伦理 有关 案例 分析.docx

患者李某男 岁 高中物理教师患者因最近对实验室和家里清洁的要求 越来越迥而去看心理医生 他告诉心理医生有几次对学生在实验之后未把实验室 收拾干净而大吵大闹当心理治疗进行一段时间之后患者告诉医生有几次不可 控制的冲动想杀死妻子 但这种想法浮现以后他又很胆怯 耽心自己失去控制而 有罪恶感 医生认为这是由于强迫性观念的困扰 他不可能杀死其妻子 但也耽心 患者对其妻子可能会造成伤害因此医生犹豫是否应告诉患者的妻子耽心告诉 之后会被患者知道而终止治疗也耽心失去患者的信任而使患者再也不对任何医 生吐露真情试问 在此情况下心理医生应如何决策伦理分析医生在处理医患关系特别是心理治疗中的医患关系时应该为患者保守 秘密 但这是在患者的秘密对他人 社会有伤害的可能医生有解密的义务 这也 是履行其对他人社会的责任该案例中医生耽心患者对其妻子可能会造成伤害于是可以告诉其妻子 一些真象不一定说其丈夫想要伤害她可说其丈夫有可能伤害她 但是务必让 她保密不能让其丈夫知道此事 否则对其丈夫的治疗将前功尽弃 此外医生应 教会患者的妻子配合对其丈夫治疗的方法这是最佳解决途径案例一位三年级医学生到某教学医院实习带实习生的老师告诉他在病人面前 一律自称大夫某天查房之后一位病人对这位实习生说 今天我真幸运没有遇 到实习生来实习我决不允许一个实习生来给我检查治疗 试问当带实习生的老 师派这位实习生为这个病人做检查时 这位学生是否应告诉他自己是实习生伦理分析1 .教学是教学医院的重要任务之一，在教学医院住院的病人有接受实习生 实习的义务。2 .实习生应该坚持边服务边学习，在服务中学习和提高，虽然实习给病人 带来一些麻烦和痛苦，但病人也从实习中得到益处。3 .当病人未问询实习生身份时，可以不告诉病人，但一旦问起应如实告诉， 或者在检查之后告诉。只要和病人建立起良好的医患关系，普通病人会接受实习生, 即使有个别病人拒绝实习生检查，可以耐心解释，但是最终要尊重病人的自主性。【案例33】一位心理医生计划在给患者进行心理治疗时录相，一方面是为了积累科研 资料，另一方面是为了教学使用。但是，如果让患者知道此事势必将影响其心理 状态而不利于治疗，也不利于科研的准确性和教学录相的质量。试问：这位心理医生是否应该让患者知道录相的真象？伦理分析该案例中，如果心理医生事先告诉患者，既不利于患者的治疗，也不利于资 料的准确性；如果心理医生不告诉患者那末将侵犯患者知情允许的权利。因此， 心理医生的最佳选择是，可在不告诉患者的情况下先录相，并将录相中患者的面 貌进行遮盖处理，然后再告诉患者。如果患者回意，可以把录相带作为科研和教 学资料；如果患者不允许，则当着患者的面把录相带销毁。如果不能保证此录相 带只作为科研和教学资料而被安全地使用，那末就应在录相之前征求患者的意 见。【案例34】被动安乐死； 主动安乐死； 等待疾病自然的转归。请从伦理的角度分析，哪种选择是最佳的，为什么？伦理分析从医学人道主义出发，对患者应积极治疗，但多数专家认为救治绝望本 人在极度痛苦、神智清晰状态下要求安乐死，家属也表示允许，为尊重病人的选 择权，减少痛苦实施主动安乐死是适宜的，也是符合人道主义精神的，但目前缺 乏法律的保护，难以实施。被动安乐死或者待疾病的自然转归，可使病人在痛苦中死去，这是不符合 人道主义的。个别专家提出行急诊喉切除术、可以使病人有一线生机，从伦理上是最佳 选择其理由：(1)医生不怕担风险，表现了医生的高度责任感。(2)手术有成功的可能，这样既可以解除了病人的痛苦，也使病人有一线生 机。【案例56】患者秦XX ,男，28岁,农民。因腹痛3小时，夜间到某县医院急诊。 医生检查后，化验血白细胞16X 的次方/ 大便常规：白细胞0 2个/ 高倍视野；红细胞2030个/高倍视野。根据检查，医生诊断为急性痢疾、急性胰腺炎不能除外。经输液及抗感染治疗7小时，病情反而加重，血压由12 0 /0 mmHg降至8 0 / 6 0 mmHg ,故于清晨5时许转上级医院，陪伴医务人员到达后未向接诊医院医护人员交待病情，急救车及护送人员即返。上级 医院接诊的内科值班医生看到县医院的转诊单后，告知护士应请传染科医生接 诊，于是护士通知传染科医生。