急诊医学科急性呼吸衰竭疾病诊疗技术.docx

急诊医学科急性呼吸衰竭疾病诊疗技术（一）概念急性呼吸衰竭是指患者由于某种原因在短期内呼吸功 能迅速失去代偿，出现严重缺氧和（或）呼吸性酸中毒。其 原因多为溺水、电击、创伤、药物中毒等，起病急骤，病情 发展迅速，须及时抢救才能挽救生命。（二）病因呼吸系统疾病，如严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞 性病变、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺 血管疾病、胸廓畸形、外伤或手术损伤、自发性气胸和急剧 增加的胸腔积液导致肺通气和（或）换气障碍；急性颅内感 染、颅脑外伤、脑血管病变（脑出血、脑梗死）等直接或间 接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及 颈椎外伤等可损伤神经-肌肉传导系统，引起通气不足。上 述各种原因均可造成急性呼吸衰竭。（三）临床表现急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸 困难和多器官功能障碍。1 .呼吸困难呼吸困难（dyspnea）时患者主观感到空气 不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的 改变。有时可见鼻翼扇动，端坐呼吸。上呼吸道疾患常表现 为吸气性呼吸困难，可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下 呼吸道不完全阻塞，如支气管哮喘等。胸廓疾患、重症肺炎 等表现为混合性呼吸困难。中枢性呼吸衰竭多表现为呼吸节 律不规则，如潮式呼吸等。出现呼吸肌疲劳者，表现为呼吸 浅快、腹式反常呼吸，如吸气时腹壁内陷。呼吸衰竭并不一 定有呼吸困难，如镇静药中毒，可表现为呼吸匀缓、表情淡 漠或昏睡。2 .发劣发给是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度<90% 时，动脉血还原型血红蛋白增加，可在血流较大的耳垂、口 唇、口腔黏膜、指甲等部位呈现青紫色的现象。另外应注意， 因发缙的程度与还原型血红蛋白含量相关，所以红细胞增多 者发给更明显，贫血者则发给不明显或不出现；严重休克等 原因引起末梢循环障碍的患者，即使动脉血氧分压尚正常. 也可出现发给，称为外周性发给。由于动脉血氧饱和度降低 引起的发给，称为中央性发给。发组还受皮肤色素及心脏功 能的影响。3 .精神神经症状急性呼吸衰竭的精神症状较慢性呼吸 衰竭明显，可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等。如合并 急性二氧化碳潴留，pH<7. 3时，可出现嗜睡、淡漠、扑翼 样震颤，以致呼吸骤停。严重C02潴留可出现腱反射减弱或 消失，锥体束征阳性等。4 .血液循环系统症状一般患者会有心动过速、肺动脉高 压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。严重缺02和 C02潴留可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭、血压下 降、心律失常、心搏停止。5 .消化和泌尿系统表现严重呼吸衰竭对肝肾功能都有 影响，部分病例可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高; 个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。因胃肠道黏膜屏障 功能损伤，导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃 疡，引起上消化道出血。6 .酸碱失衡和水、电解质紊乱表现因缺氧而通气过度可 发生呼吸性碱中毒。C02潴留则表现为呼吸性酸中毒。严重 缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。（四）诊断除原发性疾病、低氧血症及C02潴留导致的临床表现外， 呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。结合肺功能、胸部影像 学和纤维支气管镜等检查有助于明确呼吸衰竭的原因。1 .动脉血气分析动脉血气分析对于判断呼吸衰竭和酸 碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义。pH可反映机体 的代偿状况，有助于对急性或慢性呼吸衰竭加以鉴别。当 PaC02升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；而Pa02 升高、pHV7. 35,则称为失代偿性呼吸性酸中毒。需要指出， 由于血气受年龄、海拔高度、氧疗等多种因素的影响，在具 体分析时一定要结合临床症状。2 .肺功能检测尽管在某些重症患者，肺功能检测受到限 制，但通过肺功能的检测能判断通气功能障碍的性质（阻塞 性、限制性或混合性）及是否合并换气功能障碍，并可对通 气和换气功能障碍的严重程度进行判断。呼吸肌功能测试能 够提示呼吸肌无力的原因和严重程度。3 .胸部影像学检查包括普通X线胸片、胸部CT、放射性 核素肺通气/灌注扫描、肺血管造影等。4 .纤维支气管镜检查对于明确大气道情况和取得病理 学证据具有重要意义。（五）治疗现代医学对呼吸衰竭的一般治疗原则是加强呼吸支持, 包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等；呼吸衰竭病 因和诱发因素的治疗；加强一般支持治疗和对其他重要脏器 功能的监测与支持。1 .保持呼吸道通畅对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道 通畅是最基本、最重要的治疗措施。气道不畅使呼吸阻力增 加，呼吸功消耗增多，会加重呼吸肌疲劳；气道阻塞致分泌 物排出困难将加重感染，同时也可能发生肺不张，使气体交 换面积减少；气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，在短 时间内导致患者死亡。保持气道通畅的方法主要有：若患者昏迷，应使其处 于仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开；清除气道内分 泌物及异物；若以上方法不能奏效，必要时应建立人工气 道。