皮肤科白癜风患者的中西医结合治疗.docx

皮肤科白瘢风患者的中西医结合治疗白瘢风是一种常见的后天性色素脱失性皮肤黏膜病，临 床表现为皮肤局部色素脱失斑，诊断容易而治疗困难。世界 各个种族均有发病，各地患病率差别较大，全世界人群患病 率为1%2%,有地区、人种、肤色的差异，一般肤色越深的 人种患病率越高，如在法国、美国等白种人中白瘢风患病率 不到1%,而印度则不低于4%,我国人群患病率为0. 1%-2%O 无明显性别差异。中医学对白瘢风的认识历史悠久，中医称为“白瘢”或 “白驳风”，在诸病源候论中描述为：“面及颈项身体皮 肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白瘢J【病因及发病机制】本病发病机制尚不清楚，有几种学说，主要涉及自身免 疫、遗传、黑色素细胞自身破坏、神经体液等多方面因素。 近年的研究发现白瘢风是一种多基因遗传的自身免疫性疾 病，其发病受到遗传与环境等因素的共同影响。（一）自体免疫学说白瘢风患者可伴发许多自身免疫性疾病，常见的有甲状 腺疾病（甲状腺功能亢进或减退）、慢性肾上腺皮质功能减 退、恶性贫血、恶性黑色素瘤、糖尿病、斑秃、红斑狼疮、 硬皮病等。有对白瘢风先证者进行研究，结果表明六种自身增殖、分化，加速黑色素合成。3.308nm准分子激光308nm准分子激光是近几年出现的 新型医用激光，是一种就氯准分子激光，其波长在UVB范围 内，是UVB中最具有生物活性的波长，其穿透皮肤最深，能 达到真皮浅层。传统的光疗方案通常为大面积照射，累及周 围正常皮肤，而308nm准分子激光为光斑输出，仅作用于皮 损部位，治疗更具专一性。研究证明308nm准分子激光能清 除皮损处浸润的T淋巴细胞，可促使白瘢风皮损内活化的T 淋巴细胞凋亡。根据皮损部位和最小红斑量（MED）确定照 射起始剂量，一般每周治疗2次。大约10-30次。对颜面、 躯干部位的白瘢风效果较好，而对肢端及关节突出部位的皮 损效果较差。在治疗过程中要掌握好光照的剂量，以免出现 水疱、灼痛等不良反应。光疗的禁忌证：有光敏性疾病者、使用光敏性药物者、 以前或目前有肿瘤的患者等。4.低能量氨氨激光利用生物刺激作用而非热效应。发 现氨筑激光照射可修复损伤的神经，故认为此类激光对节段 型白瘢风会有一定治疗作用。氨氛激光照射还可引起黑色素 细胞的增殖与迁移，这既有激光的直接效应，又有照射后角 质形成细胞释放的细胞因子的间接作用。He-Ne激光照射治 疗白瘢风可能还和其刺激角质形成细胞、纤维母细胞或神经 末梢释放其他黑色素细胞促分裂因子有关。（三）移植疗法主要适应于：静止期或病情稳定3个月的白瘢风患 者；小面积皮损；其他方法无效的白瘢风患者。1 .自体表皮移植将患者白斑区的表皮去除，将患者自 身健康皮肤的表皮移植到白斑受皮区，使黑色素细胞成活, 生长蔓延覆盖。主要操作：用表皮移植白瘢风治疗仪在供皮 区和受皮区发泡分离表皮，去除受皮区表皮，完整剪下供皮 区的表皮，贴在供皮区，加压包扎，术后710天内注意保 护，避免大幅度活动，预防感染。2 .自体黑色素细胞移植 借用细胞培养技术来增加黑色 素细胞数量，然后将其移植到白斑区。