急诊医学科急性百草枯中毒疾病诊疗技术.docx

急诊医学科急性百草枯中毒疾病诊疗技术百草枯(Paraquat, PQ),商晶名为克无踪(Gramoxone), 化学名为1, 1'-二甲基-4, 4'-联此唳二氯化物(1, 1' -Dimethyl-4, 41-bipyridiniumdi chlor ide), 是一种广 谱、高效、环境污染较小的接触灭生性除草剂，在全球130 余个国家得到广泛使用。百草枯具有腐蚀性，不挥发，易溶 于水，在酸性条件下稳定，遇碱水解，与阴离子表面活性剂 如肥皂等接触也易失去活性。百草枯接触土壤后很快失去活 性，无残留，不会损害植物根部，在农业上得到广泛应用。 目前市售常见的百草枯为20%的水剂，无色无味，为防止意 外误服，生产时加入了臭味剂和催吐剂，外观为绿色或蓝色 溶液，有刺激性气味。百草枯对人、畜有很强的毒性作用。 大多数由于误服或自杀口服引起中毒，但也可经皮肤和呼吸 道吸收中毒，其病死率高达60%90%,即使存活的患者，大 部分也发展为肺纤维化。一、病因与发病机制(一)病因百草枯中毒以农村多见，因自杀、误服、投毒等主要经 消化道吸收引起中毒，也可因喷洒农药时皮肤接触后中毒。 偶有经静脉注射百草枯溶液引起中毒的病例。(二)吸收、分布与代谢百草枯口服吸收率为5%15%,大部分经粪便排出体外。 百草枯吸收后主要分布于肺、肝、肾、甲状腺、各种体液和 脑脊液中。由于肺泡上皮细胞的主动摄取作用，百草枯在肺 内形成蓄积，致使肺组织中百草枯浓度为血浆浓度的10-90 倍。吸收后血浆浓度于30分钟4小时内达峰值，1520 小时内缓慢下降，体内分布半衰期为5小时。有报道称，百 草枯4天后血液中已测不出，但肺组织中仍可测得较高浓度。 百草枯主要经肾小管以原形排泄，少量可经乳汁排出。（三）发病机制百草枯中毒的机制尚未完全明确，目前主要认为与其介 导大量氧自由基产生从而导致急性氧化应激反应、脂质过氧 化损伤及急性炎症反应等有关，导致多脏器损伤、多器官功 能衰竭二脂质过氧化反应、肺泡细胞损伤，各种细胞因子、 生长因子等促使成纤维细胞活化增殖及胶原纤维增生等促 进肺纤维化的发生发展。1 .氧化损伤蓄积于肺组织中的百草枯在NADP-细胞色素 C还原酶作用下被还原型尼克酰胺腺喋吟二核甘酸磷酸 （NADPH）转化为PQ+ ,并消耗NADPH,进而PQ+再与细胞内 的氧发生反应，产生大量超氧离子（02）, 02在超氧化物歧 化酶的作用下，转变为过氧化氢H202, H202在Fe2 +催化下 迅速生成0H,上述氧自由基与磷脂膜上的不饱和脂肪酸反应, 引起脂质过氧化，导致细胞膜及细胞内的细胞器膜结构破坏, 通透性增加，影响各种酶反应过程及离子泵功能，损伤DNA, 导致机体肺、肝、肾、心肌等多脏器损害，其中以肺损害最 为严重。另外，由于在生成自由基的过程中，大量消耗NAD-PH, 导致需要NADPH的各种酶难以发挥作用，细胞难以维持其功 能，造成不可逆的损害。2 .炎性反应百草枯引起的氧化性损伤，导致各种致炎因 子迅速增加。核因子(NF-kB)的激活、肿瘤坏死因子-a (TNF-a 转化生长因子(TGF-8)、白细胞介素(II) 及细胞间黏附分子(ICAM-1)等炎性因子增加，促进大量炎 性细胞聚集，释放各种炎性介质，加重细胞、组织损伤，导 致全身炎性反应。二、病理改变百草枯中毒病变主要发生于肺，称为百草枯肺 (paraquatlung)o基本病变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。肺的形态学变化取决于摄入后生存期的长短。1周内以I型 和n型肺泡上皮细胞肿胀、变性和坏死等病理改变为主，表 现为肺充血、水肿，肺脏重量增加，类似于氧中毒。