心悸中医内科学医案.docx

中医诊断：心悸（气虚血瘀）。西医诊断：心律失常，多发室性早搏。治法：益气养心，活血宽胸。方药：生脉饮合瓜婆萩白半夏汤加减。党参12g,麦冬12g,五味子12g,瓜篓15g,萩白 12g,法半夏10g,郁金12g,枳壳12g,生黄黄15g,柏子仁12g,炒枣仁15g,丹参15g, 桃仁12g,苦参12g。7齐I，水煎服，日一剂。中成药：复方丹参滴丸2瓶，10粒/次，日三 次，口服。二诊（2013年11月11日）：患者病情明显好转。服药后心悸明显改善，次数减少，仍有时 心悸，乏力减轻。舌微黯苔薄白，脉细滑。原方加草芨10g,生牡蛎30g。14齐I，水煎服, 日一剂。中成药：补心气口服液2盒，1支/次，日三次，口服。三诊（2013年11月25日）：患者病情好转。心悸每在傍晚发生，有时心前区不适。舌黯淡， 苔白略厚，脉细滑。生脉饮加味。党参12g,麦冬12g,五味子12g,生黄芭15g,补骨脂 12g,当归15g,枳壳12g,柏子仁12g,丹参15g,赤芍15g,桃仁12g,炒枣仁15g,郁金 12g,黄精15g。7剂，水煎服，日一剂。中成药：补心气口服液3盒，1支/次，日三次， 口服。按：患心肌炎后，正气损伤，遇劳累正气复伤，气虚血行瘀滞，胸中宗气亏损，心失所养故 心悸、胸闷、神疲乏力，舌淡黯唇紫皆为气虚血瘀之征，胸阳闭阻，故胸闷不适，有成真心 痛之势，治疗当益气活血，宣痹通阳，张老师用生脉饮合瓜篓迷白半夏汤以养气阴，宣痹化 痰，加丹参、桃仁、郁金活血化瘀，生黄黄助党参益气，枳壳助瓜篓宽胸，柏子仁、炒枣仁 助生脉饮养心安神，用苦参者，因其有减慢心率的作用，实际是符合中医苦味归心养心的药 性理论，二诊加用草芨以温心阳治疗心动过缓，加生牡蛎以镇心安神，三诊时出现入晚心悸 明显，辨证属阳虚血瘀，故去瓜篓瘫白半夏汤，加温心阳活血之品而取效。检查：舌黯红，苔薄白，脉沉缓。心电图示：窦性心动过缓（50次/分）。中医诊断：心悸，属心肾阳虚，心气不足，心血瘀阻。西医诊断：病态窦房结综合征。治法：益气温阳，活血利水。方药：麻黄附子细辛汤加味。生黄芭20g,太子参15g,制附子6g,炙麻黄9g,细辛6g, 川号10g,丹参10g,郁金10g,炒枣仁10g,夜交藤20g,玉竹15g,云苓15g,泽泻15g, 龙齿20go二诊：上方7剂后，心悸气短有所减轻，但劳累后上述症状复作，大便稍干，舌黯红，苔薄 白，脉沉细缓。心率升为59次/分。药中病机，效不更方，上方加肉灰蓉10g、桂枝6g,继 进7剂。三诊：患者心悸症状大减，心率已增至62次/分，但口干症状明显，舌脉如前，上方去泽泻， 加花粉15g、石斛15g,继服7剂。之后一直以此方增损，直到目前仍间断服用中药汤剂，心率始终保持在6070次/分之间， 避免了安装起搏器之苦。按：本例病态窦房结综合征表现为窦性心动过缓，这种缓慢性心律失常的脉象多为迟、缓、 结、涩，陈师宗诊宗三味：“迟为阳气失职，胸中阳气不能敷布之候”，以及张秉成“若 肾阳气馁，脉皆为迟”之说，认为缓慢性心律失常病位在心，病本于肾，盖因肾阳为诸阳之 本，心脉循行自然也“资始于肾”，肾中真阳不足，则心阳衰微，不能温运血脉而成迟、缓、 结、涩之象，故心肾阳虚是本病共同的病理基础。另外，“气为血之帅”，气虚无力温运血行， 不能鼓动于脉，亦可见迟、缓、结、涩之象。故治疗上当宗内经“虚者补之，寒者温之” 的原则，以益心气、温肾阳、化瘀滞、通血脉、定心志为法，方选麻黄附子细辛汤为主化裁； 二诊增强了温肾通阳之力，且现代药理研究证实麻黄、桂枝均有增快心率作用；三诊出现口 干加重，已有阴伤之虞，故去掉利湿的泽泻，加用花粉、石斛以养阴生津。间断服药年余, 适时维护气、血、阴、阳的平衡，虽服药日久，亦未见不良反应发生。