包括自体黑色素细胞 培养后移植和表皮细胞悬液移植。自体黑色素细胞培养后移植：从患者皮肤中分离黑色素 细胞进行培养，白斑部位用负压吸疱，抽出疱液，再将培养 的黑色素细胞悬液注入腔内。表皮细胞悬液移植：取患者正常着色皮肤，制成表皮细 胞悬液，将含有黑色素细胞及角质形成细胞的混合液移植到 用液氮冷冻去除表皮的白斑上。（四）其他疗法1 .遮盖治疗化妆品和外用染料可遮盖脱色斑，特别是 可见部位损害如面、颈、手等。特殊品牌的化妆品如 Covermark,金妆红颜霜等，含有二羟基丙酮，能与白瘢风 最表层皮肤蛋白质氨基酸上的游离氨基结合，通过缩聚形成 一种深于白斑，类似正常皮肤颜色的蛋白黑色素，均匀遮盖 在白斑皮肤上。外用染料需不定期进行，无副作用，但不适 合活动期和泛发白瘢风。2 .脱色治疗又称逆向疗法，是指用脱色剂使久治不愈 的白斑边缘着色过深的皮肤变淡而接近正常皮肤色泽，或消 除泛发性白斑中残留的正常皮肤，而达到肤色一致的目的。 这类药物有氢醒、氢醒单苯醒等。该方法仅限于泛发性白瘢 风患者小片正常皮岛或白斑边缘的脱色。3 .细胞因子和生长因子白瘢风皮损处黑色素细胞缺失 可能与黑色素细胞生长、移行相关的生长因子或其受体缺乏 有关。主要和黑色素细胞分裂、移行相关的细胞因子有：bFGF、 转化生长因子（TGF）-a、干细胞因子（SGF）、白三烯（LTC4、 LYD4）和G蛋白及受体生长因子如ET-lo其中bFGF、LTC4、 ET-1对黑色素细胞有化学趋化作用。有人认为通过直接在皮 损部位注射上述细胞因子和生长因子可治疗白瘢风。【中医辨证施治】（一）概述白瘢风是一种常见的后天获得性色素脱失性皮肤病。中 医学文献记载的“白瘢”或“白驳风”与之相类似。马王堆 汉墓出土的帛书五十二病方载有治疗的内外治法，以后 医家论述也多不胜举，如诸病源候论载“白瘢”者，面 及颈项皮肉色变白，与肉色不同，并痒谓之“白瘢”；又如 医宗金鉴外科心法要诀白瘢风记载：此症自面及颈项， 肉色忽然变白，状类斑点，并不痒痛。若因循日久，甚至延 及遍身。宋代圣济总录记载：白瘢轻者仅有白点，重者 举体斑白，毛发亦变，终年不疼。我国人群发病率在0. 1%2%o据上海市n万人口调查白瘢风占0.54%。中医对此病的病机说法不一。圣济总录称“白斑”“斑 驳”，提出此病的发生乃肺经蕴热，风邪乘之，风热相搏， 传通荣卫，湿滞肌肤而成。医林改错提出此病由血瘀皮 里而成，主张活血化瘀治疗，首创通窍活血汤。医宗金鉴 白瘢风指出本病是由风邪相搏于皮肤，致令气血失和。有学 者认为：白瘢风少数患者与七情内伤，五志不遂，劳倦，惊 恐等因素有关，这些因素可造成气血运行不畅，气滞血瘀, 或导致肝肾阴虚，心脾两虚，冲任不调，此为病之本，而外 界环境因素影响，风邪客于肌表或邪毒所乘，搏于肌肤，日 久化热，致气血失和，气滞血瘀，运行失畅，造成血热、风 热而发病，此为本病之标，临床上可把白瘢风分为五型。（二）中医辨证1 .血热风盛 进行期，发病急，有时有过敏史。白斑粉 红，不断增加.并向周围正常皮肤移行扩大，境界模糊不清， 多分布于额面鼻唇口耳五官附近，局部皮肤常有轻微瘙痒, 可有情绪烦躁，口干、漫赤，苔薄黄，舌质红，脉细数。