当传染科医生看到县医院大便化验中白细胞。一 2个/高倍视野时，认为不符合痢疾诊断标准，但对病人未做任何体检即令其再 留大便复查，随即返回值班室准备交班。此时病人还在接诊的平车上输县医院带 来的液体，当从平车下地准备留大便时晕倒，医务人员即将检查发现病人面色青 紫，心跳和呼吸住手，在抢救时发现病人裤内多量脓血便，最后病人死亡。请就上述病例中涉及的医院及医务人员的行为进行伦理分析。伦理分析1县医院对疑难病人向上级医院转诊是应该的，但一定：要联系好，对转 诊途中的安全性有正确的估计，此病人转诊时”已呈休克早期的表现，强行转诊 是不合适的，而且到达接诊医院后不向对方进行交接即返，也是不负责任的推倭 表现。2接诊医院的内科及传染科医生违反了诊疗原则 对病人不作详细的体检， 不认真参考县医院的病历，对病人80 60mmHg的血压不予重视，为了明 确或者否定痢疾的诊断片面地强调了大便化验结果，从而使一位有可能治愈的年 仅28岁的青年失去了生命，这也违反了诊疗道德的规范。3传染科医生也违反了首诊负责制的原则，当病人未明确诊断和未做适当 的治疗前即返回办公室交班，这也是缺乏责任心的表现。案例患者王某28岁，某地干部。因腰痛、尿痛、尿频一年余到某医院泌尿科 就诊。查尿常规，白细胞 一 20个/高倍视野，红细胞：5个/高倍 视野；腹部平片 右肾盏中致密影。医生诊断右肾结石，并当即提出体外碎石治 疗的方案。对此，病人也提出能否再做一些其他检查，然后再考虑是否碎石。但 是，接诊医生认为腹部平片结果已能确诊，无需进一步检查。病人无奈，只好接 受碎石方案，于是次日即行治疗，观察3天后返家 两年后，患者因病情反复而 再次到该医院治疗，经全面检查诊断右肾无功能、肾结核，故而行右肾切除。术 后病理证实为肾结核。请对此误诊病例进行伦理分析。伦理分析对某些不典型病例或者比较疑难病的诊治难免有失误之处但是，该案例中 医 生缺乏全面综合分析，而且主观片面，仅从腹部平片显示的致密影确诊，没 有认真区别结石或者结核的钙化，从而造成误诊，给患者带来不可挽回的痛苦 和损失，这是缺乏责任感的表现，也违背伦理上的无伤和行善原则。【案例58患者张某，男，60岁，退休工人。因冠心病住某医院内科，为进一步诊治 需进行冠状动脉造影检查。医生问询病史时得知，患者两年前在行胆囊造影前， 因作造影剂过敏试验阳性而未行检查；一年前也曾经做过冠状动脉造影，术前造 影 剂过敏试验阴性，但注射造影剂投照完毕后浮现了恶心症状，对症处理缓解。 本次住院因病情需要复查此项检查术前常规做造影剂过敏试验也是阴性，并 且第一次推注造影剂投照完毕后 病人未浮现任何不适。但是，再注射造影剂 投照另一部位的过程中，病人浮现恶心、胸闷，医生认为病人既往也有类似情 况，故而 未重视，继续推注造影剂。当完成为了全部检查后，病人症状加重， 血压下降，呈 现过敏性休克表现，经积极抢救无效而死亡请对此案例中医务人员的行为进行伦理分析。伦理分析医务人员的行为关系到病人的生命安危，因此，在诊治活动中的各个环节都 应采取认真负责、一丝不苟的态度 该案例中，病人既往有对造影剂的过敏史， 后来虽然造影剂过敏试验阴性，但是再行造影仍应采取审慎的态度，以便保证患 者的安全。然而，医务人员并非如此，对造影时浮现的过敏症状未予高度重视， 抱着侥幸心理，终因过敏性休克抢救无效而死亡，对此医务人员负有不可推卸的 责任。【案例59患者蔡某，男，48岁，农民。在北京某大医院确诊为肝癌，癌肿已拳头 大、经会诊已排除手术治疗的可能性。于是，住院后进行其他疗法，但疗效不佳， 故家属要求出院返回当地县医院治疗。县医院外科医生认为诊断无疑，准备以“死 马当活马医”，经家属允许而进行手术治疗。术中发现腹腔广泛转移，虽勉强将 癌肿大块切除，但术后第二天病人便死亡。请对县医院医生的行为进行伦理分析：伦理分析根据手术治疗的道德要求，在手术前医务人员必须作出手术对病人的疾病治 疗在当时的条件下是最理想的判断。凡是其他疗法优于手术治疗或者可做可不做 的手术、凡手术可能加速病人病情恶化或者加速病人死亡的、凡尽管需要手术 而不具备手术条件的等等都不应当实施手术治疗。