2022年版肺胀病(慢性阻塞性肺疾病)急性加重中医临床路径.docx

肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）急性发作中医临床路径（2022年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作阶段以喘促为主要 临床表现的轻症住院患者。一、喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肺胀病（TCD编码:BNF060）o西医诊断：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作ICD-10编码:J44,100）o（二）诊断依据1 .疾病诊断（1）中医诊断：参照中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/Tll-2008）o（2）西医诊断：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2021年制定 的慢性阻塞性肺疾病诊治指南的相关标准。轻症指不伴有呼吸衰竭、心力衰 竭、肺性脑病等严重并发症的患者，合并上述并发症者为重症患者。2 .证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发 作）中医诊疗方案（试行）。肺胀病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的临床常见证候：（1）外寒内饮症见：咳逆喘促，胸部膨隆胀满，不得卧，痰稀泡沫样，量多，鼻塞流涕，口干不 欲饮，或伴恶寒重，发热，肢体酸楚，舌淡暗苔白滑，脉浮紧。（2）痰浊阻肺症见：咳喘胸闷，痰多粘稠，口粘不渴，兼有呕恶纳呆，便澹，舌淡红，苔白腻， 脉弦滑或濡滑。（3）痰热郁肺症见：咳喘气涌，咳吐黄粘痰，难咯，或痰兼血丝，伴烦热，身热汗出，尿赤，大 便或秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。（4）肺脾两虚症见：胸闷气短，动则气促心悸，咳嗽，痰白量少，神疲，时自汗出，纳差，舌淡 苔薄白，脉细弱。（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作） 中医诊疗方案（试行）及中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T11-2008）。1 .诊断明确，第一诊断为肺胀病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）。2 .患者适合并接受中医为主的综合治疗。（四）建议标准住院日W14天。（五）进入路径标准1 .第一诊断为肺胀病（TCD编码：BNF050）和慢性阻塞性肺疾病急性发作ICD-10编 码:J44.151）。2 .患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入本路径。3 .以下情况不进入本路径 （1）入选前已接受治疗且症状明显缓解者；（2）严重免疫 抑制，如恶性肿瘤、艾滋病患者等及需长期使用大剂量激素或免疫抑制剂等患者；（3） 合并其它重要脏器或系统严重功能不全者；（4）患有精神疾病不能配合治疗者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意证候的动态变 化。（七）入院检查项目1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C 反应蛋白（CRP）,感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查；（4）胸部正侧位片、心电图、B超、肺功能（病情允许时）。2 .可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肺功能、胸部CT或胸部MRI、纤维支气管镜。（A）治疗方法1 .辨证选用中药汤剂(1)外寒内饮治法：宣肺散寒，温化水饮代表方药：小青龙汤加减基本处方：麻黄5g,桂枝10g,白芍10g,法夏10g,干姜5g,细辛3g,五味子5g, 甘草5g,苏子15g,地龙15g0加减：痰多加用杏仁、莱服子；饮邪化热去干姜、细辛、桂枝，加桑白皮、黄苓、 知母以清热化痰。(2)痰浊阻肺治法：健脾化痰，降逆止呕代表方药：止嗽一方基本处方：法夏15g,陈皮10g,茯苓15g,白芥子5g,紫苑15,炒紫苏子15,橘 红15,炙麻黄10,前胡15,百部15,干姜5,甘草5g。加减：脾虚便澹加党参、白术。(3)痰热郁肺治法：清化热痰，宣肺平喘代表方药：清肺一方基本处方：桑白皮20g,黄苓15g,知母15,山桅子15,鱼腥草10,瓜篓仁15g, 地龙15,苦杏仁10,麦冬15,浙贝母15g,桔梗10,甘草5g。加减：高热去苏子，加青蒿15克、石膏30克(先煎)、银花30克、芦根30克； 喉痒加防风10克、白僵蚕8克。(4)肺脾两虚治法：补脾益肺，降气平喘代表方药：陈夏六君子汤合玉屏风散加减基本处方：北黄25g,防风10g,白术10g,陈皮10g,法夏10g,党参25g,云苓 15g,炙甘草10g,炙麻黄10,炒紫苏子15。加减：痰多色黄稠者加用桑白皮、苇茎、黄苓、鱼腥草。2 .辨证口服中成药(1)橘红化痰胶囊作用：滋阴清热，敛肺止咳。用法：每次2粒，每日3次。(2)清音止咳颗粒作用：清热利咽，化痰止咳。用法：每次1。克，每日3次。3辨证选择静脉滴注中成药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液等。4 .基础治疗：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的 慢性阻塞性肺疾病诊治指南的相关标准执行。5 .中医特色治疗：(1)穴位敷贴：根据病情需要选择(2)中药沐足：根据病情需要选择(3)耳穴压豆：根据病情需要选择(4)穴位按摩：根据病情需要选择(5)中药灌肠：根据病情需要选择6 .西医治疗(1)支气管扩张剂(2)低流量吸氧发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi)面罩吸 氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度为28%30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳 潴留。