皮肤科湿疹患者的中西医结合治疗.docx

皮肤科湿疹患者的中西医结合治疗湿疹是指皮肤由于外界和内在的各种因素引起的一组 过敏性、炎症性皮肤病，具有皮损多形性，明显渗出倾向， 瘙痒剧烈，且病情反复发作，容易慢性化，往往多年不愈。 中医统称为“湿疮”，根据其症状及发病部位、年龄不同， 名称各异，如“浸淫疮”相当于泛发性湿疹；“旋耳疮”相 当于耳廓湿疹；“绣球风”相当于阴囊湿疹；“胎癣”相当于 婴儿湿疹等。一、病因及发病机制湿疹由多因素致病，发病原因非常复杂，病人可有多种 过敏因素，由于致敏因素较多，往往不易查清，有些对食物 中的鱼、虾、牛肉过敏，有些因吸入空气中的花粉、尘蜻、 羊毛、羽毛过敏。有些因内分泌及代谢障碍、慢性感染病灶 而引起，如患有慢性胆囊炎、扁桃体炎、齿龈炎、肠寄生虫 病等均有一定的致病作用，遗传因素也起着至关重要的作用。 久病之后，诱发本病的复发和促使皮损加重的原因已经不仅 仅局限于原始的致病因素，某些非致病性因素亦可以上升为 主要的发病原因，其中某些物理性因素和神经精神因素，如 局部的搔抓刺激、寒冷或湿热的环境以及精神刺激等，均可 以诱发湿疹发作或者使病情加重。湿疹的发病机制可能与I型速发型变态反应和IV型迟 选用炉甘石洗剂、氧化锌油；伴有继发感染时可加用抗生素 软膏。亚急性阶段的皮损，可选用3%5%的糠锵油、黑豆僧 油软膏或各种皮质类固醇激素软膏。慢性湿疹可根据皮损的 肥厚和干燥程度，采用不同浓度的软膏、焦油类制剂，如皮 质类固醇激素软膏、糠储油、黑豆储油等。六、中医辩证施治1 .湿热内蕴证 起病急，皮肤起红斑水疱，炊热作痒， 滋水浸淫，或糜烂结痂。身热心烦口渴，大便干燥，小便黄 赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡滑。见于急性湿疹、接触 性皮炎、自身敏感性湿疹。治则：利湿清热。方药：龙胆泻肝汤加减。常用药有龙胆草、黄苓、生桅 子、白鲜皮、白术、泽泻、柴胡、苦参、甘草。出现脓疱加 银花、连翘，大便偏干加制大黄。2 .血热风盛证 身起红粟（以红丘疹为主），搔破出血, 渗水不多，剧烈瘙痒，可见搔痕累累，尤以夜间为甚。舌质 红，苔薄白或薄黄，脉弦带数。此种类型，是热重于湿，以 血热为主。治则：凉血消风为主，除湿清热为辅。方药：皮癣汤加减。常用药有生地、丹皮、赤芍，黄苓、 苦参、地肤子、白鲜皮、丹参、生甘草。3 .脾虚湿盛证身体多发丘疱疹、颜色黯淡、渗液清稀， 或有淡黄色结痂，或以结痂浸润的斑片为主，反复不愈。伴发型变态反应有关。在I型变态反应中，由于机体接触变应 原如尘螭、花粉等致敏物质，刺激机体表皮的朗格汉斯细胞, 朗格汉斯细胞具有高亲和力的IgE受体，产生IgE抗体，并 吸附在细胞表面，使机体处于致敏状态，当抗原再一次进入 机体后，与细胞表面的IgE抗体结合，发生I型变态反应, 引起湿疹样皮肤损害。在IV型迟发型变态反应中，T淋巴细胞介导的细胞免疫 起着重要作用。本型变态反应的发病机制是由于T淋巴细胞 受到抗原刺激后转化为致敏的淋巴细胞，产生临床症状。所 致敏的T细胞主要有CD4+和CD8+两个亚群，分别称为辅助性 T细胞和抑制性T细胞。