否则，都是违背病人利益 和医德要 求的，该案例中，病人虽然对某些非手术治疗不敏感 但也不能证明 手术治疗就 是最好的，况且北京某大医院已排除了手术治疗的可能性。县医院 外科医生以死马当活马医的侥幸心理、虽经家属允许而进行外科手术，结果加速了病人死 亡，这是不符合手术治疗道德要求的，而且也不排除医生潜在的不良动机 【案例60】患者李某，男72岁。因反复右上腹痛并向右肩放射 伴有呕吐、发烧4个 月。近20天加重且浮现黄疽，到某医院外科就诊。体检，除巩膜和皮肤黄染、 右上腹轻压痛外，无异常发现。B超提示：肝外阻塞性黄疽，梗阻部位在胆总管 上段（左、右肝管部位癌），肝内胆管扩张，肝外胆管未见扩张，胆囊未探及， 故而诊断肝外梗阻性黄疽，胆管癌可能性大。于是，收患者住院进一步诊治。住 院后，外科总住院医生查房认为，根据病情及 超检查结果诊断胆管癌的可能性 大，但不能彻底排除胰头癌或者壶腹癌，医嘱复查超。第二次超结果为：肝 外 梗阻性黄疽，梗阻部位考虑为壶腹部实性占位。虽两次 超检查，占位性病 变的位置仍不能确定，故进行查房讨论。在讨论时，一医生根据病史认为是典 型的胆 管炎症状，其炎症由结石引起的多见，且患者20年前有胃大部切除易发 生结石，故占位性病变可能由结石所致；另有医生认为占位性病变不能除外癌, 故建议行ERCP检查。因患者发烧又等待了一段时间做ERCP检查，但未成 功。由于 患者黄疽及病情逐渐加重，故不得已行开腹探查。手术探查证实为胆 总管内结石、残存胆囊管结石。从上述案例中你能看出什么问题，并对此进行伦理分析。伦理分析1临床诊断主要依靠病史和体格检查，虽然有时辅助检查能起决定作用， 但也必须综合病史和体检确定诊断。从上述案例中看出，医生有过分依赖辅助检 查的倾向，于是延误了一些手术时间，也增加了患者的痛苦和经济负担，这不符 合伦理上的有利原则和辅助检查的道德要求。现在，有些医生不重视临床基本功 的训练，片面的依赖化验和特殊检查，既不利于医生的培养，也加重了患者的痛 苦和经济负担，甚至会贻误病人的治疗时机，应引起医务人员的重视。患者张XX,女，60岁，退休教师。因直肠癌晚期，医生行麦氏手术。术 后6个月，病人复诊时另一医生发现手术医生将消毒纱布留在病人阴道内。随即 取出，病人对此极其不满，要追究手术医生的责任。手术医生得知后，当即打电 话向病人赔礼道歉，电话内容为：“我对你并没有什么印象，也记不清晰是哪位 病人了。我昨日风言风语的听到小，你手术已6个月，你出院后为什么没有找我 来复查？消毒纱布遗留在你的阴道内给你带来了痛苦，我向你赔礼道歉。”请对上述医生的电话内容进行伦理分析。伦理分析上述电话内容有不妥之处：其一，说“我对你没有什么印象”，说明没有创 造良好的医患关系和谈话气氛；其二，说“我昨日风言风语地听到说明对 自己的差错缺乏深刻的认识：其三，说“6个月没有找我复查”，似有推脱责任 之意。综上所述，此案例为普通差错，医生既有差错就应向病人谈清晰，否则是对 病人知情权的不尊重，而且还应向患者诚心诚意的赔礼道歉。【实例35】患者王XX,男，35岁。因阳痿到某医院泌尿科就诊。医生从病史中得知， 患者与爱人素来感情较好，但他在一次和女同事出差中发生了性关系，出差返回 后总是精神紧张、焦虑，对爱人有负罪感，从而发生了阳痿。因其爱人不知何故， 于是催促并陪伴患者来医院进行治疗。医生诊断患者为继发性阳痿，并予以开导，而后让患者离开诊室，又让其爱 人进入诊室。医生将实情告知患者的爱人，、并希翼她能合作而原谅丈夫的行为、 这样患者的阳痿可以慢慢痊愈。患者的爱人当医生的面答应合作，但是返回家后 却向其丈夫提出离婚。为此，患者不能谅解医生的行为，从而发生了医患纠纷。请对医患纠纷的原因和责任进行伦理分析。伦理分析该案例中医患发生纠纷是因为医生没有保守患者的隐私、秘密，而将其暴露 给患者的爱人造成的。医生的动机是好的，但是效果不好，因此应负一定的责任。 可见，医生光有良好的动机不行，必须坚持动机与效果的统一。【案例29】患者孙某，男，35岁，单身。近日因大便性状有改变，怀疑自己患胃肠 疾患而带着沉重的心情到某医院检查。经直肠镜及组织切片检查，确诊为直肠癌。 医生见其精神状态不好，惟恐刺激本人，只对其亲属讲述了病情并决定收入住院 作直肠癌根治术。