(3)抗生素当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应依据病人所在 地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头 抱睡月亏、头抱味辛、左氧氟沙星、莫西沙星口服治疗；较重者可应用第三代头抱菌素， 如头衔曲松2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院病人应根据预计的病原菌及 当地细菌耐药情况选用抗生素，如内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或呼吸 喳诺酮类，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，应根据药敏结果选用抗生素。(4)糖皮质激素对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙3040mg/d,也可 静脉给予甲泼尼龙4080mg,每日1次。连续57天。7 .护理：辨证施护。(D慢阻肺健康教育(2)饮食护理(3)心理护理(4)运动护理(九)出院标准1 .喘息、咳嗽、咯痰等主要症状缓解。2 .没有需要住院治疗的其他并发症。(十)有无变异及原因分析1 .治疗过程中病情进一步加重，出现生命体征不稳定、多脏器功能障碍/衰竭等，病 情加重，需要延长住院时间，住院费用增加。2 .合并心血管系统、神经系统、消化系统疾病等其他系统疾病者，住院期间加重， 需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。3 .重症感染或继发肺部真菌感染者，退出本路径。4 .患者及其家属不意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为肺胀病（TCD编码:BNF060）和慢性阻塞性肺疾病急性发作ICD-10 编码：J44.100）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：住-14天时间阶段住院第1天住院第2-3天住院第4-7天主要诊疗工作口询问病史及体格检查中医 四诊采集口进行中医证候判断口完成初步诊断和病情评估 口下达医嘱开具常规检查、化 验单口完成病历书写和病程记录口初步拟定治疗方案口向患者交代病情和注意事 项口中医四诊信息采集 口进行中医证候判断 口预防并发症和诊治 口病历书写和病程记录 口上级医师查房：治疗效果评 估和诊疗方案调整或补充. 口完善必要检查口中医四诊信息采集 口进行中医证候判断 口预防并发症和诊治 口病历书写和病程记录 口上级医师查房：治疗效果评 估和诊疗方案调整或补充，视 病情明确出院日 口异常辅助检查的复查重 占 /、 医 嘱长期医嘱：口肺胀病护理常规口分级护理口控制性氧疗口血氧饱和度监测等（重症）口中医辨证口中医特色治疗口静滴中药注射液口口服中成药口自备药长期医嘱：口内科常规护理口分级护理口饮食（视具体情况） 口中医辨证口中医特色治疗 口静滴中药注射液 口口服中成药口自备药口内科基础治疗长期医嘱口内科常规护理口分级护理口饮食（视具体情况）口中医辨证，视情况调整用药口中医特色治疗口静滴中药注射液口口服中成药口自备药口内科基础治疗口静脉滴注：抗生素、支气管 扩张剂、糖皮质激素口一般对症处理：止咳化痰、平喘临时医嘱：口血、尿、便常规口肝肾功能、电解质，凝血功能、 痰涂片（3次）+痰培养/药敏口胸部正侧位片 超声心动图+心功能测定（必要时） 药物皮试 静滴中药注射液 口服中成药及西药 自备药口既往疾病基础治疗口静脉滴注：抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素口对症处理：止咳化痰、平喘 口若有需要相关科室会诊口静脉滴注：抗生素、支气管 扩张剂、糖皮质激素口 一般对症处理：止咳化痰、 平喘临时医嘱口必要时复查异常指标药物皮试静滴中药注射液口服中成药及西药自备药口既往疾病基础治疗临时静脉滴注：抗生素、支 气管扩张剂、糖皮质激素 口对症处理：止咳化痰、平喘 口若有需要相关科室会诊口内科基础治疗口静脉滴注：抗生素、支气管 扩张剂、糖皮质激素口 一般对症处理：止咳化痰、 平喘临时医嘱口必要时复查异常指标 静滴中药注射液口口服中成药及西药 自备药口既往疾病基础治疗 临时静脉滴注：抗生素、支 气管扩张剂、糖皮质激素 口对症处理：止咳化痰、平喘 口若有需要相关科室会诊主 要 护 理 工 作口评估患者的心理活动口健康宣教口指导氧疗、雾化吸入方法口完成护理评估表口心理护理教会患者有效的咳嗽排痰方法，教导陪护人员协助患 者拍背排痰方法口密切观察药物疗效及不良 反应指导呼吸康复训练（缩唇呼 吸、腹肌训练及体力训练）口恢复期心理与生活护理根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动病情变异记录口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：责任护士签名医 师 签 名时 间 阶 段住院第8-9天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作中医四诊信息采集 口进行中医证候判断 口预防并发症和诊治 口病历书写和病程记录 口上级医师查房：治疗效果评估 和诊疗方案调整或补充，视病情明确出院 日 异常辅助检查的复查如果患者可以出院：口完成常规病历书写口出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案口开具出院带药重 点 医 嘱长期医嘱：长期医嘱口内科常规护理口分级护理饮食（视具体情况）口中医辨证，视情况调整用药 口中医特色治疗静滴中药注射液口服中成药口自备药口内科基础治疗口静脉滴注：抗生素、支气管扩 张剂、糖皮质激素口 一般对症处理：止咳化痰、平 喘临时医嘱口必要时复查异常指标静滴中药注射液口服中成药及西药口自备药口既往疾病基础治疗临时静脉滴注：抗生素、支气 管扩张剂、糖皮质激素 口对症处理：止咳化痰、平喘 口若有需要相关科室会诊出院医嘱 口出院带药 口门诊随访主 要 护 理 工 作口示范吸入装置的正确应用 口疾病恢复期心理与生活护理 口根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗与活动出院准备指导口出院注意事项（戒烟、避免烟 尘吸入、坚持康复锻炼、注意 保暖、加强营养）指导出院带药的煎法服法复诊计划，就医指征口有条件医院可推行延续护理 计戈口无口有，原因：无口有，原因：责任护士签名医 师 签 名