二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审.docx

二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审自评结果支持材料依据医院感染管理办法建立医院 感染管理组织，负责医院感染管理工作。L有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2 .有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记 录或者会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4 .有上述组织的工作制度与职责。5 .医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。 并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6 .相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录：Lxxx任职红头文件及人事部的2022职称通知2.2022、2022院感 委员会,2022、2022、2022年院感管理委员会会议记录3.医院感染管 理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制 度，医院感染管理职责等52022医院工作报告，2022医院工作要点 6.2022、2022年工作计划，2022、2022、7、医院感染管理5年规划8、 医院感染管理组织体系符合“C, ”并1.有对院科两级医院感染管理组织 工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理 现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。7 .对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善和内容。支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或者反馈表、科室督查原始记录2、 医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、 手术部位感染分析改进会议记录5、2022.2022卫生监督所、防疫站 检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督 导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问 院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。1、2022多重耐药菌监测趋势总结2、多重耐药菌感染追踪检查 结果、分析、整改3、考核试卷及成绩4.1961有抗菌药物合理使用的 管理组织，有管理制度。1 .有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2 .有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3 .有职能（医务处、护理部等）部门与相关部门共同监管的协作 机制，各部门职责分工明确。4 .开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5 .相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。支持材料目录：1、有抗菌素管理组织2、医院感染制度汇编抗菌素管理相关 制度3、抗菌素临床应用专项整治活动方案4、多部门协作制度相关 制度5、2022抗菌素培训课件符合“C, ”并1.有各科室使用抗菌药物的 情况并定期发布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能（医务处、护理部等）部门对改进情况进行监督检查，并 落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。支持材料目录：1、2022、2022医疗质量管理通讯2、2022抗菌药物病例检 测3、2022、2022抗菌素考核试卷及成绩符合“B, ”并1.有信息化管理 措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成 效评价持续改进，效果明显。支持材料目录：1、药事管理委员会会议记录（由药剂科提供）2、药讯药品 合理使用中提供的信息支持有细菌耐药监测及预警机制， 各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。1 .有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2 .各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药 率。3 .有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4 .有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计 分析。支持材料目录：1、细菌耐药监测与抗菌素临床应用管理的预警机制及制度2、 细菌耐药监测预警流程3、多重耐药菌监测、报告、处置流程4、多 重耐药菌目标性监测方案5、抗菌素使用送检率6、2022细菌耐药 性监测分析7、多重耐药菌管理联席会制度符合“C, ”并1.有上述细菌耐 药监测变化趋势图。5 .职能（医务处、护理部等）部门、药事管理组织联合对细菌耐 药监测和预警、有干预措施。支持材料目录：1、2022细菌耐药趋势2、细菌耐药监测和预警、有干预措施符合 “B, ”并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。支持材料目录：1、联席会会议记录、分析、整改2、无感染暴发发生4.1963围术 期抗菌药物的预防性使用规范。1 .有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2 .有I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、 术后停药时间等）明示。3 .相关手术人员均知晓并执行。4 .住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定*5%。支持材料目录：1、医院感染制度汇编抗菌素管理相关制度2、有围术期抗菌药 物的预防性使用规定3、有I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选 择、用药时机、术后停药时间等）明示4、住院病历记录的预防性抗生 素使用医嘱符合规定N85% （医务科、药剂科提供）5、抗菌素培训及考 核符合'C, ”并1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章 第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3 .职能（医务处、护理部等）部门与药事管理组织，对落实情况 进行追踪与评价，有整改措施。4 .住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定N90%。支持材料目录：1、科室质量控制改进，由科室提供，医院感染管理手册2.抗菌药 物点评（药剂科提供）3、2022年各科室抗菌素使用汇总符合“B, ”并1.有 多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施2.住院病历记录的 预防性抗生素使用医嘱符合规定95%o达不到要求根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全 院和不同部门的消毒与隔离制度。1 .