术后，医生将手术情况告知患者，患者十分恼火，要求追究医 生的责任 对此 请做伦理分析伦理分析此案例涉及知情允许与保护性医疗之间的矛盾冲突二者都有其正确性的一 面如果强调知情允许而告知患者真情会刺激患者不利于治疗如果强调保护性 医疗而不及时告知患者 又违背了知情允许的原则该案例中医生全面了解患者 的情况特殊是精神心理状态作出保护性医疗的抉择并且将病情告知了家属因 此不负道德责任案例一对农村夫妇有一子一女因煤气中毒其子不幸死亡夫妇申请再生指标 在未获得准许的情况下已怀孕 个月乡计生委劝其到县医院做引产 孕妇住院后 县医院妇科进行药物引产当这对夫妇得知引产下的是活男婴拒绝医生以予 处理执意抱回家抚养 此时 医生应如何处理伦理分析医生从计划生育政策角度进行动员并指出药物引产影响婴儿的正常发育 应当舍弃如这对夫妇执意不肯医生本尊重本人意愿的原则不做处理交乡计划生 委解决案例患者李某男 岁高中物理教师患者因最近对实验室和家里清洁的要求 越来越迥而去看心理医生他告诉心理医生有几次对学生在实验之后未把实验室 收拾干净而大吵大闹当心理治疗进行一段时间之后患者告诉医生有几次不可 控制的冲动想杀死妻子 但这种想法浮现以后他又很胆怯 耽心自己失去控制而 有罪恶感 医生认为这是由于强迫性观念的困扰 他不可能杀死其妻子 但也耽心 患者对其妻子可能会造成伤害因此医生犹豫是否应告诉患者的妻子耽心告诉 之后会被患者知道而终止治疗也耽心失去患者的信任而使患者再也不对任何医 生吐露真情试问 在此情况下心理医生应如何决策伦理分析医生在处理医患关系 特别是心理治疗中的医患关系 时应该为患者保守 秘密 但这是在患者的秘密对他人 社会有伤害的可能 医生有解密的义务 这也 是履行其对他人 社会的责任该案例中医生耽心患者对其妻子可能会造成伤害于是可以告诉其妻子 一些真象不一定说其丈夫想要伤害她 可说其丈夫有可能伤害她 但是务必让 她保密不能让其丈夫知道此事否则对其丈夫的治疗将前功尽弃 此外医生应 教会患者的妻子配合对其丈夫治疗的方法这是最佳解决途径案例一位三年级医学生到某教学医院实习带实习生的老师告诉他在病人面前 一律自称大夫某天查房之后一位病人对这位实习生说 今天我真幸运没有遇 到实习生来实习我决不允许一个实习生来给我检查治疗 试问当带实习生的老 师派这位实习生为这个病人做检查时 这位学生是否应告诉他自己是实习生伦理分析1 .教学是教学医院的重要任务之一，在教学医院住院的病人有接受实习生 实习的义务。2 .实习生应该坚持边服务边学习，在服务中学习和提高，虽然实习给病人 带来一些麻烦和痛苦，但病人也从实习中得到益处。3 .当病人未问询实习生身份时，可以不告诉病人，但一旦问起应如实告诉， 或者在检查之后告诉。只要和病人建立起良好的医患关系，普通病人会接受实习生, 即使有个别病人拒绝实习生检查，可以耐心解释，但是最终要尊重病人的自主性。【案例33一位心理医生计划在给患者进行心理治疗时录相，一方面是为了积累科研 资料，另一方面是为了教学使用。但是，如果让患者知道此事势必将影响其心理 状态而不利于治疗，也不利于科研的准确性和教学录相的质量。试问：这位心理医生是否应该让患者知道录相的真象？伦理分析该案例中，如果心理医生事先告诉患者，既不利于患者的治疗，也不利于资 料的准确性；如果心理医生不告诉患者那末将侵犯患者知情允许的权利。因此， 心理医生的最佳选择是，可在不告诉患者的情况下先录相，并将录相中患者的面 貌进行遮盖处理，然后再告诉患者。如果患者回意，可以把录相带作为科研和教 学资料；如果患者不允许，则当着患者的面把录相带销毁。如果不能保证此录相 带只作为科研和教学资料而被安全地使用，那末就应在录相之前征求患者的意 见。【案例34】患者张XX,女，60岁，退休教师。因直肠癌晚期，医生行麦氏手术。术 后6个月，病人复诊时另一医生发现手术医生将消毒纱布留在病人阴道内。随即 取出，病人对此极其不满，要追究手术医生的责任。手术医生得知后，当即打电 话向病人赔礼道歉，电话内容为：“我对你并没有什么印象，也记不清晰是哪位 病人了。我昨日风言风语的听到“你手术已6个月，你出院后为什么没有找我 来复查？