处方规范性书写要求课件资料一.docx

一、处方书写的要求一、处方书写规章：1. 患者一般状况、临床诊断填写清楚、完整，并与病历记载相全都。2. 每张处方限于一名患者的用药。3. 处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重开具。4. 药品名称要使用标准的中文名称书写，没有中文名称的可以使用标准的英文名称书写； 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱、” “自用、” “按说明书服用” 等模糊不清字句。5. 处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“续用。”6. 患者年龄要填写实足年龄，生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。7. 儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。8. 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。9. 开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5 种药品。10. 中药饮片处方的书写，一般要依据“君、臣、佐、使”的挨次排列；调剂、煎煮的特别要 求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特别要求的，要在药品名称之前写明。11. 药品用法用量应当依据药品说明书规定的常规用法用量使用，特别状况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明缘由并在剂量右上方再次签名。12. 门诊处方要注明临床诊断。特别状况下，如一些诊断对心理产生影响的疾病；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某病症待查。13. 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达 5 种药物且正文无空白处时可省略斜线。14. 处方医师的签名式样和专用签章要与院内药学部门留样备查的式样相全都，不得任意改动，否则要重登记留样备案。15. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量要使用法定剂量单位：重量以克 g、毫克mg、微克g、纳克ng为单位；容量以升L、毫升ml为单位；国际单位IU、单位(U)；中药饮片以克g为单位。以克g为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。药品用量以阿拉伯数字表示，小数 点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，要注明含量；中药饮片方剂以剂为单位。二、 医嘱书写要求：一般工程：患者姓名、科别、住院号、页码。1. 医嘱格式包括：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停顿日期、医师签名、停顿执行时间、执行护士签名。2. 药品挨次：先开具口服药品，后开具肌内注射或静脉用药品。3. 医嘱不得涂改，长期医嘱需修改时应直接书写停顿日期和时间并签名，然后开写正确医嘱；临时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。4. 开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，说明参加上药液,斜线右侧书写用法;成组药物停用其中一种时，应先停顿该医嘱，再写医嘱。5. 药物过敏皮试要单独一行书写在临时医嘱上，写明皮试药品，在药品名后标注一个括号， 由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果。6. 临时医嘱不得消灭每日屡次用法的医嘱，需要一次以上治疗时，应分别开具临时医嘱， 或开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、单次用药剂量，并注明出院带药。二、处方的开具1. 医师要依据医疗、预防、保健需要，依据诊疗标准、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和留意事项等开具处方。医师处方时要将本院同类药品相关信息告知患者。开具医疗用毒性药品、放射品的处方要严格遵守有关法律、法 规和规章的规定。2. 医师开具处方要使用经药品监视治理部门批准并公布的药品通用名称、活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师不得使用个人习惯用名或者自行编制的药品简写名称。3. 处方开具当日有效。特别状况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有 效期限，但有效期最长不得超过 3 天。药房有权拒绝调剂超期限处方。4. 处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特别状况，处方用量可适当延长，但医师要在“诊断”栏注明理由。5. 医师要依据卫生部制定的麻醉、精神药品临床应用指导原则，开具麻醉、第一类精神药品处方。1) 门急诊癌症苦痛患者和中、重度慢性苦痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精 神药品的，首诊医师要亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中要留存以下材料复印件：1二级以上医院开具的诊断证明；2患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3为患者代办人员身份证明文件。门急诊癌症苦痛患者门诊病历应由门诊部挂号室妥当保存。医师复诊时具体记录病历。