急诊医学科胸腔穿刺与引流术操作技术.docx

急诊医学科胸腔穿刺与引流术操作技术一、胸腔穿刺术(一)适应证(1)诊断：胸腔穿刺作为新发或不明原因性胸腔积液 的诊断性穿刺，抽取胸液分析是渗出液抑或漏出液，胸液涂 片、培养、细菌学和生化学检查有助于进一步判断病因，诊 断性胸腔穿刺抽液一般抽取50100ml即可，但明确为充血 性心力衰竭所致的少量胸腔积液如不并发感染，可不做胸腔 穿刺抽液。(2)治疗：胸腔穿刺抽液可缓解大量胸腔积液产生的 压迫症状。(3)气胸抽气。(二)禁忌证胸腔穿刺无绝对禁忌证。相对禁忌证包括：(1)严重凝血障碍，如血小板V5X凝血酶原时间(PT)或部分凝血酶原时间(APTT)延长2倍正常值上 限者，如必须穿刺，操作前宜给予适当纠正措施，如输注血 小板、新鲜血浆等，穿刺后应密切观察有无出血表现。(2)局部皮肤感染者，避开此处进行穿刺。(3)机械或人工通气患者慎重考虑穿刺的必要性。(4)患者不合作者，可适当给予镇静等处理后再行穿 刺。（5）其他如病情垂危、大咯血或血流动力学不稳定者， 应待病情稳定后再行穿刺。（6）严重肺结核或肺气肿、肺大疱等也作为胸腔穿刺 的相对禁忌证。（三）主要器械消毒液、无菌洞巾，胸腔穿刺针（25号、22号），无菌 纱布或敷料，大注射器（3560血），麻药（1%2%利多卡 因），510ml注射器，引流管，标本试管（至少1支真空试 管），装废液广口容器等。备好肾上腺素等抢救药品。（四）穿刺步骤（1）患者体位：患者坐位，可反坐在靠背椅上，椅背 垫枕头，双前臂平置于椅背上缘，头伏于枕头上；或让患者 坐于床边，头伏于床上。病重者可取半卧位（床头抬高与 30° ）,拟穿刺侧的手臂上举，置于枕后，无力支撑手臂者， 可由助手协助托起患者手臂。（2）穿刺定位：胸腔积液的穿刺部位应取叩诊实音处， 一般于肩胛下第78肋间、腋中线第67肋间、腋前线第 5肋间进针，或超声定位标志处。包裹性积液应经超声检查 决定穿刺部位。气胸应取患侧锁骨中线第2肋间（床头抬高 230。）o（五）操作过程（1）消毒与麻醉：术者戴口罩及无菌手套，常规消毒 皮肤，铺无菌洞巾，以利多卡因行局部浸润性麻醉直达壁层 胸膜，抽到胸液或气体者不必再注入麻醉药。麻醉进针应与 胸壁垂直，进针时应固定皮肤，以免皮肤滑动移位，麻醉穿 刺时注意进针深度。（2）穿刺抽液：沿麻醉进针方向应沿肋间隙下交或肋 骨上缘缓慢刺入，进针时注射器应抽吸成负压状态，边抽吸 边进针；如用带乳胶管的穿刺针穿刺时，乳胶管应先用钳子 夹闭。当穿过壁层胸膜时，多有突空感。穿刺成功后，接上 注射器或三通管及引流袋，再放开钳子，进行抽液或引流。 断开注射器前，应确保乳胶管夹闭或关闭三通管，以防空气 进入胸腔形成液气胸。抽液完毕，拔出穿刺针，以无菌纱布 外敷，胶布固定，如有凝血功能障碍，拔针后应压迫数分钟， 直至针眼无出血再作固定。嘱患者卧床休息。目前，不少单 位使用静脉穿刺导管，更加方便引流，但成本增加，积液黏 稠者易致堵管。（3）穿刺抽气：一般取病侧锁骨中线第二肋间，麻醉 及进针同抽液。注意，在更换注射器过程中，防止气体进入 胸腔。如一侧胸腔已抽出4L气体，抽吸时仍无明显阻力， 表明肺与胸膜腔的破口仍未闭合，此类患者应行胸腔闭式引 流。张力性气胸者，胸腔穿刺排气减压只能作为临时措施， 在快速完成减压后，应行胸腔闭式引流。（4）拔针与观察：闭合性气胸穿刺完毕拔针后应拍摄 胸片，了解肺复张情况，至少观察46小时后，再复查胸 片，如肺复张且气体不再增加者，可考虑离院；张力性气胸 者经胸腔闭式引流肺持续复张2448小时后可考虑夹管观 察至少612小时，以评估患者是否有症状再现，并应复查 胸片，如经至少612小时观察胸腔内仍无新的积气，可考 虑拔管。