外科培训资料外科感染.docx
外科培训资料外科感染概论外科感染普通是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或者手术后的感染。 外科感染包括：普通感染，如拜、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊 丝、急性骨髓炎等。特异性感染，如结核病、破伤风、气性坏疽等。发生在手 术伤口、创伤或者其邻近的感染，如伤口化脓、伤口蜂窝织炎等。手术后在远离 伤口部位发生的感染，如膈下脓肿、盆腔脓肿等。在器械检查或者插管后发生的 感染。外科感染普通具有以下特点：大部份由几种细菌引起，一部份即使开始时是 单种细菌引起，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染。多数有明显突出的 局部症状。病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭 到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。分类外科感染通常分为非特特异性和特异性感染两大类：.非特异性感染又称化脓性感染或者普通感染，如何、痈、丹毒、急性乳腺炎、 急性阑尾炎等。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。其特点是：同一种 致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，如金黄色葡萄球菌能引起疳、痈、脓肿、 伤口感染等；而不同的致病菌又可引起同一种疾病，如金黄色葡萄球菌、链球菌和 大肠杆菌都能引起急性蜂窝织炎、软组织脓肿、伤口感染等。有化脓性炎症的共同 牲特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。防治上也有共同性。双柏散等用醋调外敷，合用于浅部或者稍深的感染初期或者中期。鲫鱼膏、千捶膏 等，或者鱼有脂软膏，合用于用等较小的感染中期。已破溃后，可用八二丹、 生肌玉红 膏、红油膏等。.物理疗法有改善局部血液循环，增加局部反抗力，促进吸收或者局限化的作用, 较深的感染，可用热敷或者湿热敷。耳拜、鼻癌等可用超短波或者红外线。.手术治疗包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。脓肿虽穿破但引流不畅者， 可行扩大引流术。局部炎症剧烈，迅速扩展，或者全身中毒症状明显者，亦可切开 减 压，引流渗出物，以减轻局部和全身症状，阻挠感染继续扩展。(二)全身疗法主要用于感染较重，特殊是全身性感染的病人，包括支持疗 法和抗菌药物等。.支持疗法目的是改善病人全身情况和增加反抗力，使各种疗法可以通过人体 谨防功能而发挥作用。()保证病人有充分的歇息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。()高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，特别是维生素、。()高热病人，宜用物理降温法(冷敷、冰袋、酒精擦浴)或者针刺曲池穴降温, 以减少身体的深消耗。()高热和不能进食的病人，应经静脉输液，补充所需的液化格热量，并纠正水、 电解质代谢和酸磴平衡失调。有贫血、低蛋白血症或者全身性消耗者，应予输血。特殊是败血症时，多次 适量的输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强反抗力、恢复体质有很 大帮助。()有条件时，严重感染的病人可赋予胎盘球蛋白、丙种球蛋白或者康复期血清 肌肉注射，以增加免疫能力。()对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善病人的普通情况，减轻中 毒症状。但肾上腺皮质激素有使感染扩散的危(wei)险，并能掩盖临床症状，使 用时必须同时赋予足量有效的抗生素并进行严密观察。.抗菌药物应用这种抗菌药物必须有一定的适应证。对较轻或者较局限的感染， 一般可不用抗菌药物。对较重、范围产大或者有扩展真挚的感染，才需全身用药。 通常可根据各种致病菌引起感激的普通规律(如痈主要由金黄色葡萄球菌引起， 丹毒由链球菌引起)、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌种类作出初 步判断，选择药物。.中药普通可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂， 或者用银黄片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辩证论治。.特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都及非特异性感染不同。但是，外科感染还有其他分类，例如按病程来分，可分为急性、亚急性和慢性 三种。病程在周以内者称为急性感染，超过个月者为慢性感染，介于两者之间者称 为亚急性感染。又如按感染的发生情况来分，可分为原发感染、继发感染、混合感 染、二重感染、条件性感染和医院内感染等。条件性感染又称机会感染，指寻常为 非致病或者致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大，或者人体反抗力下降，乘 机侵 入而引起的感染。医院内感染普通系指在医院内因致病微生物侵入人体所引 起的感染，通常是指在医院内发生的创伤和烧伤感染，以及呼吸系统和泌尿系统 的感染。医院内感染的主要病菌是条件性病原菌。