人工气道的建立一般有3种方法，即简便人工气道、气 管内插管及气管切开，后两者属气管内导管。简便人工气道 主要有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临 时替代方式，在病情危重不具备插管条件时应用，待病情允 许后再行气管内插管或切开。气管内导管是重建呼吸通道最 可靠的方法。若患者有支气管痉挛，需积极使用支气管扩张 药物，可选用B2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质 激素或茶碱类药物等。在发生急性呼吸衰竭时，主要经静脉 给药。2 .氧疗通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治 疗方法即为氧疗。对于急性呼吸衰竭患者，应给予氧疗。（1）吸氧浓度的确定：吸氧浓度确定的原则是在保证 PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度（SP02）达 90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。I型呼吸衰竭的主要 问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度（35%） 给氧可迅速缓解低氧血症而不会引起C02潴留。对于伴有高 碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要低浓度给氧。（2）吸氧装置1）鼻导管或鼻塞：主要优点为简单、方便；不影响患 者咳痰、进食。缺点为氧浓度不恒定，易受患者呼吸的影响； 高流量时对局部黏膜有刺激，氧流量不能大于7L/min。吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+4义氧流量（L/min）02）面罩：主要包括简单面罩、带储气囊无重复呼吸面 罩和文丘里（Venturi ）面罩，主要优点为吸氧浓度相对稳 定，可按需调节，该方法对鼻黏膜刺激小；缺点为在一定程 度上影响患者咳痰、进食。3 .增加通气量、改善C02潴留（1）呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂的使用原则：必须保持 气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，进而加重C02潴留；脑 缺氧、脑水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌 功能基本正常；不可突然停药。主要适用于以中枢抑制为主、 通气量不足引起的呼吸衰竭，以肺换气功能障碍为主所导致 的呼吸衰竭患者不宜使用。常用的药物有尼可刹米和洛贝林, 用量过大可引起不良反应。近年来这两种药物在西方国家几 乎已被淘汰，取而代之的是多沙普仑（doxapram）,该药对 于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和COPD并发急性呼吸衰 竭有显著的呼吸兴奋效果。（2）机械通气：当机体出现严重的通气和（或）换气 功能障碍时，以人工辅助通气装置（呼吸机）来改善通气和 （或）换气功能，即为机械通气。呼吸衰竭时应用机械通气 能维持必要的肺泡通气量，降低PaC02；改善肺的气体交换 效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。气管内插管的指征因病而异。急性呼吸衰竭患者昏迷逐 渐加深、呼吸不规则或出现暂停、呼吸道分泌物增多、咳嗽 和吞咽反射明显减弱或消失时，应行气管内插管机械通气。 机械通气过程中应根据血气分析和临床资料调整呼吸机参 数。机械通气的主要并发症为通气过度，造成呼吸性碱中毒； 通气不足，加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；出现血压 下降、心排血量下降、脉搏增快等循环功能障碍；气道压力 过高或潮气量过大可致气压伤，如气胸、纵隔气肿或间质性 肺气肿；人工气道长期存在，可并发呼吸机相关性肺炎（VAP）。近年来，无创正压通气（NIP-PV）用于急性呼吸衰竭的 治疗已取得了良好效果。经鼻/面罩行无创正压通气，无须 建立有创人工气道，简便易行，与机械通气相关的严重并发 症的发生率低。但患者应具备以下基本条件：清醒能够合 作；血流动力学稳定；不需要气管内插管保护（即患者 无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情 况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面 罩。4 .控制感染主要是对感染途径的严格控制，如手、呼吸 机、操作过程等，若患者伴有感染，则通过药敏试验选择最 敏感的药物，采取各种手段以预防为先，防治结合，最优方 案为理念控制病情。5 .病因治疗如前所述，引起急性呼吸衰竭的原发疾病多 种多样，在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，针对不同 病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根 本所在。6 . 一般支持疗法电解质紊乱和酸碱平衡失调的存在可 以进一步加重呼吸系统乃至其他系统器官的功能障碍，并可 干扰呼吸衰竭的治疗效果，因此应及时纠正。加强液体管理、 防止血容量不足和液体负荷过大、保证血细胞比容(Het) 在一定水平，对于维持氧输送能力和防止肺水过多具有重要 意义。呼吸衰竭患者由于摄入不足或代谢失衡，往往存在营 养不良，需保证充足的营养及热量供给。7 .改善微循环、肾等重要系统和脏器的功能如果SaO2 无明显改善，则要视病情变化进行鼻/面罩通气，或进行气 管内插管通气。一般健康人体内存氧量约1.0L,平静时每分 钟氧耗量为200250ml。一旦呼吸停止，如果机体能保持血 循环，仍能借肺泡与混合静脉血02和C02分压差继续进行 气体交换，这称为弥散呼吸。然而，由于02储存量有限， 所以呼吸完全停止8分钟左右，机体内会出现严重的缺氧, 导致脑细胞不可逆性损害。因此应加强对重要脏器功能的监 测与支持，及时将重症患者转入ICU,特别要注意防治多器 官功能障碍综合征(MODS),预防和治疗肺动脉高压、肺源 性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍和弥散 性血管内凝血(DIC)等。