治则：凉血活血，清热祛风。方药：凉血地黄物加减。生地15g,当归10g,赤白芍各10g,首乌10g,桃仁10g, 红花10g,黑芝麻10g,丹参15g,浮萍10g,木贼草10g, 稀签草10g,谷精草10g,生茂20g,沙苑子10g,乌蛇10g, 防风10g,川连3g,焦三仙各3g,白菠藜10g,生甘草6g。2 .肝肾阴虚，相当稳定期，体虚弱，头昏耳鸣，口舌生 疮，手足不温，腰膝酸软，有时有遗传倾向。无固定好发部 位，可局限，可泛发，白斑固定，境界清楚，脱色明显，白 斑内毛发变白，白斑边缘皮肤色暗黑，病程长。可合并甲状 腺炎，斑秃，糖尿病，类风湿关节炎，红斑狼疮，硬皮病, 局灶性结肠炎，恶性贫血。面色无华，苔薄，舌胖有齿痕, 脉细弱。治则：补益肝肾，养血活血祛风，中和气血。方药：当归10g,生熟地各10g,女贞子15g,菟丝子 15g,枸杞子15g,首乌藤30g,白术10g,赤白芍各10g, 红花10g,川笥10g,丹参15g,补骨脂15g,黑桑棋30g, 桂枝10go3 .心肾不交，心脾两虚此型与精神神经因素有关，皮 损按单侧分布。白斑常沿一定神经区域发生，多按皮节分布, 多发生于青壮年，发病常突然，病程短，发展快，活动期往 往一年左右，发病前常有一定的精神神经因素，患者易激动, 常有失眠状态，心悸怔忡，盗汗自汗，倦怠乏力，妇女多伴 有月经失调，实验室检查常无异常改变。舌质多红或有齿痕, 脉象多弦滑或沉细。辨证属心肾不交，心脾两虚，气血失调。 治则：补益心脾，交通心肾，调和气血。方药：生茂10g,党参10g,当归10g,川茸10g,白术 10g,茯苓10g,钩藤10g,石菖蒲10g,丹参15g,黑桑棋 30g,红花10g,补骨脂15g,白燕藜30g,木香10g。4 .肝郁气滞，气血失和 皮肤白斑，发病前常有郁闷不 适，心情不畅等精神症状，胸闷气短，女性多伴有月经不调。 舌质红，苔白，脉弦滑或弦细。治则：疏肝理气，调和气血。方药：当归10g,白芍15g,柴胡10g,枳壳10g,香附 10g,郁金10g,白术10g,黑桑棋30g,白燕藜30g,白芷 10g,丹参15g,益母草10g,浮萍10go5 .血瘀风盛，肾亏气虚 对腰膝酸软、耳鸣耳聋的肾虚 型和无症可辨的患者效果较好。治则：活血化瘀，补肾益气。方药：桃仁10g,红花10g,赤芍10g,川茸10g,白芷10g,生芭30g,刺菠藜30g,首乌30g,补骨脂15g,枸杞 子15g,菟丝子15g,女贞子15g。免疫性疾病在这些先证者和其一级亲属中的发病率显著增 加，其分别为：白瘢风、自身免疫性甲状腺疾病（特别是甲 状腺功能减退症）、恶性贫血、Addison病、系统性红斑狼疮、 炎性肠病。白瘢风的发病与这些疾病有着某种基因上的关联。此外以下证据亦支持自身免疫学说：在活动性白瘢风 患者的血清中可以检测出抗黑色素细胞自身抗体，且其滴度 与病情呈正相关；将活动性患者血中提取的IgG加入培养 基中，能引起补体介导的黑色素细胞破坏；对进展期白斑 的边缘做组织切片检查，可发现淋巴细胞或单核细胞浸润， 皮损区朗格汉斯细胞增多；多数学者研究发现患者外周血 辅助性T细胞的含量明显减少，CD4+T细胞下降，CD4/CD8 比值较低，皮损部位有以CD8+T细胞为主的T淋巴细胞浸润， 提示T细胞在发病中可能起重要作用。