（整理：刘宗莲审阅：陈鼎祺）案三：益气养阴，活血利水治疗心悸合并水肿高血压性心脏病气阴两虚、心血瘀阻之心悸，以益气养阴、活血利水之剂收效。个人信息：邵某，男，44岁。初诊：1998年8月8日。主诉：喘憋气短6年。现病史：患者素有高血压病史10年，血压最高达210/120mmHg,平时常在180/100mmHg 左右，因无明显症状，未予相应治疗。1992年开始出现胸闷、气短，活动后尤甚，1993年 曾在驻地医院住院治疗，诊为高血压性心脏病、心衰，给予常规治疗后好转出院。1997年 后反复出现急性左心衰竭，每因劳累而诱发，曾在几家医院多次住院治疗，症状控制后出院。 现仍有胸闷、心悸、气短，稍动则加重，伴倦怠乏力，纳谷呆滞，夜眠欠安，五心烦热，双 下肢稍肿，大便常干，小便短少。检查：舌质黯、舌尖红、苔白，脉沉偶结。查体：血压165/100mmHg,心界向左下扩大， 心率90次/分，律不齐，偶闻早搏，P2>A2，心尖部可闻及3级收缩期杂音；双肺（.）； 腹软，肝脾未及，双下肢按之稍凹陷。心电图示：窦性心律不齐，左心室肥厚劳损，偶发室 性早搏。中医诊断：心悸，水肿，属气阴两虚，脾虚不运，心血瘀阻，水气内停。西医诊断：高血压性心脏病，心脏扩大，心律失常一一偶发室早，心功能3级。治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉散合天王补心丹加减。生黄黄15g,太子参15g,北沙参15g,天麦冬各10g,五 味子10g,黄精15g,泽泻15g,猪茯苓各15g,车前子20g （包），郁金10g,益母草15g, 丹参15g,柏子仁10g,夜交藤20g,天麻10g,钩藤12g,木香9g。水煎服，共7剂。 二诊：药后胸闷心悸气短明显减轻，尿量增多，五心烦热好转，舌尖红、苔薄白，脉沉。守 法再进，上方加赤芍10g,夏枯草12g,再进7齐IJ。三诊：胸闷、心悸基本未作，偶在劳累后气短，水肿己消，夜眠转安，舌黯红、苔薄白，脉 弦。浮肿既消，故去泽泻、车前子以削减利水之力，加炒白术12g以增强健脾之功。因患者 要离京，故带方回当地继续调治。随访半年，病情稳定，未再出现急性左心衰竭，血压亦控 制在正常范围。按：心力衰竭一般多以益气温阳利水为法，认为脾肾阳虚、水泛凌心为其基本病理，验之临 床多有效验。陈老认为，本病脾肾阳虚固属多见，而气阴两虚亦不乏其人，尤其是本病后期， 水肿明显，中西利尿剂迭进，加之温阳药的应用，使得阴津更伤，因此临证在利水的同时应 注意养阴，常选用生脉散加味治疗。本例患者胸闷、心悸、气短、动则加重、五心烦热显由 气阴两虚所致；纳食呆滞、下肢浮肿、大便常干、小便短少为脾虚不运，水湿内停之象，舌、 脉又现瘀血之征，故而治予益气养阴、健脾化湿、活血利水之法。另外，考虑到本例患者的 原发病为高血压，故又加天麻、钩藤、夏枯草以平肝潜阳，降低血压，使标本兼治，心脾同 调而收功。（整理：刘宗莲审阅：陈鼎祺）案四：益气养阴，利水渗湿治疗心悸合并喘证先天性心脏病气阴两虚、水湿内停之心悸，以益气养阴、利水渗湿之剂收效。个人信息：杜某，女，42岁。初诊：1998年6月22日。主诉：气短乏力2年，加重伴喘憋1周。现病史：患者有先天性心脏病，主动脉缩窄病史，因长期自觉症状不显，未予治疗。近2 年开始出现气短乏力；3周前因过度劳累出现喘憋、气急、心悸，未予重视；近1周喘憋明 显加重，不能平卧，心悸气短，心中烦热，眼睑及腰以下浮肿，按之没指，纳谷不馨，咳嗽 频作，咯吐大量白黏痰，体倦乏力，大便秘结，小便黄少。检查：舌黯红，苔少，脉沉细促。