消毒纱布遗留在你的阴道内给你带来了痛苦，我向你赔礼道歉。”请对上述医生的电话内容进行伦理分析。伦理分析上述电话内容有不妥之处：其一，说“我对你没有什么印象”，说明没有创 造良好的医患关系和谈话气氛；其二，说“我昨日风言风语地听到说明对 自己的差错缺乏深刻的认识：其三，说“ 6个月没有找我复查”，似有推脱责任 之意。综上所述，此案例为普通差错，医生既有差错就应向病人谈清晰，否则是对 病人知情权的不尊重，而且还应向患者诚心诚意的赔礼道歉。实例3 5 患者王XX,男，3 5岁。因阳痿到某医院泌尿科就诊。医生从病史中得知， 患者与爱人素来感情较好，但他在一次和女同事出差中发生了性关系，出差返回 后总是精神紧张、焦虑，对爱人有负罪感，从而发生了阳痿。因其爱人不知何故， 于是催促并陪伴患者来医院进行治疗。医生诊断患者为继发性阳痿，并予以开导，而后让患者离开诊室，又让其爱 人进入诊室。医生将实情告知患者的爱人，、并希翼她能合作而原谅丈夫的行为、 这样患者的阳痿可以慢慢痊愈。患者的爱人当医生的面答应合作，但是返回家后 却向其丈夫提出离婚。为此，患者不能谅解医生的行为，从而发生了医患纠纷。请对医患纠纷的原因和责任进行伦理分析。伦理分析该案例中医患发生纠纷是因为医生没有保守患者的隐私、秘密，而将其暴露 给患者的爱人造成的。医生的动机是好的，但是效果不好，因此应负一定的责任。 可见，医生光有良好的动机不行，必须坚持动机与效果的统一。【案例43】一患者因肾上腺皮质增生症继发性高血压三度，收住院准备手术。术前医生 向患者家属交待：“拟施肾上腺次全切除，手术有一定危（wei）险，甚至可能危及 生命。”家属签字允许手术。术中发现左侧增生之肾上腺比正常大3倍，与肾、 脾、胰尾 粘连，在牵拉游离肾上腺时误伤脾脏而致破裂出血，因难以控制而行 脾切除，并 将左肾上腺全切。术后，病人恢复较好。在出院前一天，家属偶然机 会在病历上 发现脾被切除而问询医生，医生解释说：“为了避免患者心理负担, 没有告诉患者及家属。”患者家属以为何不向家属讲明为由，要求追究医生责任。请你对此 进行伦理分析，并说明医生有否责任。伦理分析1 .在手术中误伤脾脏而破裂出血，因出血难以控制而行牌切除，这属于术 中的技术事故，术后待病人病情恢复后，应当向患者家属或者患者讲清并作自我 批评、道歉，减免一部份费用。2 .当患者家属在偶然机会发现脾被切除，医生解释“为了避免患者心理负 担：“这种理由是不充分的。因为患者及患者家属有权了解手术治疗的全过程， 包括术中的事故及其处置，因此医生负有道德责任。【案例44患者夏某，女，未婚，2 0岁：因右下腹疼痛4小时急诊入院，医生检查右 下腹压痛和反跳痛，立刻以“急性阑尾炎”安排手术。术中见阑尾正常，右侧输 卵管妊娠破裂出血，及时切除右侧输卵管并结扎止血。术后追问患者月经史，已 停经两个月。患者恳求医生为其宫外孕保密。当患者母亲追问病情时，医生作了 保留性的陈述，为其女儿保密。患者母亲认为并非阑尾炎而进行手术，这是误诊 误治，要求医生承担责任。请问：医生究竟应不应该承担道德责任，理由是什么。伦理分析该案例属于误诊手术，其主要原因是患者隐瞒病史，应负主要责任。但是， 医生问询病史和鉴别诊断不细也是一个原因，幸好患者是宫外孕，符合手术指征， 从而减轻了医生的责任，但要吸取教训。医生尊重患者的权利，为其保密。家属 在不了解真象时，要求追究医生责任是可以理解的，此时，医生应动员患者向家 属讲明真象，这样能较好地解决纠纷。【案例45】患者周某，男：76岁，工人。因患结肠癌在某医院住院手术，术中因血 压低需用多巴胺维持，当多巴胺输入30nli时血压回升，2小时后血压平稳（1 40 / 80mmHJ。医生欲减少多巴胺浓度时，护士发现多巴胺是从硬膜外管 输入的，此时多巴胺已进入80nli （64m ） , 医生得知后，在家属在 场的情况下批评了护士，因此家属认为是医疗事故。经有关专家会诊一致认为，从硬膜外管注入多巴胺，对患者不会产生任何不 良反应，但药典中尚无多巴胺经硬膜外管注入的使用说明。医患纠纷的发生是因 为家属知道了真象，否则可以避免。那末，究竟是否应该告知家属真象呢？如果 告知，何时为宜？请从伦理上进行分析。