CD4T细胞与相应变应原再次接触时, 细胞活化释放出一系列淋巴因子，而CD8+T细胞则能直接杀 伤携带有变应原的靶细胞。各种炎症细胞和活化因子一起引 起血管扩张，血管壁的通透性增强，形成湿疹样改变。湿疹虽然是由复杂的内外激发因子相互作用所引起的 变态反应，但又受身体情况及环境条件的影响，湿疹患者普 遍存在细胞免疫功能相对紊乱，例如患者有时不能耐受生活 和工作中的许多无害刺激，如某些食物可使湿疹加重。患者 的敏感性很强，斑贴实验可以对许多物质发生阳性反应，除 去某些致敏因子，病变也不会很快消失。但也有患者通过自 身锻炼，改变环境等使机体的反应性发生变化，再接受以往 诱发湿疹的各种刺激，可不再发生湿疹，这些都说明湿疹发 病机制的复杂性。二、临床表现（一）根据皮损表现以及病程分型1 .急性期 初发的皮肤损害为多数集簇的点状红斑及针 尖至粟粒大小的丘疹和丘疱疹，密集成片，基底潮红，有轻 度肿胀，边界弥漫不清。自觉症状为剧烈瘙痒，有灼痛。由 于搔抓或摩擦后，皮疹很快变成小水疱，皮损继续发展时， 小水疱可以融合而形成较大的水疱，疱壁溃破后形成点状糜 烂及结痂。常因外界刺激或热水洗烫，造成糜烂面进一步向 皮损周围扩散，疱壁容易破裂形成湿润的糜烂面，并有大量 的珠状渗出液，其干燥后形成浆痂，皮损中心往往比较重， 逐渐向外蔓延，周围常常散在有丘疹及丘疱疹，边界不清， 并可以移行于正常的皮肤之中。若合并感染时则出现脓疱疹 或脓性渗出液以及污黄色痂屑，亦可以引起局部淋巴结发炎。 在急性期，皮损可以发生于身体的任何部位，常见于头、面、 耳后、乳房、四肢远端及阴部等处，多呈局限性，常对称分 布。若处理得当，去除继发因素，一般经过23周，红斑 和渗出减轻，出现脱屑，皮损趋于痊愈，如处理不当，如饮 酒、搔抓、热水及肥皂烫洗等均可以使皮损加重，痒感增剧， 使病程延长，容易发展成为亚急性或者慢性湿疹。2 .亚急性湿疹介于急性和慢性湿疹之间的过渡状态， 多由急性湿疹治疗不及时变化而来。当急性湿疹的红肿、渗 出等急性炎症减轻后，可出现此型皮损。一般炎症比较轻， 以小丘疹为主，兼有少数丘疱疹、小水疱，或有轻度浸润、 糜烂渗出，自觉剧烈瘙痒。若处理得当，数周内可痊愈，治 疗不及时或处理不当，可以转化为慢性湿疹或再次急性发作。3 .慢性湿疹多由急性、亚急性湿疹反复发作，缠绵不 愈，转化而来，也有患者一发病即表现为慢性湿疹样皮损。 皮肤损害形态不一，常常因为发病部位不同而表现为不同的 皮疹。主要病变为患处皮肤干燥粗糙、脱屑结痂、浸润肥厚、 呈苔葬样变和皱裂，皮疹颜色为暗红色或者淡褐色，有少量 鳞屑、点状渗出、抓痕血痂，病程日久则出现色素沉着，或 者有色素脱失。皮损多表现为局限性损害，瘙痒较剧烈或者 呈阵发性，遇热或入睡时瘙痒尤为严重。若过度搔抓刺激， 在慢性皮损上亦可发生丘疱疹或水疱，由于搔抓而形成渗出 糜烂面，消退后又表现为肥厚性皮损。如此反复发作，病程 可迁延数月或数年，经久不愈。（二）按皮损部位分型湿疹可以发生于皮肤的任何部位，某些局部的湿疹常由 特定的环境或局部刺激所导致。1 .