查体：血压：90/60mmHg, 口唇紫绢，颈静脉怒张；心 界向两侧明显扩大，心率124次/分，心律绝对不齐，P 2 >A 2 ,心尖部及胸骨左缘可闻及4 级收缩期杂音；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及中小水泡音；肝大，剑突下7cm,右肋下5cm, 质地较硬，有触痛，肝-颈静脉反流征（ + ）,腰以下可见凹性浮肿。心电图示：快速心房纤 颤，左心室肥厚，肢导低电压，ST-T改变。心脏超声示：全心扩大，主动脉缩窄，左心室肥 厚，室壁运动下降，二尖瓣反流，射血分数（EF） 40%o腹部B超示：肝大，肝瘀血。 中医诊断：喘证，心悸，水肿，属气阴两虚，脾胃虚弱，水湿内停。西医诊断：先天性心脏病，主动脉缩窄，心脏扩大，心律失常快速房颤，心衰III度。 治法：益气养阴，健脾宁心，利水渗湿。方药：生脉散合五苓散化裁。太子参15g,麦冬10g,五味子6g,猪茯苓各15g,车前子20g （包），泽泻15g,蔗葭仁15g,青陈皮各6g,炒枣仁10g,柏子仁12g,夜交藤20g,鸡内 金10g,炒三仙各10g,茵陈15g,败酱草15g。水煎服，7剂。二诊：水肿明显减轻，尿量增多，喘憋、心悸好转，纳谷见增，大便通畅。仍有咳嗽，白黏 痰较多。效不更方，原方加炙枇把叶10g,杏仁10g,继进7齐上三诊：水肿已消，喘憋、心悸明显减轻，己能平卧，纳食尚可，咳嗽、咯痰好转，二便已调。 舌质红，苔少，脉沉细结。上方去泽泻、车前子、惹葭仁，加桑白皮15g继服。以后在此方基础上加减进退共服药35剂，患者心衰得到控制，心率7090次/分，肝脏缩小 至剑突下3cm,右肋下2cm,射血分数（EF）增加至55%。随访1年，患者病情稳定，并能 从事一般家务劳动。按：本例先天性心脏病心衰，因长期失于治疗，加之过度劳累，发病较急，来势凶险，病情 危重。中药予生脉散合五苓散化裁以益气养阴，利尿消肿。利尿药常选用猪苓、茯苓、泽泻、 冬瓜皮、车前子、草茂子等，利尿而不伤阴，且不易造成低钾、缺水等水、电解质紊乱。根 据患者肝大及口唇紫缙的瘀血体征给予茵陈、败酱草以疏利肝胆、祛瘀止痛，防止心源性肝 硬化的发生。（整理：刘宗莲审阅：陈鼎祺）2 .孔令诩医案（1则）案一：清心平肝，和胃化滞治疗心悸心律失常心热肝郁胃滞之心悸，以清心平肝、和胃化滞止悸之剂收效。个人信息：刘某，男，40岁。医案编号：1017Q0051o初诊：2010年5月12日。主诉：心悸，食后显著1个月，查无异常。伴眠差，胃不适。检查：舌红尖赤苔薄黄，脉弦滑而细。中医诊断：心悸，属心热肝郁胃滞。西医诊断：心律失常。治法：清心平肝，和胃化滞，止悸安神。方药：自拟方。珍珠母30g,生龙骨15g （先煎），炒桅子10g,酒黄苓10g,杭芍10g,竹 叶15g,橘络20g,灯心草3g,枳实15g,槟榔10g,合欢皮10g,黄柏5g,炒枣仁15g,丹 参10g,莲子心5g,五味子3g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。按：心悸，食后著，是实证。脉弦滑，弦脉属肝，辨为肝郁胃滞。舌尖赤，有心火，心火扰 神故失眠。灵枢经别“足阳明之正上通于心”，胃病可影响心，出现心悸、失眠等。 大承气汤治阳明腑实之神昏澹语即一例。素问逆调论“胃不和则卧不安”，故失眠，胃 不适并见。本案心、肝、胃并治。虽未复诊，仅示一法，以知孔老师辨证之灵活。（整理：李娟审阅：徐世杰）3 .刘志明医案（1则）案一：滋阴清热、养心安神治疗心悸窦性心动过速心肾不交、阴虚火旺之心悸，以滋阴清热、养心安神收效。个人信息：赵某，女，39岁。病历号：医案编号：1006H0080o初诊：1993年6月10日。主诉：阵发性心慌5年，加重1个月。现病史：患者于5年前因情志不舒出现心慌，经休息及服药后病情好转。