病因外科感染是由致病微生物侵入体所引起，但人体的反抗力及感染的发生 有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠 杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，普通的化脓性致病菌在外科 感染中所占的比例和重要性有了改变。耐药性金黄色葡萄感染虽然仍属严重问题， 但由革兰氏染色阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。例如，原来的非致病 或者致病力低的某些革兰氏染色阴性杆菌，如克雷伯菌、肠杆菌和少雷菌等因对普 通 的抗生素具有耐药性，而逐渐变为重要的致病菌。还发现了厌氧菌如拟杆菌和 梭形 杆菌等及外科感染的关系。真菌感染已成为一种重要的、继发于大量抗生素 治疗后 的严重感染。接受复杂的大手术、器械检查和插管、抗癌疗法、放射疗法、 免疫抑制剂等的病人，由于接触细菌的机会增多或者反抗力的削弱，也往往容易 发生感染。也有一些医务人员过分依赖抗菌药物，忽视无菌操作或者违反外科原 则，也可引起一些本可避免的外科感染。及外科感染有重要关系的化脓性致病菌：.葡萄球菌革兰氏染色阳性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮肤及其附属的腺 体。金黄色葡萄球菌的致病力甚强，主要产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶等， 造成许多种感染、如疳、痈、脓肿、急性骨髓炎、伤口感染等。表皮葡萄球菌也能 引起化脓性感染，特殊是人造瓣膜、人造血管等换置术后，但致病力较弱。金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭。也能 引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有转移性脓肿。.链球菌革兰氏染色阳性。存在于口、鼻、咽和肠腔内。链球菌的种类不少， 溶血性链球菌、绿色链球菌和粪链球菌（肠球菌）是三种常见的致病菌。一些厌氧 链球菌和微量嗜氧链球菌也能致病。溶血性链球菌能产生溶血素和多种酶，如透明 质酸酶、链激酶等，能溶解细胞间质的透明质酸、纤维蛋白和其他蛋白质，破坏纤 维所形成的脓肿壁，使感染容易扩散而缺乏局限化的倾向。脓液的特点是比较稀薄， 淡红色，量较多。典型的感染是急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起败血 症，但普通不并发转移性脓肿。绿色链球菌是一些胆道感染和亚急性心内膜炎的致病菌。粪链球菌则是肠道和 阑尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。.大肠杆薨革兰氏染色阴性。大量存在于肠道内，每克粪内约有个大肠杆菌。对维生素的合成有重要作用。它的单独致病力并不大。纯大肠杆菌感染产生的脓液 并无臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如阑尾炎脓肿、急性胆囊炎等， 产生的脓液稠厚，有恶臭或者粪臭。.绿脓杆菌革兰氏染色阴性。常存在于肠道内和皮肤上。它对大多数抗菌药物 不敏感，故成为继发感染的重要致病菌，特殊是大面积烧伤的创面感染。有时能引 起严重的败血症。脓液的特点是淡绿色，有特殊的甜腥臭。.变型杆菌革兰氏染色阴性。存在于肠道和前尿道，为尿路感染、急性腹膜炎 和大机种烧伤感染的致病菌之一。变型杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌 药物治疗后，原来的混合感染可以变为单纯的变型杆菌感染，脓液具有特殊的亚臭。克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌革兰氏染色阴性。存在于肠道内，常为医院内感 染的致病菌。往往和葡萄球菌、大肠杆菌或者绿脓杆菌等一起造成混合感染，甚 至形成败血症。.拟杆菌革兰氏染色阴性的专性厌氧菌。存在于口腔、胃肠道和外繁殖道，而 以结肠内的数量最多，每克粪中约有个。它阑尾穿也所至的腹膜炎和胃肠道手术后 感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。它还可引起江表感 染、深部脓肿、化脓性血栓性静脉炎和败血症等。脓液的特点是有恶臭，涂片可见 到革兰氏染色阴性的杆菌，但普通培养无细菌生长。病理生理 微生物普遍地上辈子在于自然界，人体皮肤、粘膜表面和消化道内， 但普通并不致病。这是因为人体具有局部和全身谨防功能有损坏或者不足，或者致 病菌数量、毒力过大时，才会发生感染。所以，人体组织接触致病菌，仅属污染， 并不都发生感染。实验资料指出，每组织内的致病菌数普通需超过个才引起感染。 但局部有坏死组织、血肿或者异物等时，抗感染的能力即大为削弱，每组织内有 个致病菌即能发生感染。感染的发生经过：局部组织的伤害如各种创伤，甚至肉眼不能察觉到的弱小伤 口，构成致病菌入侵的门户。随着致病菌的侵入，人体即产生谨防反应，在局部出 现充血、水肿、坏死等炎症病理变化，全身则浮现体温升高、白细胞计数增加等反 应。在致病菌进入人体组织处发生炎症反应，将致病菌限制于局部。细菌的毒素、 细胞和血浆蛋白释放出来的组织胺、激肽和血管活性物质等的作用，使毛细血管和 微静脉内血流缓慢、压力增加，并发生扩张，血管通透性和血浆蛋白渗出增加；白 细胞粘附在受损的血管内皮细胞上，并从内皮细胞连接处游出至血管外组织。在渗 出的血浆蛋白中有抗体、补体等。抗体和细菌表面的抗原相结合，形成抗原抗体复 合物，使补体激活，引起一系列的酶反应，释放趋化因子，改变细菌的表面性质， 使它们容易被中性白细胞和大单核细胞所吞噬。