头部湿疹 皮损表现多为急性渗出性，由于头皮瘙痒 不止或皮脂溢出而过度搔抓、烫洗，引起湿疹样改变。初发 皮疹可以局限于头皮的几个部位，出现红色丘疱疹，自觉瘙 痒，抓之则渗出、糜烂、结痂，头发黏腻成团，若继续发展则延及大片头皮，甚至蔓延至面颈部位，常容易引起继发感 染，颈部淋巴结肿大疼痛。2 .耳部湿疹多发生于耳后皱褶处，皮损表现为鳞屑性 红斑，出现渗出糜烂面，伴有结痂及载裂。常双侧对称分布， 有时带有脂溢性。外耳道湿疹常常由于局部继发真菌或者细 菌而引起，出现黄色分泌物，伴有瘙痒和疼痛，周围淋巴结 肿大。3 .口周湿疹 好发于小儿和青年人，表现为口唇周围的 皮肤出现一圈红斑，皮损干燥而瘙痒，覆有糠枇状脱屑以及 小的裂纹，边界清楚。小儿常有用舌头舔口唇四周的不良习 惯。4 .乳房湿疹主要发生于乳头和乳晕部位，多见于哺乳 期妇女，由于婴儿吮吸乳头引起，皮损色红浸润，境界清晰， 乳头肿胀，糜烂结痂，瘙痒剧烈，伴有皱裂时疼痛明显。一 般停止哺乳时多可以自愈。非哺乳而导致的乳房湿疹亦不少 见。5 .脐窝湿疹脐窝部位容易藏污纳垢而刺激局部皮肤， 继而发生湿疹。皮损表现为鲜红色或暗红色斑，表面湿润， 渗出结痂明显，边缘清楚，多局限于脐窝内，很少波及周边 皮肤。自觉瘙痒明显，不易治愈。6 .肛门湿疹儿童常由于寄生虫、蜕虫而引起，成年人 多由于素有肛门疾患，如痔疮、肛痿及肛裂等导致局部瘙痒, 经常搔抓刺激以及过度擦洗而引起。局部皮损潮湿，浸润肥 厚，甚至被裂，奇痒难忍，入夜尤甚，皮损经年不愈。7 .阴囊湿疹 本型为湿疹中比较常见的一种，精神因素 以及局部刺激均可以导致阴囊湿疹，多局限于阴囊皮肤，也 可延及肛门周围以及阴茎部位。急性期可见阴囊皮肤水肿糜 烂，渗出结痂；慢性期则见阴囊皮肤皱褶加深增宽呈橘皮样 外观，浸润肥厚而干燥，其上覆以薄层鳞屑，色素加深。常 因瘙痒无度而搔抓不止。病情呈慢性经过，经久不愈。8 .女阴湿疹为女性常见的一种湿疹，多因为妇科疾病 如阴道炎或附件炎的白带刺激，或由于月经期使用卫生巾等 物使局部产生过敏反应而引起。病变累及两侧大小阴唇及其 周围皮肤，急性期患处潮红糜烂，水肿渗出；慢性期皮损浸 润肥厚，奇痒难忍，夜间尤为明显，影响睡眠。由于经常搔 抓，皮损处呈现苔葬样变，并可以激发色素减退，容易被误 诊为女阴白斑，应予以鉴别。9 .争部湿疹 由于双手接触物品最广，所以手部湿疹比 较多见，大约占湿疹的1/3。好发年龄为3050岁，皮损可 以呈现亚急性经过，但多为病程较长的慢性顽固性湿疹。好 发于手掌、手背、指背以及指端掌面，对称分布。多表现为 境界不清的小片状皮损，浸润肥厚，干燥脱屑，冬季容易发 生鞭裂，甲周的皮肤多肿胀，指甲可以变得凹凸不平。手掌 部位的皮损多为肥厚角化性斑片，表面粗糙。若急性发作时 亦可出现水疱和红斑。伴有瘙痒，顽固难愈。10 .小腿湿疹 是一种比较常见的湿疹，多由于小腿静脉 曲张而导致下肢血液循环障碍而引起。皮损多发生于小腿下 部内侧或伸侧，呈现片状、局限性的密集丘疹、丘疱疹，颜 色暗红或暗紫，可有渗出、糜烂和结痂，日久则皮肤变厚、 继发苔葬样变，色素沉着。由于患处的皮下组织少，血液回 流不畅，容易形成局部溃疡而经年不愈。