伦理分析1 .该案例属普通性差错（因给药途径错误），病人及家属对此有知情权， 因此应告知家属真象，这是尊重病人或者家属权利的表现，而且作为医务人员也 应 该诚实对人，有了差错就应如实地向病人家属说明，这是医德的要求。2 .医生当着家属的面批评护士的方式是不恰当的，因为在事实经过及产生 的后果不彻底清晰的情况下，告知病人及家属会使他们产生误解，也会对病人造 成不良的心理刺激。因此，医生违反了医疗保护的原则，也造成为了不必要的医 患纠纷。在事实真象弄清晰以后再告知家属真象和批评护士，有利于良好医患 关系和医护关系的建立。实例46患者李某，男， 84岁。因肺部感染住某医院内科，既往有糖尿病需用 胰岛素治疗，并有多发性下肢溃疡及陈旧性左股骨颈骨折。住院3周后肺部感染 已控制，通知病人出院，但家属提出因患者行动不便且家离医院较远，隔天来院 换药十分艰难，故提出转住外科治疗下肢溃疡。经请外科会诊后认为患者糖尿病 较重，下肢溃疡治疗艰难，加之左股骨颈陈旧骨折活动不便，对其溃疡愈合也不 利，特殊是左足跟部溃疡较深较大，应请烧伤科治疗。烧伤科会诊后也认为患者 年龄大，有较重的糖尿病，左足跟部溃疡植皮也难以成活，仍建议由外科换药 治疗。'因此，病人只能仍留在内科，达4个月之久，最终因下肢溃疡感染后败 血症死亡。、请问：此案例存在什么问题，并进行伦理分析。伦理分析此病例为高年多科患者，内科治疗肺部感染后，外科或者烧伤科本应接受转 科积极采取治疗措施，但却因治疗有艰难而不愿接受，最终在内科因下肢溃疡 反复不愈、败血症死亡。本案例中有关科的医务人员没有一切从病人的利益出 发，而是强调病人的特殊性，互相推倭，这不符合医际关系中相互协作的医德 规范，也违反了有利的医德原则。【案例4 7患者赵某，女， 60岁，退休工人。因右上腹疼痛两年余而到某县医院外 科就诊。A医生诊断为慢性胆囊炎、胆右症，准备收住院手术治疗，因患者对手 术有顾虑没有接受，先用药物进行治疗。两周后，患者症状加重再来门诊，经 医生收住院。住院后，在患者等待手术过程中，巧遇A医生查房，A医生得知此 病人是医生收住院极其不满（因为A、B医生有矛盾）。查房时，A医生在病人 面前对下级医生讲：“胆囊炎病人应择期手术，该患者两周前来诊时恰是手术的 最好时机，但本人不允许住院。现在，该患者的临床表现是典型的胆囊炎急性发 作，此时手术死亡率高；加之病人体胖，也容易发生手术并发症。上星期 医生 手术的那位病人，就浮现了问题,，一'病人听了A医生的这番话非常紧张，对两 周前自己未听A医生住院的意见懊悔莫及，也对 医生的医术产生了怀疑。请对A医生的言行进行伦理分析。伦理分析1 .当病人症状加重来诊时，接诊的 医生根据当时的病情决定收住院既 符合医疗原则，也履行了自己的责任。但是，A医生因与 医生有矛盾而极其不 满，通过语言促使病人对 医生的不信任，这违反了医生之间应该相互尊重、彼 此信任的道德规范。2 A医生在查房时，不顾及病人的心理承受能力，对两周前病人未接受住 院的建议不满。同时，故意用急性发作手术死亡率高等言语给病人造成紧张、恐 惧的心理压力，这不仅违背了医疗保护制度，也给病人造成很大的伤害，因此是 缺乏职业道德的表现。【案例48 患者燕某，男，75岁，退休干部。因3个月大便不规律、腹胀，某县医院 确诊为结肠癌收住院准备手术。术前讨论时，主管医师A认为病人年龄大，手术 有一定难度，为此院方决定请某上级医院主任医师 协助手术。手术进行顺利， 但在关腹时主管医师A发现有一段小肠颜色稍暗，考虑是否有肠缺血之可能，并 同主任医师 商议是否部份小肠切除，主任医师 认为没有问题随让关腹。术后， 次日病人开始发烧，体温38 4 0C ,持续6天。同时，伴右下腹痛，白细胞 高达20乘10的 次方/ 以上，经用多种广谱抗生素治疗体温不降。主管医 师A考虑是否有肠坏死存在，但终因对医师 的信任而否定了自己的疑虑。术后 第8天，腹部平片显示腹腔内有一大的液平面，此时才决定开腹探查，术中证实 第一次手术中所见颜色稍暗的小肠发生坏死、穿孔，从而导致腹腔内大量黄绿色 液体滞留和严重的腹腔感染。虽经彻底冲洗，腹腔感染始终不能控制，患者渐出 现心肾、呼吸功能衰竭，20余日呼吸机不能撤离，血压需靠高浓度升压药维 持。