后心慌反复发作, 曾多次行心电图检查为窦性心动过速，T3、T4无异常，长期间断服普蔡洛尔，病情无明显 好转，且每逢情绪不愉快时病情加重。近1个月以来，由于工作不顺心，心慌频发，伴有失 眠，头晕，四肢麻木，劳累后加重，起病以来口干，腰酸腿软，食欲不佳，大便干，小便正 常，月经量少，周期正常。刻下症：心慌，失眠，头晕，四肢麻木，劳累后加重，口干，腰 酸腿软，食欲不佳，大便干，小便正常，月经量少。检查：舌质黯红，苔少，脉细弦数。慢性病容，精神欠佳，面色稍黑，体形瘦，稍气急，心 率120次/分，早搏23次/分。中医诊断：心悸，属心肾不交，阴虚火旺。西医诊断：心律失常，窦性心动过速，室性早搏。治法：滋阴清热，养心安神。方药：天王补心丹加减。茯苓9g,生地15g,当归9g,丹参9g,党参9g,酸枣仁9g,柏子 仁9g,远志9g,天冬9g,麦冬9g,玄参9g,五味子6g,桔梗9g,生龙骨12g,生牡蛎12g。7剂，水煎服，二次/日。二诊（1993年6月22日）：患者病情好转。心悸缓解，精神好转。现症：偶有心悸，口干。 舌质红，苔少，脉细数。守方10齐小水煎服，二次/日。药后随诊，患者一直病情稳定心悸 缓解，心率自测在8090次/分。按：景岳全书曰：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未 有不因乎精。”本病属肾阴不足，水不济火，不能上济于心，以致心火内动，心火不降，独 亢于上，则头晕、口干、便干；舌质红，脉细弦数，均为心肾不交，阴虚火旺之象。治疗宜 以滋阴清火，养心安神为法。予天王补心丹加减，用天冬、麦冬、生地、玄参滋养心阴，兼 补肾阴；当归、丹参补血养心；党参、茯苓、五味子补益心气；远志、枣仁、柏子仁、生龙 骨、生牡蛎宁心安神；桔梗一味，乃舟楫之药，载药入胸，正如明代医家李中梓在摄生秘 剖中言：“以桔梗为使者，欲载诸药入心，不使之速下也”。治疗10余剂后心悸明显缓解。（整理：刘如秀审阅：刘志明）4 .翁维良医案（5则）案一：活血祛痰治疗心悸扩张型心肌病痰瘀痹阻心脉之心悸，以活血祛痰之剂收效。个人信息：张某，男，57岁。医案编号：1022H0001o初诊：2008年9月4日。主诉：心悸胸闷3年，加重1年。现病史：患者于2005年9月出现心悸、胸闷、气短、双下肢水肿等症，在阜外医院确诊为 “扩张型心肌病”，予西药对症治疗。2007年以来病情加重，检查发现“肺淤血、全心增大、 心功能减低”等，西药疗效欠佳。心悸时发，活动后气短、胸闷，咳嗽，痰量一般，夜间能 平卧，心烦，出汗多。体型肥胖，双下肢微肿，口唇紫组。检查：舌体胖大，舌质紫黯，舌底脉络纤曲，舌苔黄腻，脉沉细。中医诊断：心悸，属痰瘀痹阻心脉。西医诊断：扩张型心肌病。治法：活血祛痰。方药：自拟方。生黄黄15g, 土茯苓15g,全瓜篓15g,蔑白12g,陈皮10g,法半夏10g, 丹参15g,川芭12g,红花12g,炒白术12g,太子参15g,苦杏仁10g,猪苓12g。水煎服， 日1剂,连服14天。二诊（2008年9月18日）：患者精神略有改善，活动量较前增加，水肿消失，咳嗽明显减 轻，痰易咳出，时有心悸、胸闷、乏力、汗多。患者病情略有缓解，治法以补气活血为主。 生黄黄20g,丹参15g,川号12g,红花12g,赤芍12g,白术12g,太子参15g,苦杏仁10g, 茯苓15g,郁金12g,桔梗15g,防风10go水煎服，日1剂，连服14天。按：肥人多痰湿，乃血瘀、气虚、痰湿，治疗多益气活血、健脾祛痰。患者体型肥胖，平素 嗜食肥甘厚味，易生痰湿，痰浊闭阻脉络，致血脉不通而瘀血内生；痰湿困脾则损伤脾胃， 脾气不足推动无力，亦可导致痰浊瘀血阻滞。痰瘀痹阻心脉，损伤心气心阴，从而产生各种 并发症。通过化痰逐瘀补气治疗' 达到祛邪扶正，疏通经络的作用。