生存期 超过1周者，肺泡渗出物(含脱落的肺泡上皮碎屑、巨噬细 胞、红细胞及透明膜)机化、单核细胞浸润、出血和间质成 纤维细胞增生、肺泡间质增厚，广泛的纤维化，形成蜂窝状 肺及细支气管张。百草枯中毒可引起肾小管坏死，肝中央小 叶细胞损害、坏死、心肌炎、肺动脉中层增厚，肾上腺皮质 坏死等。三、临床表现（一）症状百草枯中毒早期可无症状或症状较轻，随着时间推移, 可表现为多脏器的损害。口服中毒者，早期主要表现为消化 道症状，如口、舌及咽部烧灼感，恶心、呕吐和腹痛等症状。 进一步发展出现肝、肾、肺等多脏器功能不全或衰竭的表现, 如发劣、呼吸困难、咳嗽、胸痛、头晕、头痛、肌肉痉挛、 抽搐、昏迷等。口服量大者，13日内即可出现呼吸困难、 呼吸窘迫并死亡；口服量小者，早期可无明显临床表现，数 日后逐渐出现胸闷、呼吸困难，并逐渐加重，发生肺纤维化。（二）体征口服中毒者，可出现口腔、咽喉部、食管和胃黏膜糜烂， 溃疡形成，重者出现胃出出、胃穿孔。肺部听诊呼吸音减低、 干湿啰音。皮肤黏膜染毒者，表现相对轻，主要为皮肤红斑、 水疱、溃疡，指甲接触可使指甲出现横断、脱落，结膜接触 可引起溃疡、虹膜炎。四、实验室检查（一）毒物检测检测血、尿中百草枯含量是确诊、判断病情严重程度和 评估预后的重要依据。常用方法有液相或气相色谱法测血液 浓度，碱和硫代硫酸钠试管法检测尿液。液相色谱是分析检测百草枯浓度的最重要、最常用的方 法。因百草枯是一种极性很强的离子型化合物，也可以采用 高效液相色谱进行分析。（二）其他实验室检查血白细胞升高，血红蛋白下降，红细胞和血小板减少, 血尿素氮、肌酎、胆红素和转氨酶、淀粉酶升高，可出现血 尿、蛋白尿。（三）心电图由于百草枯中毒导致呼吸窘迫以及心肌损害，常可出现 窦性心动过速、S-T段改变、心律失常等异常。（四）血气分析百草枯中毒主要表现为低氧血症，氧分压、氧饱和度降 低。由于过度通气二氧化碳分压也常常降低。（五）肺部X线检查百草枯中毒早期（3天1周），主要为肺野弥漫渗出， 肺纹理增多，肺间质炎性变，可见点，片状阴影，肺部透亮 度减低或呈毛玻璃状，中期（12周），出现肺实变或大片 实变，同时出现部分肺纤维化，后期（2周后），出现肺纤维 化及肺不张。（六）CT检查中毒早期由于血管内皮受损，液体外渗，组织水肿，肺 纹理增多；毛细血管压力升高，肺血管阻力增加，组织胺释 放渗出与肺水肿加重，出现毛玻璃征象；如进一步发展，水 肿液进入肺泡腔，出现肺实变；在病程中后期，细支气管周 围淋巴组织及成纤维细胞增生，形成肺纤维化，还可伴支气 管扩张、囊性变，肺气肿、纵隔气肿等表现。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断根据接触或口服百草枯的病史及临床表现特点，结合实 验室检查可以诊断本病。呕吐物、洗胃液血尿检测到百草枯 可以确诊。需要注意的是某些患者病史并不清楚，如遇口腔 溃疡伴进行性呼吸困难者，应怀疑本病可能，详问发病前的 情况，注意搜寻百草枯服用的证据（自杀的遗书、空的百草 枯容器包装、残留物、气味和颜色）有助于诊断，如可检测 百草枯，即可确诊。（二）鉴别诊断应注意患者进行性呼吸困难，可能误诊为支气管肺炎等。 详细询问病史有助于诊断本病，高度怀疑时，可定性或定量 检测百草枯。六、治疗对于百草枯中毒，目前尚无特殊治疗方法，主要采取尽 早清除毒物，促进百草枯排泄，抗氧化及对症支持治疗。（一）一般治疗1 .皮肤接触中毒立即脱去被污染的衣物，用肥皂水彻底 清洗，再用清水清洗。眼部污染者，可用2%4%碳酸氢钠溶 液冲洗15分钟，再用生理盐水洗净。2 . 口服中毒如下所述。