在此情况下，医生向家属交待病情，并征得家属允许而撤掉了呼吸机及停用 升压药，5小时后病人死亡。请对医生及家属的行为进行伦理分析。伦理分析县医院认为病人的手术难度大，于是请外院医生协助手术 这是从病人的 利益着想而负责的表现。2 .术中主管医师A发现部份小肠颜色稍暗，疑有肠缺血之可能，当向主任 医师 提出自己的见解后被否定，未能坚持自己的意见或者再请其他医生会诊即 关腹，说明医师A和均缺乏审慎态度。3 .病人术后高烧、腹痛一周之久，主管医师A不能果断地进行开腹探查， 说明对自己缺乏自信，对病人也未尽到责任。4 .当患者浮现多脏器功能衰竭后，尽管其医疗费用不存在问题，但医生及 家属决定抛却治疗的行为是恰当的，既节约了卫生资源，又减少了病人死亡前的 痛苦，体现了重视生命质量和价值的思想，也是符合医学人道主义的。【案例49】患者章XX ,女，4 8岁，工人。因3个月来阴道间断出血，到某县医院妇 产科门诊。经医生检查发现宫颈肥大、稍硬，曾经先后两次取活体病理诊断为慢 性宫颈炎症、伴轻度非典型增生；为了谨慎，医生征得病人及家属允许行子宫 全切除手术，标本病理诊断为宫颈慢性炎症、子宫粘膜下肌瘤。术后9个月， 患者发 现右下腹有肿物并迅速长大，再到医院检查，经穿刺取活体病理诊断为 高分化腺癌。于是，病人再次住院，妇产科请求病理科复查过去两次活检病理及 全切子宫病理，结果均为高分化腺癌。为此，县医院医务科组织院内有关科室 讨论。病理 科医生认为：宫颈腺癌比较少见，特别是高分化腺癌，确诊有一定 难度。同时，上级卫生行政部门要求病理科漏诊率小于 ,本院病理科漏诊 率远低于此指标。故而，对该病例病理科不应承担责任。在病理科两次活检 标本病理报告为慢性炎症、轻度非典型增生的情况下，妇产科行子宫全切是错误 的，使病人失去了根治的机会。请对此漏诊病例进行伦理分析，妇产科及病理科的责任是什么？伦理分析本案例为病理科漏诊应承担主要责任，其理由：1 .虽然宫颈腺癌少见且诊断有一定难度，但如果病理科医生有高度的责任 心而术前对活检标本做出正确诊断的可能性是存在的，因此误诊既有技术问题， 也有责任问题。从复查结果来分析，病理科医生不够认真负责是主要原因。2 .病理科医生强调漏诊率少于,从而否认对病人承担的责任，这是缺 乏医德的表现，因为任何比例的漏诊对病人都是百分之百的伤害。3 .病理科对妇产科的指责实质上是推倭责任，缺乏科室问相互协作和相互 尊重的态度。固然，决定做子宫切除前，提出复查病理结果，可能会避免事件的 发生。【案例0】患儿王某，男，3岁。因误服5nli的炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生 准备用 硫酸镁20ml导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护士拿到处 方心想：“25%硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不许。”又想：“反 正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。”于是，将25%硫酸镁20ml给患儿静 脉注射，导致患儿死于高血镁的呼吸麻痹。请间：患儿死于高血镁的呼吸麻痹是如何造成的，护士违背了哪些护患关系 道德规范，她又是如何理解医护关系的？伦理分析该案例中医生粗枝大叶开错了处方，而治疗护士又错误地绝对执行，这是患 儿死于高血镁所致的呼吸麻痹的直接原因。起初护士对用药途径怀疑，而不去找 别人商讨或者提醒医生，只是“忠实”地执行医嘱，从而违背了认真负责、尊重 患儿生命价值以及精益求精的护理道德规范。同时: 她把医护之间理解成主从 型关系，而不是互补、协作和监督关系，这也是造成她发生护理事故的思想根 源。【案例5 1患者王某，女3 6岁。因子宫体腺癌住某医院准备做子宫广泛切除手术。 因患者是本院的医生，故有一位老主任医师作术者，一位年轻副主任医师作助手。 术中，术者在准备断右侧子宫动脉时，助手心里一惊，但不久又镇静下来，手术 一个半小时结束。