（整理：李秋艳审阅：翁维良）案二：益气养阴治疗心悸扩张型心肌病气阴两虚、痰瘀互阻之心悸，以益气养阴、活血化瘀收效。个人信息：魏某，男，55岁。医案编号：1022H0002o初诊：2008年9月4日。主诉：心悸胸闷20年，加重4年。现病史：患者于1990年开始反复出现心悸、气急、胸闷、双下肢水肿、纳差、乏力等，2004 年症状最重。先后在唐山各大小医院诊治，检查发现心律失常，包括室性心动过速、室性传 导阻滞等，疗效欠佳。今年在阜外医院诊断为扩张性心肌病，给予强心、利尿、扩管等治疗， 并建议做心脏移植手术，病情略好转，但劳累或感冒后上述症状发作。来诊时症见心悸、气 急、胸闷，动则气喘，下肢水肿、胃胀、纳差、乏力、口干、咳嗽痰多，色白质黏，口唇指 甲紫弟。检查：舌质紫黯少津，舌苔微黄腻，脉细涩。中医诊断：心悸；水肿，属气阴两虚，痰瘀互阻。西医诊断：扩张型心肌病。治法：益气养阴，活血化瘀。方药：处方一：自拟方。黄连40g,元胡80g,郁金80g,三七20g,枣仁30g。处方二：生 脉散合冠心2号加减。麦冬10g,五味子10g,川笃15g,丹参15g,地龙12g,红花12g, 珍珠母20g,陈皮12g,法半夏10g,胆南星10g,苦参12g,莲子心12g,太子参12go水 煎服，日1剂,连服14天。二诊（2008年9月18日）：患者病情明显好转。水肿、腹胀明显减轻，心悸次数减少，无 气急，夜间咳嗽，痰量减少，仍感疲乏明显，不能活动，动则气喘，睡眠差，食纳少，口渴 明显，舌质紫黯少津，舌苔少，脉细涩。处方一：自拟方。西洋参30g,赤芍80g,元胡100g, 郁金100g,三七30g,枣仁100go处方二：生脉散合冠心2号加减。麦冬10g,五味子10g, 玉竹15g,丹参15g,当归12g,红花12g,珍珠母20g,车前草15g,柏子仁15g,北沙参 12g,姜黄12g,白术12g,太子参15g。按：扩张型心肌病伴有频发室性心动过速，乃气虚血瘀，治宜益气活血，用生脉散合冠心2 号加减，加用养心安神的宁心散。本患者患病10余年，久病伤及气阴，病情迁延，致气阴 两虚。心气不足，不能主令血脉则血脉受阻，脾气亏虚，运化失司，气血生化不足，气虚则 不能行血，加重血脉受阻；阴虚则出现津液不能上承等。故症见心悸、气急、纳差、口渴、 失眠、乏力、下肢水肿，舌质紫黯少津，脉细涩等。病机关键在气阴不足，瘀血阻滞，故治 疗始终以益气养阴，活血化瘀为法。（整理：李秋艳审阅：翁维良）案三：益气活血治疗心悸窦性心动过缓气虚血瘀之心悸，以益气活血之剂收效。个人信息：李某，女，67岁。医案编号：1022Q0163o初诊：2013年9月26日。主诉：间断性心悸不适十余年。现病史：患者于2012年8月因无明显诱因出现心悸，胸闷，左肩背部疼痛，头晕。自年轻 时自测心率小于50次/分。2012年8月：心悸就诊于阜外医院急诊，怀疑房颤，但因心率 过缓未予药物治疗。2012年11月：心悸于466医院就诊，ECG：阵发性房颤，输液治疗后 症状好转（药物具体不详）。2012年12月：心悸不适再次发作，予稳心颗粒两袋，半小时 后症状好转。后口服中成药及中药治疗，心律失常症状改善不明显，心悸胸闷，左肩背部疼 痛，头晕，纳可，眠差，入睡困难，二便调。检查：舌质黯红，边有齿痕，舌苔黄腻，脉沉细缓。中医诊断：心悸，属气虚血瘀证。西医诊断：窦性心动过缓。治法：益气活血。方药：自拟方。蜜麻黄3g,黑附片10g （先煎），细辛3g,高良姜6g,郁金12g,黄连10g, 苦参10g，陈皮10g，远志10g,赤芍12g,五味子10g,珍珠母20g （先煎），丹参15g,红 花12g,酸枣仁15g,续断12g,茯苓15g。30剂，水煎服，日工齐I，分早晚2次温服。