三、组织病理1 .急性湿疹皮肤组织病理改变主要表现为轻度表皮细 胞间水肿和细胞内水肿，明显者可见弥漫性海绵形成，表皮 内水疱形成。浅层血管周围淋巴组织细胞浸润，可见数量不 等的嗜酸性粒细胞浸润。真皮乳头水肿，可见血管内红细胞 外溢，若炎症剧烈，血管外渗有较多红细胞进入表皮，形成 血疱。皮损继发感染时，在真皮浅层及疱液内可见到以嗜中 性粒细胞为主的浸润。2 .亚急性湿疹 皮肤组织病理改变表现为角质层轻度增 生，中等程度的棘层肥厚，有不同程度的灶性角化不全，可 见均一红染物质及炎性细胞，海绵形成、细胞内水肿，常有 局灶性海绵型水疱，浅层血管周围炎症浸润，包括淋巴细胞、 组织细胞、浆细胞以及嗜酸性粒细胞，真皮乳头水肿，胶原 纤维增粗红染。3 .慢性湿疹皮肤组织病理改变为表皮角化过度和局限 性角化不全，在角化不全下方的颗粒层减少或消失，棘层中 等程度或明显肥厚，表皮突延长，轻度海绵水肿，真皮乳头 层不同程度增厚。炎症浸润一般分布于真皮上部的血管周围, 可见淋巴组织细胞浸润，间有嗜黑色素细胞及嗜酸性粒细胞。四、诊断及鉴别诊断根据湿疹的典型症状即皮损形态多形性，对称分布急性 期渗出明显，慢性期皮损浸润肥厚，常伴有剧烈瘙痒，病程 较长，易于反复发作等不难诊断。但需要与以下疾病相鉴别。1 .接触性皮炎 皮损与急性湿疹相似，但有明确的接触 史，皮损局限于接触部位或暴露部位，从红斑到大疱，皮损 比较单一，境界清楚，病程比较短，病因去除后很容易治愈。2 .神经性皮炎与慢性湿疹相似，但有好发部位，如颈 部、双肘和能尾部，皮损为成群粟粒至米粒大小圆形或多角 形扁平丘疹，无渗出史，日久皮疹逐渐融合成斑片，表面肥 厚，苔葬样变。自觉阵发性剧烈瘙痒，夜间尤甚，病情呈慢 性经过。与性格及精神因素关系密切。3 .手足癖与手足湿疹相似，可以表现为水疱、脱屑等， 但手足癣患者多为成年人，常单侧手足发病，皮损境界清晰， 真菌检查阳性；一般夏天潮湿季节发作，冬季减轻或者症状 消失。五、治疗（一）一般防治积极寻找并尽可能地避免患者的发病诱因、隔绝过敏原。 注意饮食，尽量避免外界的不良刺激，保持皮肤清洁、防止 皮肤感染。对因治疗：帮助病人尽可能地找出发病原因，对症治疗。精神疗法：帮助病人寻找发病规律，解除顾虑，建立治 愈疾病的信心。（二）内用疗法1 .抗组胺药常用药有氯苯那敏、赛庚噬、氯雷他定、 西替利嗪等，本类药物具有脱敏止痒作用，若患者症状明显 可选用两种药物联合使用或者交替使用，可以增强疗效。2 .非特异性脱敏剂急性或者亚急性湿疹可加用非特异 性脱敏剂，如静脉注射10%的葡萄糖酸钙、10%的硫代硫酸钠， 或静脉注射维生素C12g,每日一次。3 .抗生素伴有严重的继发感染者，应配合使用有效的 抗生素。4 .皮质类固醇激素病情严重，使用治疗皮炎湿疹的一 般疗法不能控制者，可适当使用皮质类固醇激素，但是停药 以后容易复发，长期应用可导致诸多不良反应。（三）外用疗法根据不同病期的皮损表现，对症治疗，以温和、无刺激 性为原则，选用不同的药物和剂型。急性渗出性皮损用冷湿 敷方法；急性期以丘疹、红斑和水疱为主而无明显渗液者可