（二）遗传学说白瘢风有遗传背景，患者可有阳性家族史，国外报道白 瘢风家族史的阳性率为10%30%,国内报道低于国外，为 3%12%, 一级亲属患病的相对危险度较其他亲属及一般人 群显著升高。虽然白瘢风存在家族聚集现象，但其遗传方式 并不遵循孟德尔定律。有人提出白瘢风可能是伴有不同外显 率的常染色体显性遗传疾病。（三）黑色素细胞自毁学说Lerner提出黑色素细胞自毁学说，认为由于表皮黑色素 细胞功能亢进，促使其耗损而早衰，也可能是由于黑色素细 胞合成黑色素的中间产物过量或积聚造成黑色素细胞本身 损伤或破坏。实验证明儿茶酚等对黑色素细胞有损伤作用， 人们由于职业等原因，接触并吸收了这些化学品可诱发白瘢 风。研究发现白瘢风患者皮肤黑色素细胞超微结构有异常 改变，包括粗面内质网扩张增多、黑色素小体聚集、内膜间 隔形成、自噬体出现等，提示黑色素细胞存在遗传缺陷。患 者黑色素细胞体外培养不易传代，可能与缺乏维持黑色素细 胞正常结构及功能的某种生长因子有关。（四）神经化学因子学说精神因素与白瘢风的发生密切相关，部分病例起病或皮 损发展与精神创伤、过度劳累、焦虑过度等有关。有些白瘢 风皮损沿神经节段分布，皮损及其邻近正常皮肤处神经肽增 多，提示某些神经介质损伤黑色素细胞或抑制黑色素形成。（五）微量元素及自由基学说白瘢风患者皮损内发现有过氧化氢堆积现象，而过氧化 氢酶水平却明显降低，过氧化氢堆积可导致过氧化氢酶失活 和表皮黑色素细胞空泡形成。此外超氧化物歧化酶（SOD） 是机体清除自由基的主要抗氧化酶之一，研究发现部分白瘢 风患者血清中超氧化物歧化酶低于正常人。铜、锌在黑色素 代谢中起辅酶作用，人体缺乏铜时，酪氨酸酶的主要辅基铜不足，无法催化酪氨酸转化成黑色素，致使皮肤脱色，部分 白瘢风患者血清中铜、锌偏低。另有研究白瘢风患者皮损内 钻和硒的含量较正常人低，而血清中水平无明显差异，提示 铜、锌、钻、硒等微量元素低下可能也是白瘢风致病因素之（六）其他如环境因素、外伤、暴晒、药物、内分泌、细胞凋亡等因素可能均与白瘢风的发生有关。【临床表现】 白瘢风在任何年龄均可发病，多见于青壮年，无明显性别差异。任何部位皮肤均可发生，但好发于暴露及摩擦损伤 部位，如颜面部、颈部、躯干部和四肢等。口唇、阴唇、龟 头及包皮内侧黏膜亦可受累。大部分白斑对称分布，少部分 患者白斑沿神经节段分布。皮损为局限性的色素脱失斑，乳白色或瓷白色，白斑边 缘境界清楚，色素反见增加，周边为正常肤色，白斑处毛发 可变白或无变化。白斑大小形态不一，有的白斑中可见散在 的色素岛。在疾病进展期，脱色斑向正常皮肤移行，发展很 快，并有同形反应，即在压力、摩擦、外伤、日晒等外界刺 激后形成继发白瘢风。少数病例白斑相互融合成大片，泛发 全身如地图状。一般无自觉症状，少数病例在发病前或同时 有瘙痒感。