全国残疾人家庭收入状况调查表样.docx

全国残疾人家庭收入状况调查表样表号：收调01表问卷编号：制定机关：中国残联批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：残疾人基本情况层级省、市、自治区地（市、州、盟）县、市、区乡、镇街首村、居委会地址姓名残疾人证号家庭常住人 口数申报人与残疾人 的关系1,本人2.配偶3.父母4.子女5.其他家庭户收支情况：C1收入和非消费性支出问题量位 计单代码住户成员或家庭成员代码C100残疾 人23499（家庭）成员姓名C101在过去的一年，如果您有以下的收支项目，请填写相应的金额。一、工资性收入（一）单位或雇主提供的现金收入L工资（含奖金津贴，单位代扣的个税、个人缴纳的社会保障支出和住房公积金）元C1022.其他现金福利（如过节费、相当于现金的通用购物卡等）元C103（二）单位或雇主免费或低价提供的实物产品和服务的补贴折价1.实物产品补贴折价（如食品、保健品、床上用品、小家电等）元C1042.工作餐补贴折价元C1053.住宿补贴折价（含水电费、取暖费、物业费等）元C1064.其他服务补贴折价（如免费和低价的班车、旅游等）元C107（二）零星或兼职劳动收入L零星或兼职劳动中得到的现金收入（包括工资、津贴、奖金和现金福利）元C1082.实物补贴折价（如食品、保健品、小家电、免费或低价提供的工作餐和住宿）元C109二、经营净收入（指扣除生产经营费用、生产税、生产性固定资产折旧等成本 后得到的净收入）（一）第一产业经营净收入元C110（二）第二产业经营净收入元cm（三）第三产业经营净收入元C112二、财产性收入（包括利息收入、红利、储蓄性保险净收益、出租房屋净收入 和出租其他资产净收入等）元C113四、转移性收入1.养老金或离退休金（包括现金或实物、卡券等形式）元C1142.社会救济和政策性生活补贴（包括现金或实物形式提供的低保金、抚恤 金、救灾款、各种政策性生活补贴等，跟残疾人有关的各项专项补贴填 入提小M）元C1153.报销医疗费元C1164.赡养收入元C1175.其他（如外出从业人员寄回带回收入、定期得到的捐赠或赔偿收入等）元C118五、其他非消费性支出1.生活贷款利息支出（如住房贷款、汽车贷款等利息支出，不含本金）元C1192.个人所得税元C1203.个人缴纳的社会保障支出（残疾人未实际支出的填0）其中：养老保险元C121医疗保险元C122失业保险元C123住房公积金元C1244.外来从业人员寄给家人的支出元C1255.赡养支出元C1266.其他转移性支出（如经常性的捐赠或赔偿支出等）元C127家庭户收支情况:C2消费支出问题1 9 单位代码数量在过去的一年，您家一起居住、分享生活消费的共有几个人？人C201在过去的一年，您家在生活消费方面花了多少钱？生活消费仅包括现金购买。请根据以下的消 费项目，填写相应的金额。一、食品烟酒1.伙食（包括购买米面、肉类、蔬菜、点心、饮料等食品以及在外就餐的支出）元C2022.烟酒元C203二、衣着（包括服装和鞋类）元C204三、居住（包括房租、水电煤气费、物业费、取暖费等）元C205四、生活用品及服务1 .家具和家用电器（如家具、冰箱、空调、微波炉等）元C2062.日用杂品（如床上用品、装饰品、锅碗、洗浴用品、洗涤剂、电池、化妆品、剃须刀等）元C207五、交通通信L交通工具（如购买汽车、电动车、自行车等）元C2082.交通费及其他（如机票、火车票、船票、汽车票、出租车费、燃料费、维修费等）元C2093.通信工具（如购买手机、电话等）元C21O4.通信服务费（如邮费、电话费、手机费、上网费等）元C211六、教育文化娱乐1 .教育（包括教育培训费，以及随迁子女购买教材、参考书、学杂费、赞助费等）元C2122.文化娱乐（包括购买电视、音响、照相机、计算机、乐器、书报杂志、健身、旅游等）元C213七、医疗保健1.医疗器具和药品元C2142.门诊和住院总费用（含药费、化验费、诊疗费等）元C215八、其他用品及服务1.其他个人用品（包括首饰、手表等）元C2162.其他服务（包括旅馆住宿、美容美发、洗浴等）元C217申报人：信息采集员申报时间：