在感染的早期，渗出的白细胞以中 性白细胞为主，以后大单核细胞逐渐增多。吞噬作用是人体最重要的谨防功能。主 要通过血液中的中性白细胞、大单核细胞和分布于肝、脾、肺和淋巴结等器官内的 网状内皮系统来完成。如果吞噬作用能很快将入侵的细菌泯灭，则炎症住手发展， 组织逐渐修复，可无明显的临床感染浮现。如果入侵的细菌量大，毒性强，则炎症 反应剧烈，浮现红、肿、热、痛等临床感染的表现。在感染灶处，吞噬细胞和调理素的集中，均有赖于血管系统的参及。如果组织 灌流减少或者炎性反应的发生受到阻挠，则吞噬细胞和调理素的释放均会不足，使 人体容易遭受感染。病程演变外科感染发生以年青男子的演变，可以受到下列因素的影响：致 病菌的毒力：因致病菌的种类、菌株、数量、繁殖速度和毒素的性质而定。在混合 感染中，细菌之间可以浮现协同作用，例如需氧菌的存在用去了伤口的氧，可有助 于破伤风杆菌的繁殖。局部反抗力：及局部组织结构、血液循环和局部受伤情况 有关。头颈部血液循环丰富，感染易控制，而臀部、腿部大块肌群损伤，则容易发 生气性坏疽。普通说来，伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等, 都及局部反抗力有密切关系。全身反抗力：及年龄、营养、普通情况有关。患有 慢性消耗性疾病、弛、血浆蛋白减少、维生素严重缺乏等，都能消弱全身反抗力。 及时和正确的治疗对控制感染的发展，也起重要的作用。感染可以有三种结局：.局限化、吸收或者形成脓肿当人体反抗力占优势，感染便局限化，有的自行 吸收，有的形成脓肿。而小的脓肿也可自行吸收；较大脓肿在破溃或者经手术切 开排脓 后，转为修复过程，病变区逐渐长出肉芽组织，形成瘢痕而愈。.转为慢性感染人体反抗力及致病菌毒力处于相持状态。感染病灶被局限，形 成溃疡、屡窦或者硬结，由瘢痕纤维组织包围，不易愈合。病灶内仍有致病菌。在 人体反抗力降低时，感染可以重新急性发作。.感染扩散在致病菌的毒力走过人体反抗力的情况下，感染不能局限，可迅速 赂四周扩散或者进入淋巴系统、血液循环，引起严重的全身性感染。临床表现.局部症状红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些 症状不一定全部浮现，而随病程迟早，病变范围和位置深浅而异。病变范围小或 者位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基 本变化。.全身症状轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、 全身不适、乏力、食欲减退等，普通均有白细胞计数增加和核左移。病程较长时， 因代谢的紊乱，包括水和电解质代谢失调，血浆蛋白减少和肝糖的大量消耗，可出 现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的病人可以发生感染性休克。论断 外科感染普通可以根据临床表现作出正确诊断。波动感是诊断脓肿的主 要依据。在浅部脓肿，用示指轻按脓肿一侧，同时在水平线的对侧，用另一示指稍 用压力或者轻轻叩击，则原来一示指就感到有液体的波动感。在垂直方向再做一 次。两个方向均有波动感者为阳性。学问脓肿，特别是位于筋膜以下的，波动感不 明显，但脓肿表面组织常有水肿现象，局部有压痛，全身症状明显，可用穿刺匡 助诊断。必要时，还可进行一些辅助检查，如化验、超声波、线检查和核素检查等。对 疑有全身性感染者应抽血液作细胞培养检查，但一次阴性结果并不表示不存在全身 性感染，应多作几次细菌培养检查，以明确诊断。预防总的原则是增强人体的的全身和局部反抗力，减少致病菌进入人体的机 会。.开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化 脓性感染的发生。.做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处理，包括做好清创术。.糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可消弱人体护御 感染的能力。要加强对这些病人的医疗和护理，以防严重感染的发生。.注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。.换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管，以及烧伤病人的护理，均应遵 守无菌操作规则，以预防或者减少感染的发生。.应用免疫疗法，如破伤风类毒素或者抗毒素预防破伤风。.合理使用预防性抗菌药物。治疗治疗外科感染的原则，是消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等）， 增强人体的抗感染和修复能力。较轻或者范围较少小的浅部感染可用外用药、热敷 和 手术等治疗；感染较重或者范围较大者，同时内服或者注射各种药物。深部感 染普通根据疾病种类作治疗。全身性感染更需积极进行全身疗法，必要时应作手 术。治疗外科感染的方法：（一）局部疗法.患部制支、歇息可减轻疼痛，而且有利于得炎症局限化和消 肿。感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用夹板或者石膏夹板固定。外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿、加速感染局限化，以及促使肉芽生长 等作用，大多合用于浅部感染，但有时也用于深部感染。方法：新鲜蒲公英、紫花地丁、马齿宽、败酱草等捣烂外敷，在浅部感染初 期有效。硫酸镁溶液湿敷，可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等。金黄散、玉露散、 8/ 10