有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2 .有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训， 有培训考核记录。3 .有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿 病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消 毒供应中心等）落实措施，并执行。4 .为医务人员提供合格的防护用品。5 .相关人员知晓上述内容并落实。支持材料目录：1、医院消毒隔离技术规范2、医院感染制度汇编医院感 染管理部份3、2022、2022、2022培训课件、签名4、科室隔离用品 汇总5、医院废弃药品包装处置管理办法符合“C, ”并1.有多部门与 科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结, 提出改进措施。2.职能（医务处、护理部等）部门进行检查、分析、反馈，对存 在的问题，进行及时整改。支持材料目录：1、消毒隔离多部门协作制度及消毒隔离工作多部 门协调机制2、与护理部共同对消毒隔离进行管理3、2022药剂科、护理部共同下发的文件医疗管理文件4、各科室院感质控标准符合 中，”并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符 合国家规定。支持材料目录：1、现场检查有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒 剂。1 .有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2 .医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全， 质量和来源可追溯。3 .定期对有关设备设施进行检测。4 .定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。支持材料目录：1、医用耗材、消毒隔离产品证件由设备科提供2、设备检测资 料有设备科提供3、2022环境监测表4、含氯消毒剂、戊二醛由使 用科室提供5、我院消毒设备、消毒剂汇总符合并职能（医务处、 护理部等）部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设 备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。支持材料目录：1、2022、2022招标记录设备科提供2、证件抽查记录符合“B, ”并 职能（医务处、护理部等）部门、药剂科联合对持续改进的情况进行 追踪与成效评价，有记录。支持材料目录：1、院感科抽查输液器、透析器、明胶海绵证件记录、分析、整 改医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要 求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。1 .有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。2 .有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判 定标准。3 .消毒供应中心人员知晓相关规范并执行支持材料目录1、供 应室清洗消毒及灭菌技术规范2、供应室消毒隔离制度3、供应室清 洗消毒灭菌监测制度4、供应室清洗消毒灭菌监测程序与规范、判定 标准。6、医院感染制度汇编7、消毒供应中心清洗消毒检测程序及 判定标准符合“C, ”并1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到 位，并有原始记录与监测报告。4 .职能(医务处、护理部等)部门对落实情况有监管、评价，对 存在问题与缺陷有改进措施。支持材料目录：1、清洗消毒监测原始记录由供应室提供2、2022、2022质控督 导检查结果、分析、整改及原始记录3、2022、2022环境监测表4、供 应室改建符合“B, ”并1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。5 .消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%o支持材料目录：1、信息系统不支持2、2022灭菌物品检测反馈，合格率100% 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范( WS/T312-2022 )开展监测工作并记录。1 .有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范( WS/T312-2022 )开展监测工作并记录。2 .有监测信息采集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文 件。支持材料目录1、医院感染监测规范2、按照医院感染监测规 范制订了我院医院感染监测指标体系3、按照医院感染监测规范 开展了 ICU、手术部位、现患率调查、等检测并有原始记录4、按照 医院感染监测规范开展了环境微生物学、无菌物品、使用中的消 毒剂等监测5、监测信息有原始记录6、已开展监测项目目录7、环 境监测化验单、目标相监测原始资料8、反馈渠道医疗质量管理通 讯及院内网符合“C, ”并1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监 测信息进行分析讨论，有会议记录或者简报2.定期（至少每季度）发布 医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出 预警和改进诊疗流程等建议记录或者简报。支持材料目录1、医院质量管理通讯2、2022年医院感染变 化趋势及预警改进措施3、每季度感染风险评估4、每季度环境微生 物、无菌物品等检测结果及汇总5、每月各科室医院感染率6、2022目 标监测总结分析符合中，”并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为 医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。支持材料目录：1、2022、2022工作总结2、医院感染病例上报及时3、杜绝穿 工作服进会议室、食堂4、消毒灭菌实现了我院中心供应按照 卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。支持材料目录1、每年现患率调查输入全国现患率调查网2、上 报全国细菌耐药监测网符合“C, ”并专人负责上报医院感染监测信息, 信息经过审核，保障真实、准确。支持材料目录1、xxx上报现患率调查信息2、xxx上报细菌耐药 监测数据3.科室分工符合“B, ”并1.将本单位的监测结果与省市医院感 染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告2.有 促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。支持材料目录：1、2022现患率监测总结分析2、2022细菌耐药监测总结分析3、 有医院感染管理制度（见医院管理制度医院感染部份）、科室医院感 染管理手册（由科室提供）4、有医院感染管理质控标准，院感科每 月督导检查、有记录、反馈、有效果评价符合“B, ”并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临 床需求，由院长/或者业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。支持材料目录：1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单 .有2相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医 疗服务中。