临床分型有多种方法，多为五型划分法：局限型：白 斑单发或群集某一部位；散发型：白斑散在，大小不一, 但多对称分布；泛发型：常由前面两型发展而来，总面积 可大于体表50%以上，甚至波及全身，只余少数或全无正常 色素皮肤；肢端颜面型：白斑发生于面部、手足指趾暴露 部位；节段型：白斑按皮节或某一神经分布区分布，此型 在儿童白瘢风中较多见。临床分期分为进展期与稳定期。【组织病理】白瘢风皮肤病理显示表皮明显缺少黑色素细胞及黑色 素颗粒。基底层往往完全缺乏多巴染色阳性的黑色素细胞。 活动期损害内，中心处黑色素细胞密度降低，周围处有异常 增大的黑色素细胞；晚期脱色皮损内无黑色素细胞，即使用 特殊染色和电镜观察亦不例外。极早期损害或损害的白斑边 缘处可见少数淋巴细胞位于真皮上部和基底层附近；朗格汉 斯细胞可有增加、正常或重新分布。【诊断及鉴别诊断】本病根据临床表现易于诊断，但需与以下疾病区别：1 .花斑癣损害发生于颈部、躯干、上肢，为淡白色圆 形或卵圆形斑，表面往往有细鳞屑，损害中容易找到真菌。2 .麻风浅色斑有感觉改变，患者有神经粗大等其他麻风症状。3 .贫血痣先天性减色斑，病变局部毛细血管功能不良, 摩擦局部，淡色斑本身不发红，而周围皮肤发红。4 .白色糠疹 好发于儿童及少年，皮损多在面部，为境 界清楚的圆形或椭圆形苍白色斑，上有少量糠状鳞屑，皮损 可自行消退。5 .无色素痣 出生时或出生后不久即有局限性浅色斑， 境界模糊，损害往往沿神经节段分布，一般单发，持续终身 【治疗】（一）药物治疗1 .补骨脂素类加紫外线 补骨脂素及其衍生物是光毒性 物质，内服或外搽后经长波紫外线（UVA）或日光照射可增 加黑色素细胞密度、酪氨酸酶活性，使黑色素合成及转运增 加，恢复色素。常用8-甲氧补骨脂素（8-M0P）或三甲基补 骨脂素（TMP）。每次口服0. 3-0. 6mg/kg的8-MOP,服药1. 5 2小时后用长波紫外线照射白斑（称系统性PUVA）,每周服 药23次，照射强度以发生轻度红斑为宜。一般照射20 30次开始发生色素沉着，治疗半年以上有效，治疗期间要防 护好眼睛，定期查肝功能。也可以用0.1%0.5% 8-M0P溶 液或软膏外搽，半小时后再照UVA （称局部PUVA）,治疗需 要数月，要严格掌握药物的浓度、剂量及照射时间，以免发 生局部光毒性皮炎。2 .糖皮质激素白瘢风发病机制中认为自身免疫可能参 与发病，因此利用糖皮质激素抑制免疫反应可起到治疗的作 用。对泛发性、进展期的皮损可系统应用，如泼尼松5mg/ 次，3次/日，持续数月；对局限性、早期损害或10岁以下 的儿童，可局部外用，如0.05%卤米松、0.1%倍他米松二甲 基亚碉乙醇溶液、0. 1%曲安西龙霜等；皮损内注射曲安西龙 混悬液也有一定的效果。3个月内未见色素再生，应停止使 用。需要注意的是长期应用此类药物可发生粉刺、皮肤萎缩、 毛细血管扩张等副作用。3 .盐酸氮芥本品是最早用于临床的抗肿瘤药物，治疗 白瘢风可能是通过免疫抑制或影响氨基而发挥作用。盐酸氮 芥50mg加于95%乙醇100ml中，用棉签蘸药液外搽，2次/ 日，需新鲜配制，冰箱保存。注意本品有刺激性和致敏性, 应适量，仅限于白斑处。4 .