拔管后应备有重新插管所需的各种器械，以便病情 反复随时插管。拔管观察至少12小时且经胸片证实无新发 气胸者，可考虑出院随访，并告之如发生新的变化及时就诊。 注意，短期内应避免重体力劳动或剧烈活动，保持大便通畅 以避免增加腹压导致再次发生气胸。（六）并发症最常见的并发症是损伤脏层胸膜引起气胸或加重气胸, 甚至造成张力性气胸，如胸腔穿刺抽液过程中吸出气体，表 明已造成气胸，应动态观察，必要时作胸腔引流。通常穿刺 后应拍摄胸片，既有利于了解胸腔积液减少情况，又可及时 发现气胸等并发症。如抽到气体，或出现胸痛、呼吸困难、 低氧血症，或多部位穿刺，或危重患者，或机械通气患者, 穿刺后必须拍摄胸片。其他并发症包括胸痛、咳嗽、局部感染（2%）,严重 并发症如血胸、损伤腹腔脏器如肝或脾、气体栓塞、复张性 肺水肿一般每次抽液不超过1500ml者极少出现复 张性肺水肿；如为急性气胸，全部抽气也很少发生复张性肺 水肿，但发病时间不明的慢性大量气胸，如一次抽尽，可能 会出现复张性肺水肿。复张性肺水肿的处理以对症为主，必 要时给予机械通气支持。另外，穿刺时出现头晕、出汗、咳 嗽、心悸、面色苍白、胸部压迫感或剧痛等，可能是胸膜反 应，轻者可暂停观察数分钟，症状缓解后继续操作；重者宜 立即拔针终止操作，让患者平躺，必要时可给予肾上腺素 0. 5mg皮下注射，可择期再做穿刺。壁层胸膜充分麻醉，可 大大减少胸膜反应的发生。二、胸腔引流术1 .适应证气胸（任何通气的患者、张力性气胸针刺抽气 缓解后、简单抽吸后持续或反复气胸、50岁以上者继发大量 自发性气胸）；反复胸腔积液；恶性胸腔积液；脓胸和肺炎 旁胸腔积液；血胸；创伤性血气胸；乳糜胸；胸膜剥脱术; 手术后引流（如开胸术后、食管手术后或心脏手术后引流）。2 .禁忌证需要开胸手术治疗者、肺与胸廓紧密粘连者是 胸腔引流的绝对禁忌证。创伤特别是钝性创伤后少量气胸（20%）,如不伴血胸者可不必引流，但应密切观察，并在 36小时后复查胸片，以排除气胸扩大或迟发性血胸。相对 禁忌证包括凝血功能障碍，肺大疱，肺粘连，分房性胸腔积 液，结核和既往有胸腔引流术史者，这类患者应在CT或超 声引导下行胸腔引流。肺切除术后的空隙作胸腔引流应先请 胸心外科医生会诊或咨询。有凝血功能障碍者如不必紧急胸 腔引流，宜先纠正凝血状况，再作引流。引流前充分鉴别包 裹性气胸还是大疱性疾病，如COPD伴随的肺大疱；还应鉴 别胸片提示的单侧“大白肺”是肺炎还是胸腔积液，超声检 查可鉴别。另外，院前胸腔引流虽有报道，但尚未得到广泛 认可。3 .主要器械胸腔引流的器械包括：无菌手套和手术衣; 皮肤消毒剂如碘酒或聚维酮碘；无菌巾；无菌纱布；2125 号注射器；局麻药如1%2%的利多卡因；手术刀柄及刀片; 缝线如“1”号线；钝性分离器具虹弯钳；带扩张器的导丝 （如用小引流管）；胸腔引流管；连接管；密闭引流系统（或 一次性引流瓶）；敷料。一些医院现已包装成胸腔引流专用 包。4 .操作步骤如下所述。（1）患者体位：引流术前应经得患者或家属认可，告 之手术操作的器官损害风险、感染、其他可能的并发症等。 一般情况下患者可采取仰卧位或半卧位，拟引流侧上臂向上 举起或手放在颈下，以充分暴露手术视野。（2）手术部位：第5肋间腋中线至腋前线是引流的最 佳部位，因为呼吸时膈肌可升达乳头水平，第五肋间腋中- 腋前线处不会损伤膈肌和腹腔脏器，同时此处肌肉最少，最 容易进入胸膜腔。如为气胸，一般选择锁骨中线第二肋间。由于肋间血管和神经多靠近肋骨下缘或肋间隙上缘，一般手 术切开选择肋骨上缘或肋间隙下缘。