二诊（2013年11月29日）：患者，药后症减，平均心率：51次/分，最低心率38次/分。 舌质黯红，边有齿痕，苔白腻，脉细缓。治疗继以益气活血为法，处方：党参12g,麦冬10g, 五味子10g,远志10g,茯苓15g,郁金12g,黄连10g,莲子心5g,桂枝12g,高良姜6g, 细辛3g,丹参15g,菟丝子12g,狗脊15g,续断12g,枸杞子12g,合欢皮15g。30剂，水 煎服，日1齐！J,分早晚2次温服。按：窦性心动过缓，心肾阳虚，气虚血瘀证，治宜温通心肾，益气活血。患者素体心肾阳虚， 心气鼓动无力，表现心悸胸闷；气虚血液运行无力，瘀阻心脉，不通则痛，表现左肩部疼痛； 心气不足，心神失养，表现头晕、眠差。脉沉，病在少阴，舌黯红边有齿痕，为气虚血瘀。 窦性心动过缓，证属心肾阳虚，气虚血瘀，方以麻黄附子细辛汤加减，温通心肾，益气活血。 麻黄附子细辛汤始于仲景的伤寒论，为治疗“少阴病，始得之，反发热脉沉者”之阳虚 外感的主方。麻黄辛温性清扬，不但可以解在表之寒邪，还可以温通心脉，选用蜜麻黄，缓 其清扬之性；细辛为少阴经引经药，温通心肾，通达内外。附子为大辛、大热之品，走十二 经，不但可以温补心肾之阳，还可以助麻黄、细辛温通心脉。良姜、桂枝、肉桂辅助温阳， 郁金、黄连、苦参、莲子心清心，反佐制过于温燥，党参、生黄黄、茯苓益气，赤芍、红花、 丹参活血通脉，麦冬、五味子、玉竹、远志、珍珠母、酸枣仁、合欢皮养心镇静安神，菟丝 子、狗脊、枸杞子、续断补益肝肾。（整理：李秋艳审阅：翁维良）案四：益气养阴活血治疗心悸房室传导阻滞阴阳两虚、瘀血痰浊阻滞之心悸，以温阳活血、养阴化痰收效。个人信息：杨某，男，19岁。医案编号：1022Q0170o初诊：2008年12月11日。主诉：胸闷心悸2月余。现病史：患者于2个月前无明显诱因出现心悸不适。患者8岁（1997年）时，因感冒、发 烧就诊，发现心电图、心肌酶异常，诊断“病毒性心肌炎”，于当地医院住院治疗，1个月 后出院，无不适症状。2005年10月，正读高二，无明显诱因出现心慌、胸闷，伴体位变动 后有眩晕，就诊时诊断为“二度I型房室传导阻滞”，住院治疗一月余，西医专家建议安装 心脏起搏器。考虑患者年龄较小，专家建议中医治疗。检查：舌淡,苔白腻，脉沉缓。Holter： 24小时心率99813次，平均心率69.8次/分（44126 次），最大R-R间期2.0秒，室性期前收缩83次，二度I型房室传导阻滞。中医诊断：心悸，属阴阳两虚、瘀血痰浊阻滞。西医诊断：二度I型房室传导阻滞。治法：温阳活血、养阴化痰。方药：自拟方。处方一：太子参12g,麦冬12g,百合15g,莲子心10g,苦参10g,陈皮10g, 法半夏10g,白术12g,茯苓15g,红花12g,姜黄10g,生黄黄12g,桂枝12g,炮附子10g （先煎），桔梗12g。14齐山水煎服，日1齐IJ,分早晚2次温服。处方二：红参30g,五味 子40g,玉竹50g,良姜30g,延胡索100g,赤芍80g,三七粉30g,郁金100g,黄连80go 1齐I，研为细粉，每次3g,每日3次。二诊（2009年2月19日）：患者病情好转，胸闷、气短好转，舌尖红，苔薄白，脉沉缓。 处方一：太子参12g,麦冬12g,百合15g,莲子心10g,苦参10g,红花12g,姜黄10g, 生黄黄12g,桂枝12g,炮附子10g （先煎），桔梗12g,黄精15g。14剂，水煎服，日1剂， 分早晚2次温服。处方二：人参50g,郁金100g,延胡索100g,五味子30g,三七30g,良 姜30g,草芨25g。1齐I，研为细粉，每次3g,每日3次。按：二度I型房室传导阻滞，证属阴阳两虚、瘀血痰浊阻滞；治宜温阳活血，养阴化痰。