（1）催吐：现场可刺激咽喉部催吐，口服肥皂水或泥 浆水或活性炭等。（2）立即洗胃：用2%5%碳酸氢钠溶液、30%白陶土水 或1%肥皂水或泥浆水加活性炭50100g彻底洗胃，因百草 枯对消化道的腐蚀作用，洗胃时应注意动作轻柔，以免食管 或胃穿孔。（3）导泻：洗胃后用活性炭悬液（50g） +硫酸镁（2040g）、20%漂白土 （思密达）悬液300ml或活性炭60g/20% 甘露醇100150ml,硫酸镁15g导泻，每23小时一次交 替使用，持续37天或持续到大便不再是绿色为止。（二）药物治疗目前尚无特效解毒剂，主要采用综合治疗，保护主要脏 器功能。1 .抗氧自由基治疗百草枯中毒早期主要是由于脂质过 氧化造成全身多脏器的损害，因此早期应积极使用抗氧化、 抗自由基的药物治疗。维生素E、维生素C、维生素B、烟酸、 还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸及超氧化物酶等可破坏氧自 由基，可选择使用。2 .肺纤维化的预防和治疗如下所述。(1)传统的治疗方案：普蔡洛尔(心得安)：应早期 应用。它可与结合在肺内的受体竞争，使肺内毒物释放出来, 10mg, tide糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，可有效 维持细胞膜的稳定性，阻止后期肺纤维化。应早期大剂量使 用。根据病情演变决定给药时间，一般可用1014天。甲 泼尼龙5001000mg/d,持续使用5天后逐渐减量至停用。 其他尚可选择地塞米松或氢化可的松。免疫抑制剂：环磷 酰胺、环抱素A、秋水仙碱等具有免疫调节作用，减轻炎症 反应，应及早使用。环磷酰胺5mg/ (kg d)(总量4g)或 秋水仙碱0. 5mg, bid加入5%的葡萄糖溶液中静脉滴注。(2)环磷酰胺和类同醇激素疗法：环磷酰胺5nig/ (kg d)总量4g和地塞米松(8mg3次/天,持续2周)治 疗，存活率可达72%。3 .改善微循环复方丹参液(3040mg/d)、东葭若碱 (2. 410mg/d)和地塞米松(25mg/d),能有效改善微循环， 维护器官功能，降低病死率。(三)血液净化治疗血液净化治疗能有效清除血液中的毒物、游离的自由基 以及细胞因子、炎症介质等，从而达到减少毒物和自由基毒 性以及保护脏器功能的作用。血液灌流目前在中毒领域得到 广泛应用，其原理是使用活性炭、树脂等吸附剂吸附清除毒 素，是临床上抢救中毒患者的常用急救方法。血液灌流可有 效清除血液中的百草枯，如无禁忌可尽早使用，在6小时内 最好。连续血液灌流，每次持续10小时或更长，效果更好， 一般可使用57天。出现肾功能衰竭时可联合血液透析治 疗。需要注意的是，有研究表明如果患者血液百草枯浓度超 过3mg/L,无论进行血液透析或血液灌流均不能改善其预后。（四）肺移植虽然国外有个别案例报道，在百草枯中毒后第44天， 对1例17岁患者进行肺移植并获得成功，但也有案例报道 患者在肺移植后再发肺纤维化死亡。因此，肺移植成功与否 可能与移植选择的时机有关。由于肺移植需一定条件，技术 力量及经济负担，国内尚无有关报道。（五）给氧与机械通气给氧有促进氧自由基生成的作用，不主张常规给氧，但 在明显缺氧时可低浓度低流量给氧。一般当Pa02<40mmHg （5. 3kPa）或出现ARDS时才给予吸氧或建立人工呼吸道行 机械通气治疗。通气方式一般采用呼吸末正压低流量氧吸入, 可使肺泡处于一定扩张状态，增加功能残气量和气体交换， 改善氧合功能，从而有利于提高氧分压。但要注意由于百草 枯中毒后易并发自发性气胸及皮下气肿，故呼吸末正压选择 宜偏小，并注意监测生命体征变化。