2003年英国胸科协会推 荐胸腔引流的穿刺部位是“安全三角区”，分别以腋窝、腋 前线、腋中线和乳头水平线为边界构成的类似三角形区域, 作为引流的入口。5 .操作过程完成定位后，术者穿手术衣，戴帽子和口罩, 用碘酒或聚维碘酮常规消毒、铺无菌巾，再用1%2%利多卡 因局部浸润麻醉，直至壁层胸膜。麻醉成功后，用10号手术刀片在肋间隙下缘沿患者横 轴作一长度约35cm的切口，深达皮肤全层，而后用止血 钳行钝性分离肌肉，分离肌肉长径约1cm,直至胸膜，见胸 膜后用止血钳尖端刺破胸膜，插管胸腔，但钳子尖端不应插 入过深，以免伤及肺脏，插入胸腔后可有气体或液体会向外 溢出或喷出（减压引流时），而后用止血钳扩大胸膜开口， 并用手指探查肺和壁层胸膜有无粘连，如广泛粘连，应另选 引流部位。完成胸腔探查后，以止血钳夹住预先准备好的带侧孔的 引流管前端，将引流管送入胸腔，插入深度为胸腔引流口距 离引流管的侧口约45cm引流管后端（接引流瓶端）预先 用另一止血钳夹闭,引流管就位后，拔出止血钳，用0号 或1号缝线缝合切口并固定引流管于合适的深度。缝合结束 后，用消毒液（碘酒或聚维碘酮）消毒切口及周围皮肤，无 菌凡士林纱布包绕引流管入口处，再用无菌纱布外敷手术切 口，胶带固定。引流管的另一端与引流瓶相连接后方可放开 夹管的止血钳，可见胸液引出或气体溢出（引流瓶装置见气 胸）。注意固定时避免直接将胶带粘在乳头上，如确要经过 乳头，应用小纱布片盖住乳头后粘上胶带。完成引流手术后 听诊两肺呼吸音并拍摄胸片，以了解引流管的位置，发现有 无气胸、手术相关性皮下气肿等并发症。简要操作步骤见图 2-2 o（1）引流管选择：一般血胸或血气胸者应选用大口径 导管（24F）,以免血块堵塞引流管；如为脓胸或较稠厚的 胸腔积液，可选择中号导管（1624F）；如为气胸、普通胸 腔积液或分房性脓胸，可选用小口径导管（814F）。注意 引流管应有侧孔以防阻塞。（2）引流管的拔除：胸腔放置引流管后，应定时观察 水柱波动，如肺复张持续2448小时，可考虑夹闭引流管 观察至少6-12小时，夹管后要密切观察有无新的临床症状 发生，如持续612小时无新的气胸或肺持续张开，可考虑 拔除引流管。拔管后至少应观察12小时，经胸片复查确定 无新发气胸者可考虑离院。近年来，不少临床医生特别是内科性胸腔积液做胸腔引 流时，选用深静脉穿刺导管作为引流管，穿刺方法与静脉导 管相似，即在完成定位、消毒、铺无菌巾和局部浸润麻醉后， 用穿刺针完成胸腔穿刺，而后沿穿刺针孔插入导丝，导丝插 入胸腔后退出穿刺针，再将扩孔针沿导丝插入，扩开胸腔入 口处皮肤、皮下组织和壁层胸膜后，退出扩孔针，最后将深 静脉穿刺导管沿导丝插入胸腔内，插入胸腔内的导管深度一 般约510cm （过短易滑出，过长易打结，酌情确定），穿刺 导管插入后退出导丝，消毒胸腔入口后固定导管，引流导管 远端接引流袋完成操作。此法多适于胸腔积液，且积液稀薄 者较好。优点是患者痛苦少，操作简便易学，可持续引流, 无需外科手术，导管易于固定，操作后患者舒适度好，微创 易愈，穿刺孔不易感染。缺点是导管价格仍较贵，导管口径 较细，易堵塞，不适合血胸或脓胸等胸液黏稠的胸腔积液。6 .并发症胸腔引流操作相对简单，但如操作不慎，也可 能发生严重并发症，包括损伤肺脏和（或）腹部脏器，已有 发生死亡的报告。如果损伤迷走神经，会刺激发生心动过缓; 如左前胸腔引流可能损伤心脏和大血管；止血钳插入过深过 猛也会损伤或刺破肺脏，因此插入止血钳时应控制深度。如 用套管针作引流，更易引起严重的肺损伤。其他并发症包括 气胸再发、气体残留、胸腔感染、出血、疼痛和复张后肺水 肿等。