心 阴阳气血不足、心脉失养，有形实邪阻滞从而出现心悸等症状。治疗当正邪兼顾。本例即以 生脉、百合滋心阴；桂枝、附子温阳；姜黄、红花活血；陈皮、法半夏、白术、茯苓健脾豁 痰。散剂入药，服法简便，节省药材，患者依从性好，是翁老喜用的有效治疗手段之一。本 例患者所服散剂益气温阳活血，补汤剂之不足，从而取得了较好效果。（整理：李秋艳审阅：翁维良）案五：益气活血温阳治疗心悸冠心病气虚血瘀之心悸，以益气活血温阳之剂收效。个人信息：郭某，男，80岁。初诊：2013年1月24日。主诉：心慌胸闷反复发作15年，加重3个月。现病史：于1998年出现持续房颤，口服乙吗睡嗪100mg,每日3次，后房颤缓解转为窦律， 一直口服乙吗睡嗪抗心律失常治疗。2012年出现阵发房颤，加大乙吗嘎嗪用量，心律控制 尚可，在2012年10月底发现心率过慢（50次/分），停用乙吗曝嗪，停药后房颤恢复，平 素一直口服他汀类降脂药、降压药及参松养心胶囊治疗，病情持续无好转，故来我院门诊求 治。刻下症感乏力明显，活动后心慌胸闷憋气，气短，无胸痛，纳食可，眠可，二便可。 检查：舌黯红，苔中间黄，脉结代缓。辅助检查：2012年11月22日动态心电图：最慢心 率34次/分，最快心率100次/分。2013年1月15日心电图：房颤，T波改变，心率：53 次/分。中医诊断：心悸，属气虚血瘀。西医诊断：心房纤颤，冠心病，高血压，高脂血症。治法：益气温阳，活血化瘀。方药：北沙参12g,丹参15g,赤芍12g,郁金12g,陈皮10g,法半夏10g,桂枝12g,细 辛3g,炒白术12g,高良姜10g,玉竹12g,红花12g,党参12g,麦冬10g,茯苓15g,酸 枣仁15go二诊（2013年2月21）：服上方后心慌乏力减轻，上楼后气短症状减轻，小便可，大便有便 不尽感，纳可，眠可。舌黯红，苔黄腻，脉结代。心电图：房颤，ST-T改变。处方：生黄黄12g,党参12g,北沙参12g,玉竹12g,五味子10g,元胡粉5g冲服，莲子 心5g,茯苓15g,陈皮10g,法半夏10g,郁金12g,黄连10g,酸枣仁15g,丹参15g,百 合15g,珍珠母20g,元参12g,炒白术12g。（加五味子，元胡，莲子心，百合，珍珠母， 元参，去赤芍12g,桂枝12g,细辛3g,高良姜10g,红花12g,麦冬10g）三诊（2013年3月21日）：现患者诸症平稳，脉搏可增至60次/分，自觉症状改善，现活 动有增，走路较前快，纳可，眠安，大便日3次，成形，小便调，舌黯红，苔薄黄，脉结代。 2013年3月19日心电图：房颤，心率60次/分，ST-T改变。处方：生黄芭12g,党参15g, 北沙参12g,麦冬10g,五味子10g,玉竹12g,桂枝12g,郁金12g,细辛3g,高良姜6g, 陈皮10g,法半夏10g,元胡粉5g冲服,珍珠母20g先煎。四诊（2013年4月10日）：病情稳定，仍活动后不适，大便次数频，舌黯红，苔薄白，脉 结代。处方：生黄黄12g,党参15g,北沙参12g,麦冬10g,五味子10g,玉竹12g,桂枝 12g,郁金12g,细辛3g,高良姜6g,陈皮10g,元胡粉5g冲服,珍珠母20g先煎，炒 白术15g,黄连6g。从2013年5月8日至2015年4月26日患者病情稳定，定期复诊，共复诊34次,继续以 益气温阳，活血化瘀为法治疗，在上方基础上根据患者病情的微小变化进行加减变化治疗。 三十九诊（2015年4月26日）：患者急走时有气短症状，夜间23点自觉胸闷，含服速效 救心丸能改善，纳眠可，夜尿2次，大便干，舌淡红，苔白，脉弦滑。心电图：房颤，ST-T 改变。2015年4月17日阜外医院动态心电图：房颤，平均心率46,最慢心率30,最快心 率100,偶发室早，部分ST-T改变，大于2秒停搏221次，最长RR间期2.3秒。