1 .有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制 制度。2 .有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落 实。3 .医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门 院感特点。4 .全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要 求，并执行。支持材料目录：1、医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案部份，医院 感染管理制度、法律法规基本知识2、专、兼职人员熟知职责符合 “C, ”并1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院 感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查， 对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。支持材料目录：1、医院感染管理质控原始记录及2022、2022年医疗质量管理 通讯2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部份（科 室提供）3、多重耐药菌督察记录4、2022、2022工作计划、工作总 结。5、科室质量改进由科室提供6、院领导提问院感科科长职责简 报7、提问各科室兼职人员职责汇总符合，B ”并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件o支持材料目录：1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改 进2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进3、供应室改建 总结有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全 员培训。1 .有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲 和培训教材。2 .有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内 容，并有考核。3 .相关人员掌握相关知识与技能。支持材料目录：1、材料目录：1.2022、2022培训计划2. 2022、2022培训课件、签名及考核原始 试卷3、医院感染知识考核成绩符合”并除达到P要，求外，还应1.落实 培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录：材料目录：1、医院感染培训管理考核标准2.院感科绩效考核方案符合中, ”并除达到中要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的 医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。支持材料目录：1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 2落实e 3手卫生检查反馈与改进医院感染专职人员和监测设 施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。1 .医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2 .有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。3 .每年开展现患率调查，调查方法规范。4 .科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求 的全部项目，并有记录。5 .室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。支持材料目录：1 .院感科工作人员基本信息表。2、医院感染监测规范3、检测设施与微生物室共用4、2022、 2022监测计划及监测目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成 员6、2022、2022年现患率调查方法及调查总结7、2022年细菌 耐药 监测方法、分析、反馈（每季）8、科室监测记录由科室提供9、手术部位、 ICU目标监测方法10、室内质控由微生物室提供符合“C, ”并1.有医院感染 监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预 防及改进措施。2 .职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可 靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行催促整改。支持材料目录：1、2022、2022环境监测反馈、病例监测反馈（2022.2022年医疗 质量管理通信）2、2022年A、B液透析液超标分析、改进3、2022 年无菌物品监测超标分析、改进4、目标监测、现患率调查总结、 分析、改进5、2022. 2022. ICU目标监测分析、措施改进6、手术部位 感染分析、改进符合，B ”并医院信息系统能够提供对医院感染危（wei） 险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作 用，并取得效果。支持材料目录：1、院感软件正在调试阶段有重点环节、重点人群与高危 （wei）险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实 施。（重点）1.有针对重点环节、重点人群与高危（wei）险因素管 理与监测计划，并落实。2 .有对感染较高风险的科室与感染操纵情况进行风险评估，并制 定针对性的控制措施。3 .手术部位感染（）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据 来源追踪。4 .重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP ）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5 .有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血 流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落 实。支持材料目录：材料目录：1、2022、2022年监测计划及目录清单。2、重点科室风险评估3、医院制度汇编重点部门感染防控措 施4、手术部位不同风险切口感染率及原始资料、手术病人切口感染 率（2022、2022年）5、 I类切口感染率（2022年）6、目标性监测（手术 切口、ICU等）汇总及原始资料7、2022年感染病例汇总8、2022年每 月感染病例汇总符合“C, ”并1.科室落实自查情况及存在问题总结、 分析、报告机制，有改进措施。6 .职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查 指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情况及存在问题总结、分析、报告等由科 室提供（科室医院感染管理手册）2、2022、2022病例监测反馈符合 铝，”并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。7 .医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危（wei）险因素 监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取 得效果。