术后第二天，因患者腰部胀痛明显且尿少，请泌尿科会诊，经 超和膀恍镜插管逆行造形，证实右侧输尿管不通，可能是手术结扎所致。于是， 在泌尿科医生的协助下重新开腹证实，并接通输尿管。第二次术后，在总结手术的教训时，助手说在断右侧子宫动脉时，当时自己 疑惑结扎了输尿管，但术者是自己的老师，这种手术对她并不难，故而未予提醒。 术者说受术者是本院医生，想尽快手术，没想到越是熟人越出问题。请对上述案例中发生手术合并症的原因进行伦理分析。伦理分析上述案例中发生手术合并症的原因：一是术者贪求快，二是助手发现可疑未 及时提醒造成的。分析其思想根源，术者有虚荣心，助手有盲目崇拜心理。而根 据医际关系的道德要求，手术医师之间不仅要团结协作，而且还要相互监督，以 保证手术的成功。该案例中，助手没有起到监督作用，这是对病人不负责的表现。【案例52 某民间体检队打着某医院之名到某工厂对女工进行健康查体，经涂片检出 淋病双球菌阳性者5名。该工厂医务室得知此讯后，即通知了职工本人及家属。 5名患者到合同医院复查虽均为阴性，但其中3位丈夫对其爱人产生了怀疑，并 引起了难以调节的家庭纠纷。请从伦理上分析该案例中医务人员的行为。伦理分析1 .某民间体检队盗用某医院之名进行健康查体，既是不道德行为，也是违 法行为。2 .该工厂医务人员对待体检发现的问题应持谨慎的态度，仅靠涂片诊断女 性淋病是不可靠的，在未进行复查确诊就很快告知家属的行为是不当的。即使确 诊也应该尊重患者的隐私权。体检队及工厂医务室的医务人员对职工家庭造成的纠纷负有一定责任应 从医学科学的角度积极进行调节，促进家庭的和睦和团结【案例】患者张某，男，36岁。因尿道口有浓液渗出到某医院皮科门诊。经医生检 查阴茎龟头轻度红肿，将尿道口脓液进行淋病双球菌涂片检查，结果阳性。医生 告知患者得了淋病，并给他开了壮观霉素注射治疗。同时，医生向患者解释传 染病防治法，要求将淋病病例报告给卫生防疫部门，并指出他的爱人也需要到 妇产科检查。患者即将恳请医生不要将他的病上报和告诉他的爱人，否则就毁了 他的家庭对此，医生应该如何决策。伦理分析病人有权利要求医生对病情保密，但法律又要求医生上报，为此医生可以采 取兼顾两方面的要求，只报告病例而不报患者的姓名和住址。医生劝说患者让其 爱人到医院检查是负责的表现，但没有必要亲自告诉其爱人，可让患者告诉其爱 人到医院检查。如果医生违背了患者的意愿，会使其他性病患者不敢到医院就诊或者使医生 介 人家庭纠纷，这对医生、病人及家庭、社会均无益。【案例54患者陈XX,男，19岁，大学二年级学生，他到医院泌尿科就诊，请求为 他行输精管结扎术，并说这是经子细考虑后决定的，而且还在当地的精子库留下 了精子，因此愿意承担以后万一懊悔想改变初衷的风险。医生听后非常震惊，拒 绝为其进行手术，并解释道：“你年纪很轻又没有结婚，以后可能要懊悔的。” 患者对医生的拒绝极其不满试析：在这种情况下，医生未能满足病人的要求道德否？伦理分析1 .患者年轻未婚、刚过法定年龄，行输精管结扎术确实需谨慎考虑，因此 医生拒绝为患者手术有一定的合理性，但应建议患者去看心理医生。2 .患者向医生提出手术前已经过考虑，且已留下了精子，如果患者没有心 理问题，就说明患者的决定是理性的，从尊重患者的自主性来说医生可以为其手 术。3 .如果医生决定为其手术，那末术前一定要有书面协议，患者和家属对其 后果自负。【案例55患者田xx，女，6 0岁。3年前患甲状腺癌行根治术，一年后局部复发再 次手术。自此，两年后颈部又浮现肿物并逐渐浮现憋气，确诊为甲状腺癌复发， 收入某医院肿瘤外科。本次癌复发的特点：1 .以呼吸艰难为主要症状，住院10天后即浮现严重的上呼吸道梗阻情况。2 . T片显示：气管内肿物于喉下6 cm ,气管间隙仅为0 3 一0 5c m ,增加了气管切开的难度。3 .患者本人神智清晰，因呼吸艰难极度痛苦，强烈要求实施安乐死、并写 下了遗嘱。对此患者，医院组织了耳鼻喉科及肿瘤科专家进行讨论，绝大多数专 家认为该患者为肿瘤晚期、即往有两次手术史，目前不宜再次手术，其他治疗也 并非适宜仅极个别专家表示如果家属允许，可以试行急诊喉全切术但要承担极 大风险。此时医务人员有以下选择急诊手术