处方：三 七粉3g,生黄黄15g,黄精12g,北沙参12g,玄参10g,麦冬10g,五味子10g,玉竹15g, 丹参15g,川葛12g,红花12,赤芍12g,郁金12g,元胡15g,茯苓15g,黄连10g,细辛 3g,苦参10g,高良姜6g,草芨6g,生慧米15g,生地20g,火麻仁15g。宽胸丸：每次1丸，2次/日（8am4pm） 口服。四十诊（2015年7月17日）：患者心脏症状稳定，近一月汗出较多，舌红，苔黄腻，脉结 代缓。上方加蕾、佩各10g,浮小麦30g,麻黄根10g。四十一诊（2015年8月27日）：目前服药后胸闷明显减轻，不需要服用速效救心丸，中等 速度行走可，咳嗽有痰，难咯出，睡眠可，大便23次/日，成形，汗出多，颈部、腋下、 大腿根汗出尤多，舌黯红，苔白腻，脉结代。2015年8月19日我院动态心电图：房颤，平 均心率46次/分，最小心率30次/分，最大心率83次/分，大于2秒停搏1次，最大RR间 期2038毫秒。超声心动图：二三尖瓣反流（少量），左心及右房扩大，肺动脉高压（轻度）， EF： 60%o方药：三七粉3g冲服,生黄黄15g,麦冬10g,五味子10g,北沙参12g,刺五 加10g,丹参15g,川茸12g,红花12g,赤芍12g,郁金12g,元胡15g,黄连10g,细辛 3g,高良姜12g,草芨10g,蜜麻黄6g,炒白术10g,炒神曲15g,地龙12g,陈皮10g。宽 胸丸：每次1丸,2次/日（8am4Pm） 口服。按：翁老师认为冠心病的病理基础是血瘀，可因气虚、阴虚、阳虚、血虚由虚至瘀；也可因 气滞、寒凝、痰湿等由实至瘀。因此活血化瘀是贯穿冠心病治疗的主线。人体阴阳平和，阴 平阳秘，则健康无疾。阴阳失调，则疾病丛生，阴虚则阳亢，阳虚则阴盛。中医认为色泽鲜 明者属阳，晦黯者属阴；语声高亢洪亮者属阳，低微无力者属阴；呼吸有力、声高气粗者属 阳，呼吸微弱、声低气怯者属阴；口渴喜冷者属阳，口渴喜热者属阴；脉之浮、数、洪、滑 等属阳，沉、迟、细、缓等属阴。患者气短乏力明显，活动后发作心慌胸闷憋气，脉结代缓， 均为阳气不足之象，故翁老师益气温阳，活血化瘀为法治疗：党参、玉竹、北沙参、麦冬益 气养阴，桂枝、细辛、高良姜温阳，丹参、赤芍、郁金、红花活血化瘀，陈皮、法半夏、茯 苓、炒白术健脾化湿，顾护脾胃，酸枣仁养心安神。此后一直在此方基础上根据病情变化进 行加减治疗，服药1年余。患者病情一直稳定。今年4月患者病情略有反复，胸闷略有加重， 急走时有气短症状，并且复查动态心电图：最小心率30次/分，最快心率100次/分，偶发 室早，部分ST-T改变，大于2秒停搏221次，最长RR间期2.3秒。心率过慢及停搏次数过 多，患者发生意外的风险较大，但患者不愿安装起搏器，考虑其无眩晕或晕厥发生，故继续 中药治疗。细辛、高良姜、草芨温阳散寒；生黄黄、黄精、北沙参、玉竹、玄参、麦冬、五 味子益气养阴，黄连清热燥湿，寒热并用，使温阳而不化热伤阴，平衡阴阳；三七粉、丹参、 川苜、红花、赤芍、郁金活血化瘀；元胡行气止痛；茯苓、生慧米健脾化浊；其大便干，加 生地、火麻仁润肠通便。（整理：李岩审阅：翁维良）5 .张贻芳医案（1则）案一：益气养心、活血宽胸治疗心悸心律失常气虚血瘀之心悸，以益气养心、活血宽胸收效。个人信息：孟某，女，62岁。初诊：2013年11月4日。主诉：心悸胸闷10天。现病史：患者于10天前因劳累出现心悸，胸闷，憋气，神疲乏力，在外院做24小时动态心 电图示窦性心律不齐，最慢49次/分，最快122次/分，室早306次/24小时，室上性11次 /24小时。未予西药治疗。检查：一般情况可，口唇紫黯，双肺（），心律不齐，58次/分，偶闻早搏，舌淡黯，苔薄 白，脉细滑结。