卡泊三醇和他卡西醇 该药是维生素D3的衍生物，能 抑制皮肤细胞(角质形成细胞)的过度增生和诱导其分化， 具有免疫调节、抗炎症递质的作用，常用来治疗银屑病。后 来有研究表明维生素Do增强黑色素细胞内酪氨酸酶活性， 而表皮黑色素细胞表面有维生素D3受体，卡泊三醇可促进 维生素D3受体的表达，从而使黑色素细胞合成黑色素的能 力增强。近来研究表明1, 25- (0H)维生素D2可刺激未成 熟的黑色素前体细胞分化及内皮素受体的表达，在诱导黑色 素细胞的成熟及黑色素合成中起重要作用。有研究显示他卡 西醇上调C-kit的表达，下调对黑色素细胞的细胞毒免疫反 应。本品可单独使用也可联合UVA/UVB照射，使用安全，病 人依从性好，尤其适用于不适合长期使用激素的部位。5 .他克莫司2002年开始Grimes等尝试他克莫司治疗白 瘢风，获得良好效果。该药是大环内酯类的免疫抑制剂，可 抑制细胞毒性T淋巴细胞的形成，抑制T淋巴细胞活化及TH 细胞依赖性的B细胞增殖，以及细胞因子的生成。此外，他 克莫司还可以抑制皮肤肥大细胞和嗜碱性粒细胞内已合成 介质的释放，对细胞免疫和体液免疫均起到抑制作用，所以 该药可以局部外用来治疗白瘢风。尤其适用于面部等不适合 长期外用激素的部位。最新研究显示他克莫司还可以促进色 素恢复及黑色素细胞迁移，激发酪氨酸酶活性和表达，从而 促进色素恢复。有0.03%和0.1%两种浓度的软膏，两种浓度 均可用于成人，0.03%浓度可用于2岁及以上的儿童。该药 局部外用，一天2次，注意部分患者在刚用药时会有局部轻 微烧灼或瘙痒等刺激症状，一般3天内症状消失。有报道他 克莫司软膏联合308nm准分子激光可增强治疗效果，并且起 效较快。6 .免疫调节剂（1）转移因子：本品属于免疫增强剂，使细胞免疫增 强，作为白瘢风、红斑狼疮等免疫相关疾病的辅助治疗，可 口服或皮下注射。无明显不良反应，个别病人有皮疹、粉刺 增多，一过性发热等。(2)胸腺素：为动物胸腺提取物，具有免疫增强作用， 也具有调节机体免疫平衡作用，可口服和肌肉或皮下注射。(二)光疗法1 .光化学疗法(PUVA) 口服或外涂补骨脂素联合长波 紫外线治疗称为光化学疗法，目前仍是常用的治疗白瘢风的 主要方法之一，分为局部PUVA和系统性PUVA (如前药物治 疗所述)。2 .窄谱UVB (NBUVB) 1997年首次报道应用窄谱UVB (3H313nm)治疗白瘢风。UVB的初始剂量为7mJ/cm2, 每周照射2次，每次递增20%。其3Unm UVB疗效与UVA等 同，但前者光毒性小，色素恢复均匀，治疗时间短。目前临 床中，窄谱UVB已部分替代PUVA治疗白瘢风等皮肤病。与 PUVA相比，窄谱UVB有毒性小、无光接触变态反应，长期照 射无光过度角化，色素恢复比较一致等优点。窄谱UVB治疗 白瘢风的机制还不完全清楚，有观点认为UVB作为免疫调节 剂导致白斑局部某些细胞因子和炎症介质水平升高，从而促 进色素细胞增殖、迁移及黑色素合成。体外培养的人角质形 成细胞经UVB照射后，可释放碱性成纤维细胞生长因子 (BfGF),后者能够促进角质形成细胞分泌内皮素-1 (ET-1), 两者均为较强的黑色素细胞促分裂剂，可引起黑色素细胞的