支持材料目录：材料目录：1、ICU目标性监测总结2、2022.血透B液检测超标，原因分析、 改进措施及效果评价。3、手术部位目标监测总结4.1933有医院感染暴发报告流程与 处置预案。1 .有医院感染暴发报告流程与处置预案。2 .有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及 时获得医院感染的信息。3 .有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4 .按要求上报医院感染暴发事件。5 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% 支持材料目录：1、医院感染暴发应急预案报告、处置2、获得医院感染信息渠 道（医院质量管理通讯、院内网）3、医院感染应急预案演练脚本4、 山东省医院感染暴发报告处置流程5、卫生部医院感染暴发报告系 统工作平台我院用户名符合“C, ”并1.根据医院感染暴发确定、指挥系 统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。6 .有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措 施，相关资料可查询。7 .有医院感染暴发报告的信息核查机制。支持材料目录：材料目录：1.2022应急演练预案2.2022应急演练方案符合“B, ”并1 .对医院感 染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。支持材料目录：1、2022医院感染应急演练总结2、演练简报执行手卫生 规范，实施依从性监管。(与341-2标准要求相同)1.定期开展手卫生知识与技能的 培训，并有记录。2 .手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合医 务人员手卫生规范要求。3 .医务人员手卫生知识知晓率100% o支持材料目录：1、医务人员手卫生规范2、医务人员手卫生基本原则3、医务 人员手卫生制度3、医务人员洗手标准操作规程及图示4、医务人员 卫生手消毒标准操作规程5、医务人员外科手消毒标准操作规程及图 示6、我院手卫生设施汇总7、改建手卫生设施的申请8、2022年 全院工作人员手卫生知识及七步洗手法培训符合”并有院科两级对 手卫生规范执行情况的监督检查，有。支持材料目录：1、2022手卫生知识检查汇总2、2022年手卫生依从性调查原 始材料3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案符 合由，”并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率日5%。支持材料目录：1、2022手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室80%,重 点科室 95%O2、七步洗手法考核准确率100% 有多重耐药菌医院感染 控制管理规范与程序，实施监管与改进。1 .针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环 节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防 控措施。2 .有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离 措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3 .根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实 抗菌药物的合理使用。4 .有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或者耐万古霉素肠 球菌(VRE)的控制措施。支持材料目录：1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度3、 多重耐药菌感染预防控制措施4、MRSA预防控制措施5、VRE感染 控制措施6、铜绿假单胞菌感染控制措施7、接触、飞沫、空气隔离措 施8、医务人员手卫生措施9、多重耐药菌隔离措施10、无菌技术操 作原则11、多重耐药菌环境消毒与保洁制度12、医院感染标准预防 制度13、感染手术应急流程14多重耐药菌监测报告处置流程15、细 菌耐药监测预警流程16、医院感染暴发处置流程17、常见多重耐药菌 感染患者隔离措施符合“C, ”并1.有对多重耐药菌感染患者或者定植高危 患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有职能(医务处、护理部等)部门对多重耐药菌医院感染情况 的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。支持材料目录：1、多重耐药菌监测方案2、2022多重耐药菌监测3、多重耐药 菌督察记录符合笛，”并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使 用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌 药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。支持材料目录：1、2022年细菌耐药性监测分析2、多重耐药菌管理、分析、整 改4.1952有多部门共同参预的多重耐药菌管理合作机制。1 .有临床科室、微生物实验室或者检验部门、医院感染管理部门 等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2 .微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报 支持材料目录：1、多部门协作机制2、多重耐药管理联席会制度3、多重耐药 菌感染控制联席会组织及职责4、多重耐药菌目标监测计划及实施方 案5、多重耐药菌隔离措施6、多重耐药菌环境消毒与保洁制度7、 细菌耐药性监测分析符合”并1.有医院感染管理部门、微生物实验室 （检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制 度，有牵头部门，分工明确，职责清晰。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有 持续改进措施。支持材料目录：1、多重耐药菌联席会会议2、多重耐药菌管理知识督查3、多 重耐药菌感染管理督导检查结果、分析、改进符合中，”并1.多部门合 作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院发布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏 情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。支持材料目录：1、2022细菌耐药性监测分析2、科室从医疗质量管理通讯 及院内网获得细菌耐药监测信息3、细菌耐药趋势图4.1953有预防 多重耐药感染措施培训。对临床医务人员和微生物实验室或者检验部门的人员进行预防 多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。支持材料目录：1、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2、多 重耐药菌感染防控措施培训制度3、2022培训计划及落实措施符合 “C, ”并有相关人员多重耐药菌感染危（wei）险因素、流行病学以及 预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。支持材料目录：1、2022内网防控多重耐药菌感染具体措施、超级细菌培训符 合“B, ”并除达到中要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌 感染预防和控制有效。支持材料目录：