应请经验丰富的医生或麻醉师穿刺。主要并发症 包括脑疝形成、心肺功能不全、局部或牵涉痛、头痛、穿部位出血、感染、脑脊液漏等。最常见的是头痛，穿刺后48小时头痛的发生率达36. 5%, 65%的头痛在穿刺后24小时内发生，90%的头痛在穿刺后48 小时内发生，迟发性头痛在穿刺后514天发生，头痛多位 于额部或枕部，严重程度各不相同，相关症状包括恶心、呕 吐、颈项强直、听觉异常和前庭功能异常如头晕等。300500mg的咖啡因可能暂时缓解头痛症状，或严重头痛者可试 用56mg/kg的氨茶碱。最严重的致命性并发症是脑疝形成。