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门急诊癌症苦痛患者和中、重度慢性苦痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于院内使用。2) 为门急诊患者开具的麻醉药品：注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过 7 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。第一类精神药品：注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过 3 日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15 日常用量。其次类精神药品：一般每张处方不得超过 7 日常用量；对于慢性病或某些特别状况的患者，处方用量可以适当延长，医师须在临床诊断栏内注明理由。3) 为门急诊癌症苦痛患者和中、重度慢性苦痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过 3 日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过 15 日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7 日常用量。4) 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方要逐日开具，每张处方为 1 日常用量。5) 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限院内使用。6) 医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门急诊癌症患者和中、重度慢性苦痛患者，每 3 个月复诊或者随诊一次。6. 除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医师不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。三、不合格处方评判标依据卫生部处方治理方法、抗菌药物临床应用指导原则和我省医疗文书书写标准等有关规定，处方开具中凡存在以下问题之一者，为不合格处方。一、印刷格式：1. 前记中“医疗机构名称，处方编号麻、精一处方、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、一类精神药品处方前记除以上栏目外，缺少了必需的“患者身份证明编号，代办人姓名、身份证号。2. 正文无 Rp 或R 标示。3. 后记中“医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项。4. 处方用纸颜色不符合处方治理方法的要求麻醉药品和一类精神药品处方、 急诊处方、儿科处方、一般处方和二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。除一般处方外须在处方右上角以文字注明。二、处方书写：1. 医师未签全名、不具备麻醉药品和一类精神药品处方权的医师开具麻醉药品和一类精神药品、不具备使用权限使用或特别使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特别使用抗菌药物品种的处方。2. 年龄未写实足年龄而写为“成人，” 婴幼儿未写明日龄、月龄。3. 西药或中成药与中药饮片未分别开具(但中成药与西药可不必分别开具)。4. 用不标准的中文或英文书写药品名称，用自行编制的药品缩写名称或使用代号(药 品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称为准)。5. 药品的剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等模糊不清字句 (如处方开具抗菌药物时，用法应写为“ q12h”、“q8h”、 “q6h”，而不应当用“b.i.d“”t.i.d“”q.i.d”)。6. 字迹难以辩认、修改处缺签名、未注明修改日期。7. 须进展皮试的药品，处方上未注明应注明“免皮试“”续用”等。8. 开具处方的空白处未划斜线单张处方已开 5 种药品，且处方下无空白者，下划线可省略。9. 处方后记的审核、调配、核对、发药等栏目中无药学专业人员的签名或盖章，或调配复核非双人签名或盖章。三、合理用药：1. 药品的适应症有与临床主要诊断不符合的如临床诊断一栏为“病毒感染疾病”而用 抗菌药物治疗等按临床诊断不必使用抗菌药物而使用抗菌药物的状况。2. .药品间有配伍禁忌如-内酰胺类不应当用葡萄糖注射液溶解，特别状况用葡萄糖注射液溶解时应现用现配并避开长时间静滴；而氟喹诺酮类一般不应当用生理盐水注射液溶解，药品说明书注明可参加生理盐水注射液者除外。3. 药品使用剂量超过该药品的使用说明书及药典的规定而医师未注明缘由及再次签名的如处方上药品超剂量使用时，医师须注明缘由并再次签名。4. 一般处方超过 7 日用量；急诊处方超过 3 日用量；慢性病、老年病或特别状况适当延长用药天数未在临床诊断栏内注明；麻醉药品、精神药品用量超过处方管 理方法要求的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂 型处方不得超过 3 日用量；控缓释制剂处方不得超过 7 日用量。其次类精神药品处方一般不得超过 7 日用量，对于某些特别状况，处方用量可延长至 14 日， 但医师应当注明理由。为癌痛即持卡病人、慢性中、重度非癌痛患者开具的 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过 3 日用量；其他剂型处方不得超过 7 日用量；控缓释制剂处方不得超过15 日用量。盐酸哌替啶处方量为一次量。四、其他：1. 药学部门无签名式样的医师开具的处方，或医师的签名与药学部门留样备查的式样不全都的处方。2. 处方的开具日期与缴费日期不是当日，或超过 3 日处方应当日有效，特别状况下需延长有效期的，由开具该处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3 天3. 儿科14 岁以下患者到其他科室就诊时，未用儿科处方。五、麻醉药品、精神药品治理制度麻醉药品是指连续使用后易产生身体依靠性，能成瘾癖的药品。1、 使用、调剂麻醉药品、第一类精神药品的医务人员和药剂人员必需经设区的市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品处方和调剂资格后，方可在本医疗机构开具和调剂麻醉药品处方。2、 开具麻醉药品、第一类精神药品应使用专用处方，处方应书写完整、字迹清楚，签具开方医师全名，配方及核对人员均应签名。3、 医生在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，要求其签署知情同意书， 并在病历中记录。4、 加强麻醉药品的治理,制止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品。要有专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。药品入库验收必需做到货到即验，至少双人开箱验收，清点到最小包装，验收记录双人签字。药库进出逐笔记录，调剂室按日做消 耗统计，处方单独存放，按月汇总，保存 3 年备查，专用账册应保存至有效期之日起不少于 5 年。5、 为门急诊患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过 3 日用量；控缓释制剂处方一次不得超过 7 日量。为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过 3 日用量；其他剂型处方不得超过 7 日用量，控缓释制剂每张处方不得超过15 日常用量。为住院患者开具的处方应当逐日开具，每张处方为 1 日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量， 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15 日常用量。6、 门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并有专人负责麻醉药品调配。门急诊癌痛、慢性中、重度非癌痛患者使用麻醉药品、第一类精神药品必需签署知情同意书方可发药。7、 医疗机构由各病区、手术室等调配使用麻醉药品注射剂时，需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录，剩余的麻醉药品应办理退库手续。8、 患者使用麻醉药品注射剂或贴剂的，再次调配时，应将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或用过的贴剂数量。9、 收回的麻醉药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数，监视销毁，并作记录。10、门诊药房不得为患者办理麻醉药品退药。患者不再使用时，应将剩余的药品无偿交回按规定销毁。11、医疗机构销毁麻醉药品应当在所在地县级以上卫生治理部门的监视下进展，并对销毁状况进展登记。12对利用工作之便，为他人开具不符合规定的处方，或者为自己开具处方，骗取、滥用麻醉药品的直接责任人员，应由其所在单位赐予相应的行政惩罚。六、处方例如一.西药处方：1. 临床诊断： 甲状腺亢进R：甲巯咪唑片5mg×100 片Sig： 10mg t.i.dp.o复合维生素B 片100 片Sig： 2 片t.i.dp.o维生素 B4 片 10mg×50 片 Sig： 10mg t.i.dp.o2. 临床诊断： 社区获得性肺炎R：阿莫西林胶囊0.25g×24 粒Sig： 0.5gp.o q.8h阿奇霉素分散片 0.25×6 片Sig： 0.5gp.o q.d3. 临床诊断：胃癌晚期苦痛R：硫酸吗啡缓释片30mg×30 片Sig： 30mg p.o q.12h晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应依据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度打算用药剂量，但应严密留意监控不良反响。注射剂处方1 次不超过 3 日用量，控缓释制剂处方1 次不超过 15 日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1 次不超过7 日用量。4、二.中成药及中草药处方：1. 临床诊断：上呼吸道感染R：清热解毒软胶囊20 粒×2 盒用法： 2 粒口服一日三次急支糖浆100 毫升 ×1 瓶用法：10 毫升 口服 一日三次2. 临床诊断：原发性肾病综合征R：黄芪 9当归 6白花蛇舌草 9怀山 3生地 3白术 3山萸肉 3茯苓 6白茅根 6川 芎 6丹 参 3红 花 3三 付用 法：每日一付水煎服 一日三次草药处方的书写，须依据“君、臣、佐、使”的挨次排列；对调剂、煎煮的特别要求的， 应在药品右上方注明，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特别要求的，要在药品名称之前写明；毒性中药饮片，在处方未注明“生用”的，应给付炮制品。七、处方中常用拉丁文用法简写及其意义处方治理方法规定药品用法可用标准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写：简写译文意义简写译文意义简写译文意义q.d每日a.m上午i.v静脉注射b.i.d每日 2 次p.m下午i.v.gtt静脉滴注t.i.d每日 3 次a.c饭前i.c饭间q.i.d每日 4 次p.c饭后O.D右眼q.o.d隔日一次p.r.n必要时O.L左眼q.2d每 2 日一次s.o.s需要时用1 次O.U双眼q.h每小时St!马上R 或 Rp取q.4h每 4 小时Cito!急速地q.s适量q.6h每 6 小时Aa各Sig 或 S标记 用法q.8h每 8 小时Ad加到Pr.rect肛门用q.12h每 12 小时Ad us.ext外用Pr.vagina 阴道用q.n每晚i.h皮下注射p.o口服q.m每晨i.m肌肉注射h.s睡时